清創(chuàng)縫合術本科講座

1、清創(chuàng)縫合術,心胸外科李才,清創(chuàng)術的定義：,對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復。,清創(chuàng)時間,嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時按污染傷口行清創(chuàng)術 。,[適應證,各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，

2、具備以下條件者：　　1.傷后6～8h以內者?！　?.傷口污染較輕，不超過傷后12h者?！　?.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以內，爭取清創(chuàng)后一期縫合。,禁忌證,污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。,術前準備,1.清創(chuàng)前須對傷員進行全面進行，如有休克，應先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折

3、，攝X線片協助診斷。3.應用止痛和術前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，如手術時間＞4h術中追加，術畢分別用一定量的抗生素。,,5.注射破傷風抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意

4、書。7.器械準備無菌手術包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清創(chuàng)可用臂叢神經或腕部神經阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。,手術步驟] 1.,清潔傷口周圍皮膚先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應距離傷口邊緣5cm以上。,[手術步驟] 2,手術者洗手、穿手術衣后戴無菌手套，用無菌紗布

5、覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內。,[手術步驟] 3,清洗、檢查傷口：術者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內有無血凝塊及異物，并檢查傷口

6、深度，有無合并神經、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。,[手術步驟] 4.,洗手后不戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌巾。必要時傷口周圍局部麻醉。,污染傷口：由外向內,清潔傷口：由內向外,[手術步驟] 5.,清理傷口：術者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮

7、膚應予以去除。若切口過小，應擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長（有時須據功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應當做相應的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結扎，盡量取凈傷口內的異物，剪除傷口內失去活力的組織，由淺人深仔細清除，但不應將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關節(jié)附近的傷口更應特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應盡量予以切除。,[手術步驟] 6.,去除壞死

8、和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)及功能，關節(jié)囊內的小游離骨片必須徹底清除，并將關節(jié)囊縫合。,[手術步驟] 7.,血管破裂的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻

9、斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復血運。,[手術步驟] 8.,縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術臺面無菌巾已浸透，則應加蓋無菌

10、巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。,[手術步驟] 9.,傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應放置引流物。,圖1 傷口,圖2 刷

11、洗皮膚,圖3生理鹽水沖洗傷口,圖4切除傷口皮緣,圖5切除失去活力的筋膜,圖6縫合、引流,術中注意事項,1.傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,術后處理,1.根據全身情況輸液或輸血。重癥者需入I

12、CU監(jiān)護。2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.抬高傷肢，促使血液回流。4.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴防骨筋膜室綜合癥。5.傷口引流條，一般應根據引流物情況，在術后24～48小時內拔除。6.傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。,縫合步驟,以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：1 .進針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對準進針點借助術者自身腕部和前臂

13、的外旋力量于原位旋轉持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經組織的深面達對側相應點穿出縫針的頭端部分。,縫合步驟,2．夾針 可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后1／3弧處）。 3．出針 順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結，第二助手剪線，完成縫合步驟,（1）進針（2）（3）夾針（4）出針,,,,,,縫合的基本原則,1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合。 縫合應分層進行，按組織的解剖層次進行縫合，

14、使組織層次嚴密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。,一、縫合的基本原則1.嚴格遵守無菌操作。2.縫合前必須徹底止血和清創(chuàng)。3.兩針孔間要有適當距離，以防拉穿組織4.縫針刺入和穿出部位應彼此相對，針距相等。5.同層組織相縫合，除非特殊需要，不允許把不同類的組織縫合在一起,（一）皮膚的縫合 創(chuàng)緣要求整齊、對好?？p線要在同一深度將兩側皮下組織拉攏采用間斷縫合。在創(chuàng)緣

15、側面打結，打結不能過緊?？p合完畢后，必須對創(chuàng)緣進行修整。,四、各種軟組織的縫合技術,（二）皮下組織的縫合 一般使用連續(xù)縫合，常與皮膚一起縫合一定要消除組織的空隙。,（三）筋膜的縫合 筋膜的切口應該與張力線平行，不能垂直于張力線?？p合時要垂直于張力線，使用間斷縫合切除筋膜或缺損時，使用張力縫合法。,（四）肌肉的縫合 要求將縱行纖維緊密連接，應用結 節(jié)縫合分別縫合各層肌肉。對于橫斷肌肉，應在麻醉或使用肌

16、 松劑的情況下連同筋膜一起進行結 節(jié)縫合或水平褥式縫合。臨床實踐中也常采用連續(xù)縫合。,（六）血管的縫合操作要輕巧、細致、不得損傷血管壁嚴格執(zhí)行無菌操作。血管內膜緊密相對，血管邊緣必須外翻縫合處不宜有張力，血管不能有扭轉縫合處要有軟組織覆蓋。,（八）腱的縫合斷端應緊密連結，如末端間有裂縫被結締組織填補，將影響腱的功能?？p合部位周圍粘連，會妨礙腱愈合后的運動要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮膚縫合部位不要相互重迭，

17、以減少腱周圍的粘連?？p線放置腱組織內，保持腱的滑動機能,腱鞘縫合使用結節(jié)縫合，和非吸收性縫合材料，特別使用特制的細鋼絲縫合。肢體固定是非常重要的，至少要固定三周，使縫合的腱組織不能有任何張力。,腱的縫合,6.縫合時不宜過緊，否則將造成組織缺血。7.創(chuàng)緣、創(chuàng)壁應互相均勻對合，創(chuàng)傷深部不留死腔、積血和積液。8.若在手術后出現感染癥狀，應迅速折除部分縫線，以便排出創(chuàng)液。,縫合的基本原則,2.注意縫合處的張力 結扎縫合線的松

