顱神經(jīng)損傷致眼球運(yùn)動(dòng)障礙的分析

1、顱神經(jīng)損傷所致眼球運(yùn)動(dòng)障礙的病理解剖分析,,（一）眼外肌及其運(yùn)動(dòng)方向,眼球共有3對(duì)6組肌肉支配，相互拮抗適配以完成眼球活動(dòng),下斜?。↖II）,上直肌（III）,上斜?。↖V）,下直肌（III）,上斜?。↖V）,下直肌（III）,上直?。↖II）,下斜肌（III）,內(nèi)直?。↖II）,內(nèi)直?。↖II）,外直?。╒I）,外直?。╒I）,右眼,雙眼球正?；顒?dòng)，由兩眼數(shù)條眼肌協(xié)同作用完成。俯視：兩眼上直肌和上斜肌同時(shí)收縮仰視：兩眼上直肌和下斜

2、肌同時(shí)收縮側(cè)視：一側(cè)外直肌和另一側(cè)內(nèi)直肌收縮聚視中線：兩眼內(nèi)直肌收縮,（二）眼外肌支配神經(jīng),動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌，管理眼球運(yùn)動(dòng)。 動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ） 滑車神經(jīng)（Ⅳ）——上斜?。ㄍ庀拢?外展神經(jīng)（Ⅵ）——外直?。ㄍ庹梗ㄒ恍岫暼齽?dòng)眼，滑車三叉六外展）,,上直?。▋?nèi)上）,內(nèi)直肌（內(nèi)收）,下直?。▋?nèi)下）,下斜肌（外上）,,提上瞼肌,眼神經(jīng)也發(fā)出副交感神經(jīng)支配眼內(nèi)肌，如瞳孔括約肌、睫狀肌，對(duì)形成清晰的視

3、覺有作用。,,,,,,,外直肌（切斷）,,動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng),展神經(jīng),眼神經(jīng)走行,,核下（周圍性）,,,核上（中樞性）,核間,腦干核團(tuán),,,,,,,,,眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的行徑及分布,（1）動(dòng)眼神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)副核,動(dòng)眼神經(jīng)核 （中腦上丘平面）,,動(dòng)眼神經(jīng),,腳間池,,海綿竇外側(cè)壁,,眶上裂,,（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）睫狀神經(jīng)節(jié),,睫狀肌，瞳孔括約肌,上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌,（2）滑車神經(jīng),,,視頻：滑車神經(jīng),（3）外展神經(jīng),,視頻：外

4、展神經(jīng),眼神經(jīng)走行,（三）眼球運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷,根據(jù)損傷部分不同可分為以下幾種： 1.周圍性（核下）眼肌麻痹 2.核性眼肌麻痹 3.核間性眼肌麻痹 4.中樞性（核上）眼肌麻痹,指核團(tuán)以下的眼神經(jīng)損傷導(dǎo)致的眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，多見于顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦動(dòng)脈瘤、海綿竇炎、糖尿病、眼部顱骨外傷等疾病。,周圍性眼肌麻痹,周圍性眼肌麻痹,,上瞼下垂（完全性、提上瞼肌受

5、損）,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：,周圍性眼肌麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：,外斜視（上斜肌、外直肌失去拮抗?。┭矍蛳蛏稀⑾騼?nèi)及向下運(yùn)動(dòng)受限（上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌直支配）,,周圍性眼肌麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：,復(fù)視（雙眼眼軸不協(xié)調(diào)，成像出現(xiàn)偏差導(dǎo)致復(fù)視，復(fù)視總是出現(xiàn)在麻痹肌作用方向上）,右眼,周圍性眼肌麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：,眼內(nèi)肌麻痹可出現(xiàn)瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。,周圍性眼肌麻痹,滑車神經(jīng)麻痹：,表現(xiàn)為眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限（上斜肌失支配），向下

6、看時(shí)有復(fù)視，多合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，單獨(dú)滑車神經(jīng)麻痹少見。,,,,,周圍性眼肌麻痹,外展神經(jīng)麻痹：,眼球不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)，呈內(nèi)斜視，有水平復(fù)視。,,周圍性眼肌麻痹,外展神經(jīng)麻痹：,周圍性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹,,腦干血管病、炎癥和腫瘤病變引起腦干核團(tuán)受損，產(chǎn)生相應(yīng)眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)核損害常累及面神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)亞核多而分散，病變?cè)缙趦H累及部分核團(tuán)使部分眼肌受累或眼外肌與縮瞳肌損害分離，也可累及雙側(cè)。,

