多學科協(xié)作診療模式的實施與管理

1、,Multidisciplinary Team,多學科協(xié)作診療模式的實施與管理,CONTENT,CONTENT,目前臨床工作中存在的問題,對患者的心理、精神、社會等因素關注較少治療中最佳時機和最佳手段選擇的問題?？浦委煘橹鳎C合治療較少醫(yī)生業(yè)務知識和技能狹窄，缺乏綜合治療和團隊協(xié)作的意識患者對醫(yī)療水平和服務質量滿意度不高各臨床科室或亞專業(yè)水平普遍發(fā)展較高，仍無法滿足醫(yī)患雙方對高效率醫(yī)療流程和高質量整體療效的需要醫(yī)療糾紛較多,

2、MDT模式,定義：多學科協(xié)作診療（Multidisciplinary team， MDT)：臨床多個學科針對一個臨床疾病，依托多學科團隊，通過多學科的討論，重點討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制定最合理的規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。,醫(yī)學越分越細，但醫(yī)學的專科化、亞專科化分工不代表學科的分割，相反，從臨床實際看，特別是以患者需求為導向，同時也是根據(jù)疾病診治的需要，?？频木C合合并雖然不可能，顯然也沒有必要，但多學科協(xié)作診療（M

3、DT）則越來越重要。,CONTENT,Bibliography,1982年,國外MDT情況,MDT在任何國家的實施都是有一定難度的，中國由于牽涉到利益和病人的爭奪實施尤為困難。德國，意大利、美國，以德國和意大利的MDT開展的比較好，這是由于院方和醫(yī)療政策的原因保證了這一制度的實施。美國MAYO CLINIC就某些病種有MDT，但他們的醫(yī)生也承認有時堅持的不是特別好，原因主要是大家都很忙因此難以保證每次都參加。,國外MDT案例,德國：

4、 我了解的兩個MDT團隊，一個是乳腺癌（一周一次MDT），一個是其他腫瘤（一周兩次）。都在會議室舉行，固定時間包括病理、影像、腫瘤內、腫瘤外、放療等科室負責相關討論病種的醫(yī)生及科室輪轉規(guī)培醫(yī)生參加，先是負責醫(yī)生匯報病理，然后病理圖片、影像圖片展示及解讀，然后各科室醫(yī)生發(fā)表意見，討論病人的進一步診治策略。德國的這個MDT主要倡導者是腫瘤內科的主任，因為她很獲得院長的支持，所以他們MDT開展的比較好。,國外MDT案例,美國MAYO

5、: 我了解有如下幾個MDT團隊：乳腺、胃腸、胸部腫瘤（肺、食管、胸腺癌），婦瘤。也都是在每周固定時間，每周一次（不同的MDT不同的時間）有專門的秘書負責安排及給相關人員發(fā)郵件通知。如果某周某個病種沒有病人秘書會郵件我們通知MDT取消。具體形式也和上面差不多，美國討論的更為激烈，可能是因為MAYO的醫(yī)生個個都比較牛，有的時候一些復雜病例是不會得出一致結論的，主治醫(yī)生會把討論結果及分歧所在告訴病人，然后和病人商量決定下一步治療意見

6、。這種情況下病人的意見就往往占了主導地位。,國外MDT案例,意大利： 實際上歐洲的MDT的發(fā)源地可以說是意大利，它開展的比較早也比較好，這可能和意大利的醫(yī)療政策有關：全民免費醫(yī)療??！腫瘤病人的管理上是統(tǒng)一管理，換言之任何一新發(fā)腫瘤患者由各省份的腫瘤協(xié)會決定這個患者前往哪家醫(yī)院就診，然后在該院內實行MDT討論決定后續(xù)治療。也是按病種分不同的團隊，每個團隊有相關的醫(yī)生。醫(yī)院MDT有專門的辦公機構和場所的，由專人負責。但意大利MDT

