acs或支架植入術(shù)的心房顫動患者的抗栓治療策略

1、ACS或支架植入術(shù)的心房顫動患者抗栓治療策略,浙江大學附屬第一醫(yī)院張芙榮,主要內(nèi)容,ACS或支架植入術(shù)的房顫患者臨床特點與抗栓治療困境ACS或支架植入術(shù)的房顫患者優(yōu)化抗栓治療策略探討三聯(lián)抗栓治療相關(guān)爭議新藥物的應用價值PCI抗栓治療推薦,心房顫動,心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-50歲：0.5% ＞80歲：7.5%

2、致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中,房顫和冠心病有著很多共同的危險因素，在臨床實踐中兩種疾病常常共存。冠心病患者中10%~15%同時伴有房顫，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后的患者中房顫的比例為5%～7%。由于房顫血栓和冠狀動脈內(nèi)血栓形成機制不同，需采用不同的抗栓治療方法。,立足房顫：OAC治療已成為有栓塞風險者的標準治療,房顫的主要危害在于血栓栓塞并發(fā)癥,多項RCT證實口服抗凝劑（OAC）可有效降低中高危房顫患者缺

3、血性卒中風險,2012 ESC房顫指南：包含OAC治療在內(nèi)的抗栓治療已成為房顫治療重要一環(huán),權(quán)威觀點,立足ACS：雙聯(lián)抗血小板治療的基石地位無可爭議,病理機制,循證證據(jù),權(quán)威建議,歐美指南推薦：ACS患者的雙聯(lián)抗血小板治療應持續(xù)12個月,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 2

4、3. pii: CIR.0000000000000134.,ESC /EACTS ：歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACC/AHA：美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征,指南推薦：ACS患者的雙聯(lián)抗血小板治療應持續(xù)12個月,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016 ),抗栓需求與

5、出血風險 ，促成ACS合并房顫抗栓困境,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.,ACS或支架植入術(shù)的心房顫動的抗栓治療（抗栓及出血）,三聯(lián)抗栓治療 華法林片

6、 + 阿司匹林片 + 氯吡格雷片,二聯(lián)抗栓治療 華法林片 阿司匹林片 或 氯吡格雷片,雙聯(lián)抗血小板治療 阿司匹林片 +氯吡格雷片,單藥抗栓治療 華法林片 或 阿司匹林

7、片 或 氯吡格雷片(什么時候開始可以單用）,時間 二聯(lián)抗栓治療 時間 單藥,新型口服抗凝藥的應用NOAC？？？ 新型新型P2Y12抑制劑？？？,,,？,？,非瓣膜性房顫危險分層-CHADS2評分拓展,,,老,新,CHA2DS2VASc評分≥2分口服抗凝治療,Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score,2010 ESC 房顫指南 Europe

8、an Heart Journal (2010) 31, 2369-2429,HAS-BLED出血風險積分,積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險,CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風險,ESC指南建議CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風險CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒有危險因素的低風險患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-V

9、ASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風預防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,400.2015.011.007,房顫選擇抗栓藥策略-NOAC,ACS合并房顫患者：抗栓藥物如何聯(lián)

10、用？出血與缺血如何平衡？,2010年ESC基于專家共識的抗栓治療推薦,2010年ESC/EHRA/EAPCI專家共識是ACS合并房顫抗栓治療領(lǐng)域首份共識文件?；谟邢扪C（且多為回顧性研究），該共識對ACS合并房顫者抗栓治療作出如下推薦：,Lip GY, et al. Eur Heart J. 2010. (11):1311-8.,*此推薦意見針對中低危出血風險者。對于高出血風險者，首選BMS，三聯(lián)抗栓治療4周，其他推薦與中低危出血風險

11、者相同,1 month,2011年薈萃分析：三聯(lián)抗栓治療預防動脈粥樣硬化血栓形成事件無顯著優(yōu)勢,一項薈萃分析*顯示：對于有長期OAC適應癥行冠脈支架置入的患者，相比雙聯(lián)抗栓策略，三聯(lián)抗栓治療能有效降低卒中風險，但死亡及MI風險無顯著差異，而出血風險顯著增高。,Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ, et al. Int J Cardiol. 2011;148(1):96-101.,* 共納入9項研究，其中1428例接受三聯(lián)抗

