膿毒癥、重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南

1、吉林省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 金瑩,膿毒癥、嚴(yán)重sepsis及膿毒性休克治療指南解讀(2008),Sepsis的發(fā)病率,全球每年有超過1800萬重癥sepsis的病例。令人擔(dān)心的是，0.3%的發(fā)病率起，將以1.5％比率增長。到2020年 在美國每年就會增加100萬的病例。,Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥sepsis是導(dǎo)致死亡的主要原因),現(xiàn)在美國仍保持在導(dǎo)致人類死亡的疾病表中名列第10

2、位。 1995年美國人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有23萬患者死于此癥。而實際的死亡數(shù)可能高過目前的估計。每年有13萬歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1, 400人死于該癥。因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實的數(shù)字可能要比再高出50％還多。,危重病的醫(yī)師面對sepsis挑戰(zhàn),對高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復(fù)合的實驗室檢查或標(biāo)記物能

3、確診 sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作        **缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓(xùn),Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organiza

4、tions: 美國危重癥護理學(xué)會（ACCN） 美國胸科醫(yī)生協(xié)會（ACCP） 美國急診醫(yī)生協(xié)會（ACEP） 美國胸科學(xué)會（ATS） 澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會（ANZICS） 外科感染學(xué)會（SIS） 歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(ESCMID) 歐洲呼吸

5、學(xué)會（EART） 歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM) 國際膿毒血癥基金會（ISF）, 美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）,1991年ACCP和 SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義： 感染 菌血癥 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒血癥 重癥膿毒血癥 膿毒血癥休克 多器官功能障礙綜合征,,Sepsis概念,膿毒癥 seps

6、is,由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn),SIRS 本質(zhì),是機體過多釋放炎癥介質(zhì) 是機體對各種刺激炎癥反應(yīng) 是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變,,,圖1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和感染的關(guān)系,,,ARDS與各個炎癥階段的相互關(guān)系,Sever Sepsis重度膿毒血癥,,,,,,SIRS 臨床發(fā)病過程,局 部 促炎介質(zhì),,促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,

7、原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介質(zhì),抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,,全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征 （CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征 （MARS）,,,,,,,SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài),SIRS占優(yōu)細胞調(diào)亡,CARS占優(yōu)免疫功能障礙,SIRS占優(yōu) MODS,SIRS占優(yōu) 休克,Sepsis的表現(xiàn),感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項中的2項）體溫高于39℃

8、或低于35℃；白細胞超過12.0×109/L；細菌培養(yǎng)陽性；有明確的感染病灶。病理生理改變根據(jù)（至少具備3項中的1項）代謝性酸中毒（陰離子間隙超過20）；體循環(huán)阻力低于800達因.秒.厘米-；收縮壓低于12kPa超過2小時。,“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的,增加認識和理解。改變感性認識和習(xí)慣性操作。加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)。5年后將sepsis相關(guān)死亡率降

9、低25％。只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動一定可以成功。,巴塞羅那宣言,拯救sepsis的全球性行動,5年內(nèi)降低病死率25%,2002年10月 ACCP和SCCM等11個組織近20年的研究成果和治療指南,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南 (2008),Crit Care Med.  2008; 36(1):296-327,拯救膿毒癥運動（SSC）,《2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性

10、休克治療國際指南》——指南代表了拯救膿毒癥運動的第二階段，即進一步改善患者預(yù)后及對膿毒癥進行再認識。這些專家分別在2006年與2007年應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦級別進行再次評價，對指南內(nèi)容進行了更新。,指南中大部分建議適用于ICU及非ICU中的嚴(yán)重膿毒癥。專家們相信，對非ICU科室及緊急情況下醫(yī)師如何救治嚴(yán)重膿毒癥患者的培訓(xùn)有助于改善患者預(yù)后。當(dāng)然，不同國家或救治機構(gòu)資源的有限性可能會限制內(nèi)科醫(yī)生對某些指南建議的實施。

11、,嚴(yán)重sepsis概 念,嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈

12、化治療,指南所依據(jù)的新GRADE分級系統(tǒng)將推薦等級分為,1(強力推薦:做或不做)、2(弱度推薦:可能做或可能不做)兩級,將證據(jù)分為 A、[高質(zhì)量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究] B、(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究)、 C、(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究) D、(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)。,A 早期復(fù)蘇,1.膿毒癥所致休

