蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善_第1頁
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1、蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善醫(yī)療救助資格申請家庭收入審核表醫(yī)療救助資格申請家庭收入審核表患者姓名身份證戶籍性質(zhì)城鎮(zhèn)居民□農(nóng)村居民□主要疾病家庭地址家庭電話醫(yī)保編號截止目前，醫(yī)療自付費用成員姓名姓名與患者關(guān)系與患者關(guān)系身份身份證號碼社保個人社保個人編號核查結(jié)查結(jié)果家庭成員信息收入類別成員一成員二成員三成員四成員五成員六工資、獎金離（退）休金養(yǎng)老金失業(yè)救濟金征土保養(yǎng)金遺屬補助費經(jīng)營性收入其它家庭成員收入情況總

2、計元，家庭人均月收入元房產(chǎn)車輛財產(chǎn)情況其他財產(chǎn)本人聲明：本人聲明：本人申報內(nèi)容、所提交的本人及家庭成員的相關(guān)證明材料真實有效，如有虛假，一切后果由本人承擔。受家庭其它成員委托，同意審核部門通過各種渠道核對家庭成員收入，包括入戶調(diào)查。填報人：年月日社區(qū)意見根據(jù)家庭申報，并經(jīng)公示，該家庭月總收入元，家庭人口人，家庭人均月收入元，同意上報街道。經(jīng)辦人：社區(qū)居委會（蓋章）年月日街道意見根據(jù)家庭申報和社區(qū)公示、初審，該家庭人均月收入元，同意上報申

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