12、栓治療，3753例接受雙聯(lián)治療（3533例DT，220例WS）TT=華法林+ASA+氯吡格雷，DT= ASA+氯吡格雷，WS=華法林+單個抗血小板治療,2012年丹麥全國登記研究：三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風險均顯著增高,共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例，結(jié)果提示：三聯(lián)抗栓組的高出血風險從治療初始即以出現(xiàn)，30天出血事件率高達22.6%比較不同組的早期及晚期出血風險，三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高，提示無安全治療窗,Lambe

13、rts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.,HR(95%可信區(qū)間),WOEST研究設(shè)計,國際多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究(N=573),Dewilde W, Berg JT. Am Heart J. 2009;158(5):713-8.Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-1

14、5.,WOEST主要終點： OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風險達64%,,RRR=64%,Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,WOEST次要終點：OAC+氯吡格雷75mg/日預防缺血風險的療效不劣于三聯(lián)療法組,1年事件發(fā)生率(%),P=0.025,MI=心梗 ；TVR=靶血管血運重建（PCI+CABG）；ST=支架內(nèi)血栓；復合缺血事件=死亡、MI、卒

15、中、TVR及ST,P=0.382,P=0.876,P=0.128,P=0.165,P=0.027,Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,WOEST研究啟示：對于長期OAC治療并行PCI支架植入患者,OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療，優(yōu)于OAC+氯吡格雷+ASA的三聯(lián)抗栓治療，在此，加用ASA似為多余的。OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)治療1年能更有效減少出血風險達64%；雙聯(lián)治療組

16、未出現(xiàn)更高的缺血事件，諸如死亡、MI、卒中或支架內(nèi)血栓形成等；其中，雙聯(lián)治療組死亡風險顯著下降。該研究系首個探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機對照試驗。,Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,基于WOEST研究，學術(shù)界討論迅速鋪陳,Rubboli A, De Caterina R. Cor et Vasa, 2014.Asencio LA, et

17、 al. Am J Med. 2014Fitchett D, et al. Curr Opin Cardiol. 2014. 29(1):1-9Moser M, et al. Eur Heart J. 2014. ;35(4):216-23.,房顫指南援引WOEST研究作出推薦,對于CHA2DS2-VASc積分≥2分的房顫選擇性患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術(shù)），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（I

18、Ib B）。,,January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS,OAC應用局限性是臨床不可回避的問題,華法林治療的局限性=治療窗狹窄+藥代動力學多樣性+藥物間相互作用,中華醫(yī)學會心血管病分會.中華

19、心血管病雜志.2003; 31(12):913-6.王春娟,王春雪,王擁軍,等. 中國新藥雜志.2012;21(11): 1203-9.,中國房顫住院病例(N=9297),首發(fā)缺血性卒中或TIA患者*(N=11080),*來自中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(CNSR),已知NVAF且適宜抗凝的患者中：,NVAF=非瓣膜性房顫；TIA=短暫性腦缺血,新型OAC面市，為預防血栓栓塞并發(fā)癥提供更多選擇,,,,ATIII+Xa+IIa(1:1

20、ratio),普通肝素,1930s,,,,,,,,,,,,,,,,,ATIII + Xa,靜脈間接Xa抑制劑,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制劑,2004,ATIII+Xa+IIa(Xa > IIa),低分子肝素,1980s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制劑,2008,,,,,,IIa,靜脈直接凝血酶抑制劑,1990s,,,,,達比加群酯,阿哌沙班

21、,利伐沙班,新型OAC臨床應用經(jīng)驗有限，有待進一步驗證,適用于：達比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)需待進一步研究：瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修補術(shù)后患者的應用價值與抗血小板藥物聯(lián)用的療效與安全性2014年AHA/ACC/HRS指南：尚不推薦新型OAC應用于房顫/ACS患者。（目前專家經(jīng)驗推薦NOAC與抗血小板藥物聯(lián)用控制NOAC在低劑量）,有卒中風險的非瓣膜性房顫