13、克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應(yīng)按照本指南進行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C

14、）。,A 早期復(fù)蘇,2.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中，盡管中心靜脈壓（CVP） 已達到目標(biāo)，但對應(yīng)的中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2） 與混合靜脈氧飽和度（SvO2） 未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)]來達到目標(biāo)（2C）。,B 診 斷,1、如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本再使用抗生素。至少采集2處血液標(biāo)

15、本，即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括 尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C）。,B 診 斷,2.推薦為患者進行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在，就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運至ICU，此時床旁超聲是最有效的方法（1C）。,C 抗生素治療,1.推薦在確認膿

16、毒性休克（1B）或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克（1D）時，在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取適合的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用（1D）.2a.推薦最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b.推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用（1C）。,C 抗生素

17、治療,2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D）。2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D).2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過3～5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煟?D）。,C 抗生素治療,3.推薦療程一般為7～10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程（1D）。４.如果患

18、者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險（１D）。,D 感染源控制,1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成（1D）。1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶=感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、

19、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制（1C）。,D 感染源控制,2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進行干預(yù)（2B）。3.在需要進行病原學(xué)治療時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對膿腫進行經(jīng)皮引起而不是外科引流（1D）。4.在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具（1C）。,E 液體療法,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行

20、液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體（1B）。實驗表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效。使用膠體液可明顯降低死亡率（P=0.09）。既往一些關(guān)于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。要達到同意的治療目標(biāo)，晶體液量明顯多于膠體液量。晶體更便宜。,E 液體療法,2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg），之后通常還需要進一步的液體治療（1C）。3

21、a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300～500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療（1D）。,F 血管加壓類藥物,1.推薦將平均動脈壓MAP保持在≥65mmHg（1C）。在低血容量沒有得到糾正時，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。另

22、外，在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）（1C）。,F 血管加壓類藥物,3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素===單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（

23、2B）。,F 血管加壓類藥物,4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）。一項大的隨即臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路（1D）。在休克時，動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。,G 正性肌力藥物,1.在出現(xiàn)心臟

24、充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）。2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標(biāo)MAP和心輸出量。兩項有

25、關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平。,H 糖皮質(zhì)激素,1.對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。法國一項關(guān)于對血管加壓藥無反應(yīng)的膿毒性休克的多中心、隨機對照研究顯示，腎上腺機能相對不全（定義為給ACTH后皮質(zhì)醇升高≤μg/dl）患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項歐洲多中心試驗（CORTICUS）則未顯

26、示激素治療可降低膿毒性休克患者的死亡率。這可能由于法國試驗納入的僅為對加壓藥治療無反應(yīng)的患者，而CORTICUS試驗未考慮這一因素。由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級別。在對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥中是否應(yīng)用激素，專家們存在較大爭議，而對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向不用。,H 糖皮質(zhì)激素,2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACT

27、H興奮試驗（2B）。雖然有一項試驗顯示對ACTH無反應(yīng)的患者比有反應(yīng)者從激素治療中獲益的可能性更多，但不管ACTH結(jié)果如何，所以試驗患者都有獲益，并且對激素應(yīng)用和ACTH試驗間潛在相互作用的觀察未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。最近一項多中心研究未發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的差異。目前糖皮質(zhì)激素免疫測量結(jié)果可能過高或過低的估測了皮質(zhì)醇的實際水平，從而影響了對患者“有反應(yīng)”或“無反應(yīng)”的判斷。,H 糖皮質(zhì)激素,3.如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地

28、塞米松（2B）。盡管我們既往建議在進行ATCH興奮試驗前使用地塞米松，但我們不再建議在這種情況下進行ATCH試驗。并且，地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的HPA軸抑制。4.如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對于是否加用氟可的松還有爭議。,H 糖皮質(zhì)激素,5當(dāng)患者不再需要血管升壓藥

29、時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）。一項試驗顯示皮質(zhì)激素突然停用后會出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫學(xué)反彈，而逐漸減量的后果仍不明確。6.針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）。隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結(jié)論，對于嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克，大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。,H 糖皮質(zhì)激素,7.對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要