18、緊度應以切口邊緣緊密相接為準，不宜過緊。 3.縫合線和縫合針的選擇要適宜,（一）對接縫合appositional suture pattern,1.單純間斷縫合simple interrupted suture 又稱結節(jié)縫合。打結在切口一側。用于皮膚、皮下組織、筋膜、粘膜、血管、神經、胃腸道縫合。,,三、軟組織的縫合,Copyright © All reserved, MA WM PhD,進針和出針點離開創(chuàng)緣一定距

19、離，保持針間距相等。從皮膚切口中心開始，對稱縫合。每縫合一針，打一結。,A,B,C,結節(jié)縫合示意圖,結打在切口一側,,,優(yōu)點 操作容易，迅速。個別縫線斷裂，不致整個創(chuàng)面裂開。如果創(chuàng)口有感染可能，可將少數縫線拆除排液。對切口創(chuàng)緣血液循環(huán)影響較小，有利于創(chuàng)傷的愈合。,缺點 需要較多時間，使用縫線較多。,視頻044,常見縫合方法,1.單純間斷縫合（interrupted suture）：應用最多，每縫一針單獨打結，多用在皮膚、皮下

20、組織、肌肉、,2.單純連續(xù)縫合simple continuous suture,第一針和打結操作同結節(jié)縫合。用于皮膚、皮下組織、筋膜、血管、胃腸道縫合。優(yōu)點：節(jié)省縫線和時間，密閉性好缺點：一處斷裂，全部縫線拉脫，創(chuàng)口哆開。,,腹壁肌層的連續(xù)縫合,腹壁肌層的連續(xù)縫合,Copyright © All reserved, MA WM PhD,5.十字縫合法(cross mattress suture),用于張力較大的皮膚的

21、縫合或皮膚的“十”字形切口,,3．8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，常用于腱膜等的縫合。,常見縫合方法,4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。,,4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。,,5.荷包縫合法： 在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結扎時將中心內翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關閉、闌

22、尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。,其它縫合方法,連續(xù)鎖邊縫合法(lock suture )：縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關閉，皮膚移植時的縫合。,6.連續(xù)鎖邊縫合法(interlocking suture),用于皮膚直線形切口及薄而活動性較大的部位縫合。,（二）內翻縫合inverting suture patterns,胃腸、子宮、膀胱等空腔器官的縫合。,1.倫勃特(Lembert)氏縫合法垂直褥式內翻縫合法。分

23、間斷與連續(xù)兩種，常用間斷縫合法。在胃腸或腸吻合時，用以縫合漿膜肌層,1）interrupted,Lembert 垂直褥式間斷內翻縫合法示意,serosa,Muscularis externa,,,Lembert 垂直褥式間斷內翻縫合法示意,interrupted,2）continuous,,Lembert 垂直褥式連續(xù)內翻縫合法示意,腸管切開術漿膜肌層的Lembert間斷縫合,瘤胃垂直褥式連續(xù)內翻縫合,2.庫興(Cushing)氏縫合

24、法,連續(xù)水平褥式內翻縫合法。適用于胃、子宮漿膜肌層縫合。,continuous,Cushing水平褥式連續(xù)內翻縫合法示意,serosa,,Muscularis externa,,瘤胃水平褥式連續(xù)內翻縫合Cushing,3.康乃爾（Connel）氏縫合法 縫合方法與Cushing相同，僅縫針要貫穿全層組織。,多用于胃、腸、子宮壁縫合,,腸管切開術Connel縫合第一層,視頻048,4.荷包縫合環(huán)狀漿膜肌層連續(xù)縫

25、合。胃腸壁上小范圍的內翻縫合，如縫合小的胃腸穿孔。胃腸、膀胱造等引流固定?？涨黄鞴俚脑殳浭中g，固定人工瘺管。,荷包縫合示意,瘤胃壁荷包縫合,視頻048,（三）張力縫合（ tension suture）,,1.間斷垂直褥式縫合interrupted vertical mattress suture,縫針刺入皮膚時，只能刺入真皮下，接近切口的兩側刺入點要求接近切口，這樣皮膚創(chuàng)緣對合良好，不能外翻?？捎糜谘芸p合時的外翻縫合。,,優(yōu)

26、點 該縫合方法比水平褥式縫合具有較強的抗張力強度。對創(chuàng)緣的血液供應影響較小。,缺點 縫合時，需要較多時間和較多的縫線,間斷垂直褥式縫合示意,注意進、出針的位置！,,,改進的間斷垂直褥式縫合,紗布或膠管,,2.間斷水平褥式縫合interrupted horizontal mattress suture,特別適用于馬、牛和犬的皮膚縫合。要求縫針刺入皮膚時，要刺在真皮下，不能刺入皮下組織，這樣皮膚創(chuàng)緣對合才能

27、良好，不出現外翻?？捎糜谘芸p合時的外翻縫合。,優(yōu)點 節(jié)省縫線，操作速度較快。缺點 初學者操作較困難。對創(chuàng)緣血液供應有影響。,間斷水平褥式縫合示意,改進式,連續(xù)水平褥式縫合示意,雙紐扣縫合,其它縫合方法,間斷垂直褥式內翻縫合法： 又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。,,連續(xù)全層水平褥式內翻縫合法： 又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。,,間斷水平褥式外翻縫合