抗菌藥物使用強(qiáng)度解析最新

1、抗菌藥物使用強(qiáng)度解析 （難點(diǎn)和重點(diǎn)）,2011年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；,DDD概念及其它,,,Defined D

2、aily Dose :約定每日劑量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,,,,頭孢他啶4克,,+,+,= ?,慶大霉素1 DDD,,+,+,,慶大霉素24萬(wàn)單位,阿莫西林1克,阿莫西林1 DDD,,,頭孢他啶1 DDD,= 3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維

3、持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的 ATC Index http://www.whocc.no/atc_ddd_index/對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書,1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝ 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2. 3

4、. 某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)4. DDD值：協(xié)定日劑量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天數(shù)＝收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù),,DDD數(shù)的計(jì)算,酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）,常見藥物的DDD值,http://www.chinadtc.o

5、rg.cn/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf,= 該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù),,就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓?。?jì)算抗菌藥物消耗量時(shí)，僅計(jì)算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。,某個(gè)藥物的DDD數(shù)的計(jì)算,,* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量,不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算,抗菌藥

6、物使用強(qiáng)度-例題,衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。根據(jù)計(jì)算公式：,抗菌藥物消耗量包括兩個(gè)部分：出院病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。運(yùn)行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個(gè)部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運(yùn)行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和。抽查的患者中，通常僅有部分患者使用抗菌藥物，對(duì)分子有貢獻(xiàn)。被抽查的所有患者都要計(jì)算患者人天數(shù)，對(duì)分母都有貢獻(xiàn)。,,DDD概念及其它,

7、,,Defined Daily Dose :約定每日劑量,DDD,,是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí), 假定的成人每天平均維持治療劑量。,DDD 通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。,同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD,如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時(shí)，有不同的DDD。,不同的異構(gòu)體有不同的DDD,外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DDD,兒童沒(méi)有另外

8、設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,影響因素,1.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素 單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機(jī)（分層分類）、統(tǒng)計(jì)有誤（門診消耗量、出院帶藥）2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.同期住院患者人天數(shù)＝同期住院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)4.建議在一定的時(shí)間段

9、來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。,,DDD的影響因素,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,影響因素,單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù)、同期隨機(jī)（分層分類）統(tǒng)計(jì)有誤（門診消耗量、出院帶藥）,,DDD概念的理解,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,研究和衡量的對(duì)象,使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)

10、研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量,,DDD概念的理解,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,誤區(qū),使用強(qiáng)度越低越好嗎？？？,抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是

11、DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物,如何合理降低DDD,(1) 減少無(wú)指征的抗菌藥物,,外科I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。,以膽道感染為例，西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效。治療組：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h對(duì)照組：頭孢曲松2.0 qd +

12、奧硝唑 1g qd。治療組和對(duì)照組的臨床治愈率分別為89.3%和88%，沒(méi)有差異。每日累計(jì)DDD數(shù)：治療組：12/14=0.857對(duì)照組：2/2+1/1=2 （頭孢曲松DDD值2g，奧硝唑DDD值1g）單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng)(基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)),Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5,(2) 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥,以印度的MASCOT研究中使用

13、的抗感染方案[1]為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對(duì)照組：三代頭孢聯(lián)合方案 頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當(dāng)。計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計(jì)算， DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對(duì)照組：按照頭孢他啶4g/天計(jì)算，三種抗菌藥物 DDD數(shù)=4/4

14、+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案,Surgical Infections 2008,9(3):367-376,(2) 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥,,(2) 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥,如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。,在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。在不動(dòng)桿菌指南中，

15、我們發(fā)覺對(duì)MDR的不動(dòng)桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長(zhǎng)程治療。如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素,日藥物DDD可以達(dá)到2.5到3。,如果MDR銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物均為中敏或耐藥，僅阿米卡星敏感。那么首先應(yīng)該考慮控制感染，增加藥物劑量或者聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇阿米卡星單藥治療，無(wú)疑不能控制感染，必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物。,(3) 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)

16、性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程,針對(duì)感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，和PK/PD特點(diǎn)，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗(yàn)性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加，從而減少DDD數(shù)以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率明顯上升。如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類藥物（常用劑量每日DDD數(shù)0.75-1），可能導(dǎo)致治療失敗。,以HAP為例，教學(xué)醫(yī)

17、院前三位病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。,HAP病原菌分離率,常用抗菌藥物對(duì)HAP常見G-病原菌耐藥率（%）,(3) 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程,IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見 —念珠菌血癥及疑似念珠菌病,問(wèn)題：為什么氟康唑DDD為200mg,而指南普遍在念珠病中推薦400ng， 也就是2個(gè)DDD呢？,(3) 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性

18、治療藥物，保證合理抗菌藥物療程,(4) 療程合理，避免不良反應(yīng)和二重感染,合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng)，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機(jī)會(huì)將增加。如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感染，不宜長(zhǎng)期使用。反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上，過(guò)長(zhǎng)的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數(shù)。,(5) 平衡療效和安全,如阿米卡星，臨床常用劑量0.4g/日，DDD值為1，