7、的開展也有困難，主要就是醫(yī)生都很忙，而且時常在度假等，導致難以把人員召集齊，或者不能準時開始。也需要想辦法不斷改進。,國外MDT案例,但是上述三個地方的MDT有個共同點，就是不涉及病人的“搶奪”，因為醫(yī)生的工作量和他們的收入沒有關系，所以大家分工非常明確，腫瘤內科——化療；腫瘤外科——手術；放療科——放療。而在中國就不一樣了，你懂的，外科要搶病人去手術而且外科也要化療，除腫瘤科外若干科室都在化療，都在爭奪化療病人等等。,日本：

8、日本醫(yī)院定期全院病歷討論制度執(zhí)行得非常好，很多醫(yī)院每個月會選10份典型病例，由醫(yī)院專 家委員會討論票后選出其中兩份，由大科主任輪流主持，組織全院醫(yī)生進行病歷大討論，各相 關科室做好處分準備，包括此病例診療過程中的不足、相關系統(tǒng)疾病的發(fā)病機理、診療方案及 研究進展、相關文獻、可能需要進一步研究的臨床問題，所有的醫(yī)生各抒己見、互相探討，專 家進行點評。這種方式對醫(yī)生的培養(yǎng)、特別是年輕醫(yī)生的培養(yǎng)非常有益，可以讓醫(yī)生

9、的進步很 快。 日本很多醫(yī)生基本都是晚上八九點才會回家，醫(yī)院沒有明文規(guī)定要加班到幾點，但很多醫(yī)生白 天處理臨床事務，晚上在醫(yī)院做實驗、寫論文。我們每天參加的多學科討論，無一例外都是下 午六點開始，由主治級的醫(yī)生主持，全科所有醫(yī)生參加，對臨床病歷進行跨學科的討論，大家 各抒己見，各專科主任總結點評。觀察到其中一個細節(jié)，在每所醫(yī)院多學科討論的過程中，看 不到任何一位醫(yī)生拿著手機翻看，所有的人都很投入的討論。這就是

10、日本醫(yī)生的敬業(yè)精神。,國外MDT案例,日本對消化道早癌的診治水平很高，歸納其原因是日本醫(yī)院的消化內鏡醫(yī)生和病理科醫(yī)生很早就認識到，消化內鏡醫(yī)生對病理深刻的認識會讓其在做內鏡的過程中，能更精準的甚至以肉眼就可以判斷病變的惡性傾向，熟知惡性病變好發(fā)的部位，這樣就更容易發(fā)現(xiàn)早癌；同樣，病理醫(yī)生對消化內鏡臨床的深入了解，會讓病理醫(yī)生更好的掌控對早癌的判斷，對預后的跟蹤所積累的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，能更好的指導臨床醫(yī)生設計內鏡下切除和手術手術切除的范圍。

11、這樣就避免了國內很多可能只是“不太嚴重的早癌”，卻做了最大范圍的“根治”。,國外MDT案例,日本 MDT,順天堂大學創(chuàng)辦于1838年，其名字來源于中國易經(jīng)，“取義天道自然，尊重生命，守護尊嚴”,靜岡癌中心,國內MDT的發(fā)展,國內MDT文獻,,國內發(fā)表的MDT文獻,MDT基本由各個專科自行推動,CONTENT,消化道早癌MDT,早癌診療的亞?？苹绨W組（組長：凌亭生）；術前病例討論及術后病理回顧（每周二下午5點 凌亭生）EEC（每

12、兩周三中午12：30pm 王雷）EPC（每2-4周，周三中午12：30 樊祥山-王雷）設立早癌內鏡、病理交流秘書 （楊天、王軼）與日本內鏡專家的交流（每年2-3次）,建立固定的內鏡-病理討論會,建立固定的內鏡——病理討論會,消化道早癌MDT的整體設計,內鏡-病理的規(guī)范及銜接制度；早期癌數(shù)據(jù)庫的建立；討論登記制度；質量控制體系評價制度；建立消化道早癌生物樣本庫；,規(guī)范和改進標本預處理,大頭針充分伸展標本，固定于平直的泡沫海綿

13、板、橡膠板等上；更換大頭針（細針）充分伸展標注標本方向（在體內的相對位置）10%中性福爾馬林溶液固定。 及時固定、固定時間（離體后須保證標本潤濕，10-30分鐘以內放入10%中性緩沖福爾馬林溶液，固定時間6-48小時）適當、適量的固定液（固定液體積應為標本體積的5-6倍）預處理后標本檢查,配手繪圖標示標本方向，并標記、提示病理醫(yī)師須重點觀察的部位。,口側,肛側,30d-33d：30d處為SM期癌,近來DTH早期胃癌檢出率的

