醫(yī)院感染管理辦法-衛(wèi)生監(jiān)督所首頁

1、解讀《醫(yī) 院 感 染 管 理 辦 法》,衛(wèi)生部2006.9.1,第48號,《醫(yī)院感染管理辦法》已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。 部長:高強 二○○六年七月六日,醫(yī) 院 感 染 管 理 辦

2、法,第一章 總 則第二章 組織管理第三章 預防與控制第四章 人員培訓第五章 監(jiān)督管理第六章 罰 則第七章 附 則,第一章 總 則,,第一章 總 則,第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。,第一章 總 則,第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動

3、中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動,第一章 總 則,第三條 各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。,第一章 總 則,第四條 衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。,第二章 組織管理,,第二章 組織管理,第五條 各級各

4、類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。,第二章 組織管理,第六條 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。,第二章

5、 組織管理,第七條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。,健全的 醫(yī)院感染管理組織,三級網(wǎng)絡及信息交融系統(tǒng)，職責與任務清楚，運用信息交融決策管理系統(tǒng)流程順利開展醫(yī)院感染管理預防和控制工作,,,醫(yī)院感染管理辦公室,醫(yī)院感染管理委員會,,,臨床科室的醫(yī)院感

6、染管理小組,,,第二章 組織管理,醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；,第二章 組織管理,（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)

7、院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；,第二章 組織管理,（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題;,第二章 組織管理,（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；（八）其他有關醫(yī)院感

8、染管理的重要事宜。,第二章 組織管理,第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）負責對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；,第二章 組織管理,（二）負責對醫(yī)院感染發(fā)生情況以及醫(yī)院衛(wèi)生學、消毒滅菌效果、微生物耐藥性等醫(yī)院感染相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；（三）負責對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查

9、、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告；（四）負責對醫(yī)院的清潔、消毒與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；,各項監(jiān)測工作,,,,,,第二章 組織管理,（五）負責對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；（六）負責對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；,第二章 組織管理,（八）負責對醫(yī)務人員預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；

10、（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（十）負責對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的審核工作；（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。,醫(yī)院感染管理辦公室的職責：,監(jiān)督、 監(jiān)測、 教育、 指導、

11、 咨詢,第二章 組織管理,第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：（一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；,第二章 組織管理,（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素

12、進行調(diào)查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。,第二章 組織管理,第十條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。,第三章 預防與控制,,第三章 預防與控制,第十一條 醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。,第三章 預防與控制,第十二條 醫(yī)療機構應當按照《消毒管理辦法

13、》，嚴格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；,第三章 預防與控制,（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。,第三章 預防與控制,第十三條 醫(yī)療機構應

14、當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險因素。,第三章 預防與控制,第十四條 醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。,第三章 預防與控制,第十五條 醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。,職業(yè)安全防護的監(jiān)測,,Multi-samplingNeedle with

15、release button,,SP for Prevention of Percutaneous Injuries,No Recapping,標準預防措施,醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）,衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]第108號衛(wèi)生部2004.4.6,醫(yī)護人員進行醫(yī)療、護理操作時，有可能接觸病人的血液、體液,,必須采取防護措施,脫去手套后，立即洗手，必要時手消毒,戴護目鏡戴口罩戴手套,,,或圍裙穿隔離衣戴防護鏡戴口罩

16、戴手套,,,,小心銳器刺傷,銳器放入銳器盒內(nèi)垃圾放入黃色袋,,,手 接 觸,,戴手套,可能飛濺面部,,可能污染身體,侵襲性操作,,,,醫(yī)護人員預防艾滋病防護流程,,,,,,,,,,,,,,第三章 預防與控制,第十六條 醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理,第三章 預防與控制,第十七條 醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感

17、染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。醫(yī)療機構應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者 .,第三章 預防與控制,第十八條 醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人

18、民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：,第三章 預防與控制,（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。,第三章 預防與控制,第十九條 醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造

19、成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。,第三章 預防與控制,第二十條 醫(yī)療機構發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。,第三章 預防與控制,第二十一條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構應及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。,第三章 預防與控制,第二十二條 衛(wèi)生行

20、政部門接到報告，應當根據(jù)實際需要協(xié)助醫(yī)療機構的調(diào)查和控制工作，組織提供相應的技術支持。,第四章 人員培訓,,第四章 人員培訓,第二十三條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。,第四章 人員培訓,第二十四條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。

21、,第四章 人員培訓,第二十五條 醫(yī)療機構應當制定并實施對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。,第四章 人員培訓,第二十六條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。,第四章 人員培訓,第二十七條 醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要

22、求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。,教育、指導、咨詢教育培訓,崗前培訓 繼續(xù)教育 接受咨詢 現(xiàn)場指導自我教育提高,第五章 監(jiān)督管理,,第五章 監(jiān)督管理,第二十八條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當依照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。第二十九條 對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：（一）醫(yī)院感染管理

23、的規(guī)章制度及落實情況；,第五章 監(jiān)督管理,（二）針對醫(yī)院感染高危因素的各項工作和控制措施；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢查。,第五章 監(jiān)督管理,第三十條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第三十一條 醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配

24、合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。,第六章 罰 則,,第六章 罰 則,第三十二條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。,第六章 罰 則,第三十三條 醫(yī)療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情

25、節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門、人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作；,第六章 罰 則,（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范；（四）違反無菌技術操作規(guī)范和隔離技術規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具進行審核；（六）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。,第六章 罰 則,第三十四條 醫(yī)療機構

26、違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。,第六章 罰 則,第三十五條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染的傳播，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，通報批評，給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管

27、人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。,第六章 罰 則,第三十六條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。,第七章 附 則,,第七章 附 則,第三十七條 本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得

28、的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,第七章 附 則,（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。,第七章 附 則,（五）滅菌：殺滅或