22、患者,,,,療效不劣于/優(yōu)于華法林出血風險低,Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20.January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.,新型OAC應用于房顫合

23、并PCI患者,RE-DUAL PCI 研究，所有PCI患者隨機接受達比加群150 mg bid+P2Y12抑制劑、達比加群110 mg bid+P2Y12抑制劑或華法林（INR 2.0~3.0）+P2Y12+ASA治療，主要終點為支架血栓事件及支架術(shù)后臨床相關(guān)出血事件；PIONEER-AF研究則在需PCI 的房顫患者中比較了利伐沙班與華法林的出血風險，這些臨床試驗會為我們將來的治療實踐提供有效證據(jù)。,新型P2Y12抑制劑出臺，帶給臨

24、床更多選擇,Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,新型抗血小板藥物療效獲肯定，但出血風險同樣引發(fā)關(guān)注,Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-15.Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al

25、. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,2013最新研究：長期口服抗凝劑的PCI患者中，普拉格雷獲益劣于氯吡格雷,需長期口服OAC的PCI患者中，普拉格雷TIMI大/小出血風險較氯吡格雷高3.6倍，而主要心臟事件風險無顯著差異,HR=,HR=,377例需服用OAC的PCI患者（DES）接受ASA+OAC+氯吡格雷（n=356）或ASA+OAC+普拉格雷（n=21）治療6個月,Sarafoff N, et al

26、. J Am Coll Cardiol. 2013. 61(20):2060-6,33,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識：非瓣膜病房顫合并ACS和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗凝治療管理,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識：非瓣膜病房顫合并ACS和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗凝治療管理,Lip GY et al. European Heart Journal 2014;

27、35(45):3155–3179,注：A-阿司匹林 75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血藥物）,需要口服抗凝劑的患者行PCI的抗栓治療推薦,有口服抗凝劑適應癥的患者（如合并房顫CHA2DS2VASc評分≥2的患者）行PCI除應用抗血小板藥外，推薦使用OAC（I A)出血風險低(HAS-BLED≤2)的需口服抗凝藥的患者，行PCI 時優(yōu)選DES(IIa C)出血風險低的SCAD合并房顫CHA2DS2

28、VASc評分≥2的患者，推薦DES/BMS置入術(shù)后三聯(lián)抗栓治療(OAC+ ASA+Clopidogrel) 1月，繼以雙聯(lián)抗栓治療(OAC+ ASA/Clopidogrel)至12個月(IIa C)DAPT可考慮替代三聯(lián)抗栓治療的一種選擇，用于SCAD合并房顫CHA2DS2VASc評分≤1的患者(IIa C),2014 ESC/EACTS 血運重建指南,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014;,出血風

29、險低的ACS合并房顫患者，無論支架類型，推薦三聯(lián)抗栓治療6個月，繼以雙聯(lián)抗栓治療至12個月(IIa C)出血風險高(HAS-BLED>3)的患者，不論SCAD/ACS、DES/BMS，推薦三聯(lián)抗栓治療1月，繼以雙聯(lián)抗栓治療(IIa C)在特殊選擇的病人，雙聯(lián)抗栓治療（OAC+ Clopidogrel）是考慮替代三聯(lián)抗栓治療的一種選擇(IIb B)不推薦初始三聯(lián)抗栓治療中使用普拉格雷或替格瑞洛(Ⅲ C),2014 ESC/EA

30、CTS 血運重建指南,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014;,需要口服抗凝劑的患者行PCI的抗栓治療推薦,NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫,PCI,藥物治療/CABG,管理策略,出血風險,PCI/ACS后時間,低-中危(

31、如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED≥3),0,4周,6月,12月,終生,口服抗凝藥(VKA或NOAC),阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,三聯(lián),三聯(lián)/雙抗,雙抗,雙抗,雙抗,單藥治療,2015 ESC NSTE-ACS指南,需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurhea