人工氣道管理的原則與體會

1、人工氣道管理的原則與體會,同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉輝國,定義、作用,概念:人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。作用:可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣 道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。,氣管插管和氣管切開,氣管插管與氣管切開的比較,氣管插管,適應(yīng)證：心肺復(fù)蘇，外科 手術(shù)，氣切前過度優(yōu)點(diǎn)：操作方便缺點(diǎn)：清醒患者難以忍受

2、 刺激口腔黏膜，分 泌物多，口護(hù)難， 易脫管,氣管切開,適應(yīng)證：長期保留人工氣道者、分泌物多引流不暢者、優(yōu)點(diǎn)：口護(hù)易做，耐受性好， 痰液易引流，不影響吞咽、死腔小、缺點(diǎn)：出血、切口附近氣管 壁塌陷、肉芽形成息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍 瘢痕化。皮下縱膈氣腫,人工氣道的建立指征,急性呼吸道梗阻a

3、cute airway obstruction保護(hù)反射喪失loss of protective reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failure,Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin a

4、nd Rippe’s Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1–15.,人工氣道的建立對機(jī)體的影響,破壞氣道的防御機(jī)制：氣體加溫加濕、咳嗽功能 氣道自凈能力減弱或消失失水： 正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml/天。易誘發(fā)支氣管痙攣及哮喘管理不善導(dǎo)致并發(fā)癥：

5、氣管粘膜水腫、出血、肺 不張、氣管食管瘺、氣管移位、 氣管塌陷,人工氣道的位置與固定,插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動是否對稱。拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上2-3cm處。記錄插管深，嚴(yán)格交接班。 妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。防止患者自行拔管。整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。經(jīng)常

6、改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。,人工氣道的固定后副損傷,人工氣道的擺放,氣囊的管理--氣囊的作用:,氣囊的作用:1、機(jī)械通氣時，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。,氣囊管理,高容、低壓氣囊最小封閉量（minimal occluding volume technique，MOV）氣囊壓力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）＞ 30 mmHg：阻斷動脈血流＞ 20

7、 mmHg：阻斷靜脈血流＞ 5 mmHg：阻斷淋巴回流,氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O靜脈壓為18—20cmH2O淋巴管壓為5—8cmH2O,氣囊壓力與容積曲線,預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議,氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍 建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上， 從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。,氣囊管理,氣囊放氣新觀點(diǎn)：若無指征，無需定期放氣。理論依據(jù)：（1）氣囊放氣后1小時，壓

8、迫區(qū)黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；（2）氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。（3）雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣，壓力調(diào)整仍十分必要。,吸痰,Suctioning,目的,清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險,吸痰指征,聽診雙肺有痰鳴音患者血氧飽和度下降氣道壓力升高,吸痰方法,采用非定時吸痰技術(shù)1、選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi) 徑的1/

9、2。2、檢查吸痰裝置是否完好，吸引負(fù)壓應(yīng)為0.04-0.06mPa。3、進(jìn)行純氧膨肺，氣道灌洗。4、禁止吸痰管負(fù)壓時，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，達(dá)到氣管導(dǎo) 管末端時上提0.5cm 開放負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提。5、吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒。6、嚴(yán)格無菌操作。7、吸痰后吸凈口咽部分泌物。8、密切觀察患者的病情變化。,吸痰壓力,成人： – 100 mmHg ～ –120 mmHg兒童： – 80 m

10、mHg ～ –100 mmHg嬰兒： – 60 mmHg ～ – 80 mmHg,吸痰時間 常規(guī)吸痰： 1次/2小時新觀點(diǎn)認(rèn)為： 間隔時間應(yīng)視病情而定。,病人出現(xiàn)咳嗽有痰，痰鳴音氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警血氧飽和度下降患者要求吸痰,改變體位霧化吸入氣管導(dǎo)管護(hù)理更換呼吸機(jī)管道調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時,,判斷是否需要吸痰？ 根據(jù)患者痰液性質(zhì)判斷吸痰時機(jī) 采用非定時（適時）吸痰技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

