肺栓塞治療與護理

1、2024/3/17,肺栓塞治療與護理,濱州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 劉翠翠,2024/3/17,2024/3/17,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,

2、 即通常所稱肺栓塞,2024/3/17,PTE＋DVT= VTE,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）,2024/3/17,概念,肺栓塞（PE） 是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組

3、疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞： 指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。,2024/3/17,病因,血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓） 、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。,2

4、024/3/17,病因,約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的危險因素主要有： 高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。,2024/3/17,肺栓塞發(fā)病機制,對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血,2024/3/17,高危人群,40歲以上，肥胖或者有血脂異常患者；長時間

5、操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節(jié)置換術后有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。,2024/3/17,,PE的嚴重程度取決于： 栓子性質(zhì) 栓子大小

6、 栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能 肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,1）呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關。栓

7、塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,（2）胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位

8、附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩躁不安，驚恐，瀕死感。 (4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血（5）咳嗽,2024/3/17,臨床表現(xiàn)-癥狀,(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均

9、為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。 (6)其他 如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等呼吸困難、胸痛、咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”,2024/3/17,臨床表現(xiàn),二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克

10、；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃以上。,2024/3/17,臨床表現(xiàn),三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,2024/3/17,PTE的診斷,疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：

11、 動脈血氣分析 心電圖檢查 X線檢查 超聲心動圖 血漿D-二聚體,2024/3/17,實驗室檢查,1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾?，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺

12、損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。 4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠ

13、QⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯。 6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE ,是首選檢查方法。8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。,2024/3/17,PTE的治療,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除

14、術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,2024/3/17,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療,一般處理： 　監(jiān)測生命體征，絕對臥床2-3周，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導管或面罩給氧　血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，間羥胺。,2024/3/17,抗凝治療,抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。普通

15、肝素 靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日1—2次， 需使用5—10天,2024/3/17,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率

16、(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù)二天達2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生 避免應用加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成 的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物等,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等,2024/3/17,溶栓治療,時機選擇：溶栓的時間一般定為14天以內(nèi)溶栓應盡可能在PTE確診

17、的前提下慎重進行適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓,2024/3/17,溶栓治療,禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。,2024/3/17,常用溶栓藥物,尿激酶(UK） 負荷量4400 IU/kg

18、，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h,2024/3/17,溶栓治療,并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血 壓、嘔吐等,2024/3/17,溶栓后的并發(fā)癥,出血皮膚、黏膜出血  最常見，包括皮膚、穿刺

19、點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血  注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血  注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血  隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。 泌尿系統(tǒng)出血  注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。,2024/3

20、/17,其他治療,肺動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,2024/3/17,護理問題,疼痛、胸痛：與肺組織缺血、缺氧有關氣體交換受損：與肺組織缺血、缺氧有關活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關有出血的危險： 與抗凝治療有關有受傷的危險：與暈厥有關潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞恐懼：與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關,2024/3/17,護理措施,1、密切觀察病情變化（1）持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、

21、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。（2）及時準確記錄24h 出入量。（ 3）密切觀察各種藥物的效果及副作用，如溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴張藥引起體位性低血壓等。,2024/3/17,護理措施,2、休息與活動：絕對臥床休息2-3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。若為深靜脈血栓病人應注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利靜脈血的回流

22、。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。,2024/3/17,護理措施,評估肢體腫脹時測量位置的掌握。 一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15 cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10 cm處[3]。應每日測量,做好標記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1 cm即有意義。,2024/3/17,護理措施,3、呼吸道護理（1）保持呼吸道通暢

23、。按需要及時吸痰，防止阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度50-60%。（ 3）呼吸平穩(wěn)后指導病人深呼吸運動，使肺早日膨脹。,2024/3/17,護理措施,4 、溶栓抗凝治療護理：應用溶栓抗凝藥物治療期間，（1）應絕對臥床休息，避免搬動。（ 2）溶栓藥應現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準確調(diào)節(jié)灌注速度。（3）注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌肉注射，靜脈穿刺時盡量做到一針

24、見血，拔針后按壓時間要適當延長。（4）要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗。（ 5）做好抗凝期間的自我護理指導。發(fā)現(xiàn)出血傾向，要及時報告醫(yī)師，及時給予處理。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。,2024/3/17,護理措施,5、飲食護理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。禁食辛辣、堅硬、多渣飲食。6、心理護理:護理人員要疏導、安慰、解釋、鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的

25、信心，以最佳的心理狀態(tài)，配合治療。,2024/3/17,護理措施,7、基礎護理：協(xié)助病人飲水、進食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h 協(xié)助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預防褥瘡的發(fā)生。不要挖鼻孔，剔牙，預防出血。,2024/3/17,,預防再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動  急性肺栓塞

26、溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測量雙下肢腿圍  距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥

27、品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。,2024/3/17,健康指導,臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。定期復查血凝。飲食 易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠菜、咖啡等增強/降低藥效的食物。,2024/3/17,健康指導,抗凝治療期間，患者不可參加

28、劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。防止血液淤滯 對存在發(fā)生ＤＶＴ危險因素的人，避免長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立等。鼓勵臥床患者進行床上肢體活動。降低血液凝固度 適當增加液體攝入防止血液濃縮。,2024/3/17,肺栓塞的預防,早期發(fā)現(xiàn)，早期預防是關鍵，高危人群要注意以下幾點：1. 改變生活方式，如戒煙，適當運動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應

29、 減少膽固醇的攝入，多進食新鮮蔬菜，適當飲茶。2. 長期操作電腦，或者乘車，飛機長途旅行，應穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當活動下肢。3. 下肢外傷或者長期臥床時，應經(jīng)常按摩下肢，或者使用預防血栓形成的藥物。4. 孕產(chǎn)婦要保持一定的運動量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時間不要超過5年。5. 曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹）最好能定期接受檢查。6. 經(jīng)過胸部及腹部