14、數(shù)據(jù),早期癌（高級別上皮內瘤變+T1a+T1b癌）總體內鏡檢出率0.95%-1.00%；,2014年早癌診療邀請的專家,未來提高早期癌診療水平的計劃,進一步完善內鏡與病理的結合；拓展早期癌的診治到更多相關科室；加強對內鏡醫(yī)生的培訓及操作的質控；開展更多的臨床科學研究；打造國家級的早癌內鏡診療培訓中心；通過網(wǎng)絡向周邊地區(qū)覆蓋EPC；,消化系統(tǒng)疑難病MDT,運行模式,初診篩選時間、地點和專家：每周一14:00-－17:00：鼓樓

15、醫(yī)院門診部三樓腫瘤科 楊 覓 副主任醫(yī)師每周二14:00-－17:00：鼓樓醫(yī)院門診部二樓普外科 余德才 副主任醫(yī)師每周三14:00-－17:00：鼓樓醫(yī)院門診部三樓消化科 曹 俊 副主任醫(yī)師,運行結果,門診篩選：10人次／周專家或科室推薦：2－4人次／周會診：4-6人／次,診療空間,轉 歸,影響力,迄今累計200余例疑難病例診療,消化系統(tǒng)疑難病MDT影響力,行業(yè)內院內其他科室或專業(yè)積極增設MDT社會

16、影響多家媒體報道（報紙、電臺和電視）,遠景規(guī)劃,提倡“基于臨床問題的終生學習模式” 運用循證實踐軟件采集資料 文獻報告 每周一次，30分鐘實踐“轉化醫(yī)學模式” 針對臨床問題，提出科學假設，實驗，臨床驗證 總結“疑難病” 書籍出版,39,國內規(guī)模最大的急診中心，“急診醫(yī)療街”的模式,急診MDT,醫(yī)學影像學MDT,聯(lián)合讀片會診制度,神經(jīng)影像聯(lián)合讀片：與神經(jīng)內科、神經(jīng)外科，每周二／三聯(lián)合會診，2014.4

17、開始，每次8-10例，至今共約會診800例，負責人張鑫。腹部影像聯(lián)合讀片：肝膽多學科會診，每周一次，每次10例，2013.3.14-2015.8.18，至今月1240例，負責人何??；普外科會診，每周一次，每次4-6例，2014.6開始，至今約60例，負責人竇鑫。內分泌影像聯(lián)合讀片：每周四上午，垂體和腎上腺，每次4-6例，至今共約40例，負責人張鑫。骨科影像聯(lián)合讀片：脊柱科每周一次，每次5例，2015.7.20開始，至今約20例；關

18、節(jié)外科會診，每周一次，每次5例，2015.6 開始，至今約50例，負責人楊獻峰和王冬梅耳鼻喉科聯(lián)合讀片：2014.4開始，每周一次，每次約5例，至今約500例，負責人竇鑫。,,影像指導下的精準化治療image-guide therapy,青年卒中血管病因學影像機制,男，31歲，突發(fā)失語伴頭暈6小時常規(guī)血管造影陰性，高分辨血管壁HRMRI發(fā)現(xiàn)夾層,,Step 4: HRMRI血管壁發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤,Step 1: DWI急性腦梗死,S

19、tep 3: DSA血管正常,Step 2: MRA血管正常,Step 5: 復查HRMRI血管壁發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤減小,,葛某，男，15歲。一年余前上呼吸道感染后出現(xiàn)肢體抽搐，反復肢體抽搐一年余，再發(fā)伴視物不清一周。確診；外周血A3243G突變，確診線粒體腦肌病-乳酸酸中毒-卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）,影像指導下的精準化治療image-guide therapy,影像指導下的精準化治療,Wei Y, et al. J Strok

20、e Cerebrovasc Dis. 2013,表面現(xiàn)象,工具：HRMRI,病因,,,,,,,,,急診 張均,神經(jīng)內科徐運,神經(jīng)外科梁偉邦,影像科朱斌,,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病MDT,病床:300張神經(jīng)監(jiān)護:36張,神經(jīng)系統(tǒng)疾病MDT,,神經(jīng)影像聯(lián)合讀片會,,腦血管病篩查基地,神經(jīng)內科神經(jīng)外科影像科,神經(jīng)內科內分泌科心臟科影像科超聲科,,江蘇省腦血管病診療中心,神經(jīng)內科神經(jīng)外科神經(jīng)介入急診科影像科

21、康復科,,神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病聯(lián)合門診,神經(jīng)內科神經(jīng)外科影像科,,帕金森病聯(lián)合診治中心,神經(jīng)內科神經(jīng)外科康復科影像科,,高齡患者聯(lián)合門診,重癥醫(yī)學科MDT,吻合口漏MDT,吻合器的科學規(guī)范使用圍手術期的營養(yǎng)支持曾經(jīng)總是簡單歸結為“手術并發(fā)癥”吻合口漏MDT,持續(xù)的壓力將組織中液體壓出，組織壓縮到理想的釘合厚度,壓縮前的組織，液體與固體共存,特殊材質的縫釘將繼續(xù)維持組織的壓縮力度,關于吻合器的使用研究表明，

22、釘合之前保持適當?shù)某掷m(xù)壓力，可將組織中液體排壓出去，有助于得到更加一致的組織厚度，使組織能被更安全地釘合。,組織壓縮前、中、后與器械的關系,良好的止血,Morita, K., Maeda, N., Kawaoka, T., Hiraki, S., Kudo, A., Fukuda, S., Oka, M. Effects of the time interval between clamping and linear stapling

23、 for resection of porcine small intestine Surgical Endoscopy,2008; 22 (3): 750-756.,動物實驗測試：等待0s，20s，1min，3 min使用4排縫釘器械。 擊發(fā)之后，檢測出血點情況，等待15s后和等待0s出血點存在明顯的差別，在等待20S，1min and 3min沒有明顯差別。 該篇論文發(fā)表于2008年《Surgical Endoscopy》,醫(yī)

24、學越分越細，但醫(yī)學的?？苹?、亞?？苹止げ淮韺W科的分割，相反，從臨床實際看，特別是以患者需求為導向，同時也是根據(jù)疾病診治的需要，專科的綜合合并雖然不可能，顯然也沒有必要，但多學科協(xié)作診療（MDT）則越來越重要，ERAS在某種意義講也是MDT很好的實踐。加速康復外科（ERAS，enhanced recovery after surgery），其核心是通過一系列圍手術期處理措施盡力降低手術治療對病人引起的應激反應，它是整個圍手術期一系

25、列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結果。ERAS對長期以來我們習以為常的圍手術期處理原則提出了革命性的改變，也可以說某些環(huán)節(jié)的理念是與傳統(tǒng)的圍手術期醫(yī)療護理常規(guī)相違背，但這些理念已經(jīng)得到循證醫(yī)學的支持。ERAS可以顯著縮短住院時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等。ERAS的整體推進、術后康復麻醉專家共識、圍手術期營養(yǎng)支持、術后疼痛管理、鎮(zhèn)痛藥物治療方案定期沙龍、收集數(shù)據(jù)、成立委員會,加速康復外科（ERAS）與MDT,藥物選擇,用藥指導評

26、估,麻醉方式選擇,營養(yǎng)支持,術后早期進食,控制性輸液,患者宣教,疼痛評估,醫(yī)囑執(zhí)行,……,鎮(zhèn)痛方案制定,臨床決策,干預醫(yī)囑,早期拔管,……,加速康復外科（ERAS）,多學科合作模式,測溫保溫……,輻射到市縣、集團、社區(qū)等的區(qū)域性網(wǎng)絡醫(yī)療服務 對口支援新疆伊寧、陜西韓城、西藏等地醫(yī)院的跨省區(qū)、高端遠程會診項目,MDT——遠程會診中心,鼓樓大藥房,位元堂,中圖便利店,55,東方既白,常青藤,宜芝多,星巴克,MDT—— 以患者為中心的服