11、 減少定時吸痰的并發(fā)癥： 粘膜損傷、氣管痙攣 減輕患者痛苦,,開 放 式 吸 痰中斷氧氣供給降低氣道壓力使呼吸系統(tǒng)帶菌的飛沫向空氣傳播負(fù)壓抽吸導(dǎo)致肺泡塌陷、肺順應(yīng)性降低使血壓、心率增高、血氧含量降低對高顱壓的患者有導(dǎo)致腦疝的危險,弊端,密 閉 式 吸 痰,密 閉 式 吸 痰吸痰不能一次一管，增加了發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險吸痰管沖洗不當(dāng)易造成吸痰管梗阻增加治療成本,弊端,

12、封閉式吸痰與開放式吸痰比較,兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示VAP發(fā)生率相似Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658–666.Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critica

13、lly ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):1389–1393.一項(xiàng)顯示開放式吸痰VAP發(fā)生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically vent

14、ilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878–882.最長使用時間67天,結(jié)論,封閉式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定,清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)

15、或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，肺大泡、ARDS、氣胸、高PEEP禁用聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置吸引分泌物,呼吸機(jī)管路,,是否需要定時更換？,1960s呼吸設(shè)備與VAP存在相關(guān)性The potential role of inhalation therapy equipme

16、nt in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831–839.Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357–360.結(jié)果呼吸機(jī)管路每日更換,Craven et al in 1

17、982.,24小時與48小時管路培養(yǎng)陽性率無明顯差異（30% vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):1505–1509.結(jié)果呼吸機(jī)管路每48小時更換

18、,呼吸管路更換與VAP發(fā)生率,Ventilator-associated pneumonia,隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢,隨著更換頻率的增加，VAP發(fā)生率有增加的趨勢,結(jié)論,不推薦常規(guī)定時更換管路最長應(yīng)用時間有待確定,預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議,建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道,濕化問題,吸入氣濕化是一個易忽視然而很重要的問題,,,溫

19、度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制,,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,,痰（血）痂,濕化的實(shí)現(xiàn),濕化器(加熱 非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注,理想的濕化器特點(diǎn),吸入氣管的氣體溫度為32-36℃，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/

20、 m3即37℃時濕度為100%）在較大范圍的氣體流量內(nèi)，氣體的濕度和溫度不受影響，特別是高流量氣體通氣時。容易使用和保養(yǎng)。多種成分混合的氣體都可以濕化。自主呼吸和控制通氣都可以使用。具有自身安全機(jī)制和報(bào)警裝置，防止溫度過高、過度脫水和觸電。本身的阻力、順應(yīng)性和死腔不會對自主呼吸造成負(fù)面影響。吸入的氣體能保持無菌。,濕化裝置,無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30℃時使吸入氣的濕度至少達(dá)到30 mg H2O/L主動濕化熱加濕器（

21、Heated humidifier, HH）—主動地增加吸入氣體的濕度及溫度被動濕化熱濕交換器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻—以被動方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,

22、,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,但由于不額外提供熱和水份，對脫水、呼吸道分泌物粘稠病人來說不是理想的濕化裝置，同時氣道高阻力病人也不宜使用。,熱加濕器的選擇,存在以下情況時選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球

23、囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10 L/min）；需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。,HME更換為熱加濕器,HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時更換為熱加濕器如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換＞3次/天,濕化

24、效果,濕化滿意 濕化過度 濕化不足,濕化滿意,痰液稀薄，能順利吸引出或咳出導(dǎo)管內(nèi)無痰栓聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音呼吸通暢，病人安靜。,濕化過度,痰液過度稀薄，需不斷吸引聽診氣道內(nèi)痰鳴音多病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。,濕化不足,痰液粘稠，不易吸引出或咳出聽診氣道內(nèi)有干鳴音導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。,感染

25、控制,熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中,血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃,HME（48小時更換）,熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃,是,否,疾病狀況病史、體檢,是,否,評價分泌物量及性狀檢查病人,更換＞3次/天？,,氣道濕化流程,,,,,主動、被動濕化對呼吸管路更換頻率的影響,結(jié)論,