7、核性眼肌麻痹,為眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）與其聯(lián)系纖維內(nèi)側(cè)縱束（MLF）受損導(dǎo)致。MLF連接一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核，使眼球水平同向運(yùn)動(dòng)，病變引起眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙。年輕人或雙側(cè)病變常為多發(fā)性硬化。老年患者或單側(cè)病變多為腔隙性梗塞、腦干血管疾病。罕見病因?yàn)槟X干腦炎、腦干腫瘤、延髓空洞癥等。,核間性眼肌麻痹,,,,,,動(dòng)眼神經(jīng)核,,,橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)PPRF,,展神經(jīng)核,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,側(cè)視中樞,側(cè)視中樞,,外直肌,,內(nèi)直肌,,,,,,,,,展神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng),,,,又叫腦干側(cè)視中樞，或副外展神經(jīng)核,①前核間性眼肌麻痹,部位：PPRF到動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)：水平注視時(shí)病側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可以外展（伴眼震）。,核間性眼肌麻痹,,,②后核間性眼肌麻痹,部位：PPRF到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)：水平注視時(shí)病側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球可以內(nèi)收。,核間性眼肌麻痹,,③一個(gè)

9、半綜合征,部位：橋腦尾端被蓋部病變侵犯PPRF。表現(xiàn)：向病灶側(cè)凝視麻痹（同側(cè)眼球不能外展，對(duì)策眼球不能內(nèi)收）,核間性眼肌麻痹,,③一個(gè)半綜合征,若同時(shí)累及對(duì)側(cè)已交叉的MLF上行纖維，使同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對(duì)側(cè)眼球可以外展（伴眼震）。,核間性眼肌麻痹,,,部位：為皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部8區(qū)）。表現(xiàn)：破壞性病灶可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)內(nèi)直肌、對(duì)側(cè)外直肌失支配，雙眼向病灶側(cè)凝視。 刺激性病灶因使神經(jīng)點(diǎn)刺激加強(qiáng)，使病灶對(duì)側(cè)

10、內(nèi)直肌、對(duì)側(cè)外直肌收縮，從而使雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。,中樞性眼肌麻痹,,向病變側(cè)凝視（背離輕偏癱側(cè)）提示半球病變，背離病變側(cè)凝視（看向輕偏癱側(cè)）提示腦干病變。,,,臨床表現(xiàn)、解剖概念和診斷思路,復(fù)視——眼球運(yùn)動(dòng)受損,一、相關(guān)的解剖及生理二、臨床表現(xiàn)、原因及檢查,一、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌，管理眼球運(yùn)動(dòng)。 動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ） 滑車神經(jīng)（Ⅳ）——上斜?。ㄍ庀拢?外展神經(jīng)（Ⅵ）——外直?。ㄍ庹?/p>

11、）,,上直?。▋?nèi)上）,內(nèi)直?。▋?nèi)收）,下直肌（內(nèi)下）,下斜?。ㄍ馍希?,各個(gè)眼肌運(yùn)動(dòng)方向,眼球運(yùn)動(dòng)是所有眼肌相互作用的結(jié)果，但每個(gè)眼肌總有一個(gè)最大作用方向。令眼球向6個(gè)不同方向做凝視運(yùn)動(dòng)可檢查每個(gè)眼肌運(yùn)動(dòng)情況。,六個(gè)診斷視向的眼球位置,眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的行徑及分布,（1）動(dòng)眼神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）,動(dòng)眼神經(jīng)核 （軀體運(yùn)動(dòng)纖維）,,動(dòng)眼神經(jīng),,腳間池,,海綿竇外側(cè)壁,,眶上裂,,（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）睫狀神經(jīng)節(jié),,睫狀肌，瞳孔括約肌

12、,上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌,動(dòng)眼神經(jīng)核,外側(cè)核,正中核（Perlia核）,E-W核,上瞼提肌上直肌下直肌內(nèi)直肌下斜肌,輻輳反射,瞳孔括約肌和睫狀肌，參與縮瞳與調(diào)節(jié)反射,,,,,,,,,,,（2）滑車神經(jīng),,,滑車神經(jīng)核位于中腦中央灰質(zhì)腹側(cè)部平下丘水平；位于動(dòng)眼神經(jīng)核下方；支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動(dòng)；特點(diǎn)：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對(duì)側(cè)，而終至于上斜肌。,（3）外展神經(jīng),,展神經(jīng)核位于第四腦室底部、腦橋下部?jī)?nèi)