30、的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）。尚無研究支持對無休克膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來一項關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進一步證實。,I 重組人類活化蛋白C（rhAPC）,1.對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險（大多數(shù)APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療（2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C）。2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡

31、危險（大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個器官衰竭）的成年患者，推薦不接受rhAPC治療（1A）。,J 血液制品使用,1.一旦成人組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0～9.0g/dl（70～90g/L）（1B）。嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究顯示，與血紅蛋白水平10～12g/dl

32、(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。,J 血液制品使用,2.不推薦促紅細胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細胞生成障礙時可用（1B）。3.在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常（2D）。專業(yè)組織推薦，當(dāng)證實有凝血因子缺乏（凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、

33、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高）、活動性出血或在進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿。,J 血液制品使用,4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗凝血酶（1B）。Ⅲ期臨床試驗表明，大劑量抗凝血酶在降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28全因死亡率方面沒有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時，大劑量抗凝血酶與出血危險增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高，但需進一步驗證。5.嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計數(shù)<50

34、00/mm3(5×109/L).無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù)5000～30000/mm3（5～30×109/L）且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應(yīng)≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。,第二部分,嚴(yán)重膿毒癥支持治療,A 機械通氣,1.對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機械通氣潮氣量設(shè)定為按

35、預(yù)測體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O.在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C）。關(guān)于限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價，過去十年有幾項多中心隨機試驗，結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明，與潮氣量12ml/kg相比，應(yīng)用低潮氣量（6ml/kg）將平臺壓限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。,A 機械通氣,針對ALI患

36、者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認可，但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓（PEEP）值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1～2小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg.在遵循同樣的肺保護原則下，尚未證實某種通氣方法（壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣

37、）絕對優(yōu)于另一種。,A 機械通氣,3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”（1C）。一些小的非隨機試驗證明，與降低潮氣量和平臺壓相應(yīng)，允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗也證明，限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸，但這些試驗為把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。,A 機械通氣,4.推薦

38、設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C）。升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于血氣交換。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣（NIV），PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于兩個因素：胸廓和肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP>５cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。,A 機械通氣,５.在有經(jīng)驗的單位，對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過

39、高風(fēng)險，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（2C）。有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換，但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈脫出，但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。,A 機械通氣,6A.如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）（1B）。6B.建議床頭抬高30～45度（2C）。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)

40、營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生。但最近一項研究發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學(xué)檢測及存在低血壓時，患者可平臥，腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為0度。,A 機械通氣,7.僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭（相對較低的壓力支持和PEEP有效）、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持氣管插管閾值（2B）。避免氣管插管有很多好處，如利于交流、減少感

41、染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明，成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適合該方法。,A 機械通氣,8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C計劃，為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力，患者還須滿足以下條件：①可喚醒，②血流動力學(xué)穩(wěn)定（不用升壓藥），③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（CP

42、AP，≈5cmH2O）或T管進行自主呼吸試驗（1A）。最近研究表明，針對可能脫機的患者，每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機成功率。,A 機械通氣,9. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。     肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結(jié)果判讀的差異、肺動脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚

43、無被證實能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。,A 機械通氣,10. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。     通過保守補液策略減少補液量和增重,可減少ALI患者機械通氣時間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克,

44、而保守性補液策略只用于非休克期。,B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷,1. 機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應(yīng)進行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。     2. 如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。     雖無專門針對膿毒

45、癥患者的試驗,但以某個預(yù)定麻醉終點為目標(biāo),實施間斷麻醉、每日中斷再點滴的策略,可降低患者機械通氣時間。     研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。,B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷,3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B)。 

46、0;   ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項隨機對照試驗表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。     一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān),聯(lián)合激素時更易導(dǎo)致,機制不明。因此,在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,

47、不建議應(yīng)用NBMA。,C 血糖控制,1. 對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。     2. 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。     3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1~2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時

48、監(jiān)測一次(1C)。,C 血糖控制,4. 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。     一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80~110 mg/dl,可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%,對住ICU超過5天的患者相對和

49、絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間(中位數(shù):15天對12天)。     一項針對3個內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機研究顯示,強化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。,C 血糖控制,一項大型前后對比觀察性研究顯示,患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU

50、天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。     與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加約3倍(18%對6.2%)。     兩項研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功能衰竭、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者

51、死亡率的血糖閾值介于145~180 mg/dl。     一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。,D 腎臟替代治療,1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。     2. 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。  

52、   兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。,E 碳酸氫鹽治療,對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。     沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯

53、差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。,E 碳酸氫鹽治療,碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。,F 預(yù)防深靜脈血栓形成,1. 對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2~3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙

54、、活動性出血、近期腦出血等(1A)。     2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。     3. 對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。     4. 鑒于

55、已在其他高危患者中證明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。,F 預(yù)防深靜脈血栓形成,9項隨機安慰劑對照試驗表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級別較高。該措施成本低、風(fēng)險相對較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此推薦級別較高。     證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項薈

56、萃分析顯示UFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實踐中要綜合權(quán)衡選擇。     對中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預(yù)防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高?；颊呖鼓委煹妮o助。對高危患者更推薦使用LMWH。應(yīng)對接受肝素治療的患者進行監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少(HIT)。,G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑

57、制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險。     針對一般ICU患者的研究證實了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的益處,而其中20%~25%的患者合并膿毒癥。另外,在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機械通氣、低血壓)常合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。     Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項

58、薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。,H 選擇性腸道凈化,專家對選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。     經(jīng)驗顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。

59、     對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。     SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機干預(yù)體系進行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌

60、感染的可能。,2008指南評價,該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻進行修訂，更加強調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進一步否定。,,A． 有至少2個Ⅰ級的研究支持B． 有1個Ⅰ級的研究支持C． 僅有1個Ⅱ級的研究支持D．至少有1個Ⅲ級的研究支持E． 只有Ⅳ或Ⅴ級的證據(jù)支持《Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:

61、S1-S2》,建議推薦技術(shù)項等級：,累了吧？ 謝 謝 ??！,,,（－）液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上

62、腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65%,早期復(fù)蘇,1．在頭6小時的復(fù)蘇中，對膿毒血癥低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)：中心靜脈壓8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度≥70％

63、 [B級],膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液（1 D）,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉

64、高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評價,㈡ 血管收縮藥,動脈平均壓應(yīng)≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護

65、腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1 D）,Dopa與NE比較,試驗設(shè)計：前瞻隨機雙盲對照試驗病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分組：Dopa 2.5~25ug/kg/minNE 0.5~5ug/kg/min,From Chest，1993，103：1826,預(yù)定的治療目標(biāo): MAP> 80mmHg, CI>4 L/min/m2 尿量明

66、顯增加, 持續(xù)6h結(jié)果:Dopa組 31％, 而 NE組 93％達到治療目標(biāo)本文結(jié)論:NE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動力學(xué),去甲腎上腺素(NE),既往認為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭．該結(jié)論源于Girbes 的報道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎

67、臟功能,去甲腎上腺素(NE),藥理作用: 強興奮?受體，弱興奮?受體臨床效應(yīng)：強烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min (up to 200)應(yīng)用指征： SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克) 藥物過敏!,NE vs NE+Dopa,Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min

68、 Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone,From Intensive Care Med, 1998, 24:564,結(jié)論,NE + 小劑量Dopa 動脈壓、心輸出量明顯增加 尿量, 尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無明顯影響,㈢ 正性肌力藥,心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺 （1 C）使心臟射血分數(shù)過高的治療

69、方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25): 治療目標(biāo): Ccr>30ml/min UO>0.5m1/kg/h分組：5h更換 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GS,Dobu不增加尿量，但明顯增

70、加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文結(jié)論！ 多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注 多巴胺僅具有利尿作用,㈣ 血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C）,,高血糖癥以往認為是危重病的適應(yīng)性反應(yīng)伴有高血糖癥的危重病患者有明顯升高

71、的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰島素分泌不足和胰島細胞功能缺陷高血糖容易誘發(fā)感染高血糖影響創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合,Berghe的研究,對象：外科ICU內(nèi)進行機械通氣的各類危重患者共1548例方法：隨機分組 對照組：控制血糖不超過12mmoI/L 治療組：控制血糖在6.1mmoI/L以內(nèi),結(jié) 果,治療組病死率為4.6%對照組病死率為8.0% 治療組降低ICU內(nèi)患