13、；支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)；,,動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng),,上斜肌,動(dòng)眼N 副核,,腳間窩(中腦),動(dòng)眼N 核,,眶 上 裂,上支,上直肌 上瞼提肌,內(nèi)、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括約肌睫狀肌,展神經(jīng),外直肌,,海 綿 竇,,,,,,,,前髓帆(下丘下方),滑車N核,,展N核,腦橋溝(內(nèi)),,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,二、臨床表現(xiàn)、原因及檢查,定義：當(dāng)雙眼注視物體時(shí)，如果一側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)異常，

14、則健側(cè)的影像投射到黃斑區(qū)，而病側(cè)眼的影像投射到黃斑區(qū)一側(cè)，此時(shí)同一物體看到兩個(gè)影像。特點(diǎn)：病側(cè)的影像是虛像，正常眼為實(shí)像。虛像通常位于最外側(cè)。,復(fù)視,復(fù)視成像規(guī)律：一側(cè)外直肌麻痹時(shí)，眼球偏向內(nèi)側(cè)，虛像位于實(shí)像外側(cè)；支配眼球向上運(yùn)動(dòng)麻痹時(shí)，眼球向上移位，虛像位于實(shí)像之上。 即:那側(cè)麻那側(cè)虛，眼球偏對(duì)側(cè)。臨床上可根據(jù)復(fù)視最明顯的方位結(jié)合實(shí)、虛像的位置關(guān)系來判斷麻痹的眼外肌。,臨床評(píng)估,檢查眼眶,眼球突出,眼球固定,眶內(nèi)腫

15、瘤或肉芽腫,頸動(dòng)脈海綿竇瘺,海綿竇血栓形成,甲狀腺毒癥,眶部骨折，眼球受限,眼球運(yùn)動(dòng)檢查,注意是否存在斜視,,,,,,,,,,,,,CT/MRI,,,,,X線/CT,,共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別,動(dòng)眼神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)：病側(cè)眼向外側(cè)斜視：因外直肌失去拮抗。瞳孔擴(kuò)大。上瞼下垂：不同于Horner綜征， 其上瞼不完全下垂，且向上看時(shí)可消失,原因：,部位,癥狀,,病因,中腦,動(dòng)眼神經(jīng)核,紅核,大腦腳,雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)損傷伴震

16、顫,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)偏癱,,,,梗死、脫髓鞘、內(nèi)源性腫瘤,眶上裂/眼眶,眼球突出或者滑車、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支的損傷,眼眶腫瘤、肉芽腫、骨膜炎,,部位,癥狀,病因,腳間池,意識(shí)水平下降,球后疼痛,假性腦膜炎+其他顱神經(jīng)麻痹,瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常,天幕疝,動(dòng)脈瘤壓迫,,顱底腦膜炎,神經(jīng)干梗死,,海綿竇,滑車、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支的損傷,腫瘤、海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤、海綿竇血栓,滑車神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)：眼球在正常位置視沒有偏

17、斜，測(cè)試眼球運(yùn)動(dòng)可發(fā)現(xiàn)外展受限。向下看時(shí)視物成雙。原因：當(dāng)滑車神經(jīng)損傷合并：對(duì)側(cè)偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺喪失,,中腦內(nèi)部損傷,,梗死、脫髓鞘、內(nèi)源性腫瘤,注意：當(dāng)滑車神經(jīng)麻痹合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，檢查難以發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)異常。若患者向下注視后又外展時(shí)，眼球的內(nèi)旋動(dòng)作缺乏，可認(rèn)為兩者均受損。,展神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)：患側(cè)眼球不能外展，呈水平位復(fù)視原因：當(dāng)展神經(jīng)損傷合并三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛過度流淚巖上竇受累,,,巖錐炎-巖骨炎綜合

18、征,,核性或鞘內(nèi)病變,,梗死、脫髓鞘、內(nèi)源性腫瘤,對(duì)側(cè)偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺減退面神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,,,向左側(cè)注視時(shí)左眼不能外展,展神經(jīng)受損,注意：動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹時(shí)，患者可有復(fù)視，但眼球運(yùn)動(dòng)看起來正常。此時(shí)：1、蓋住一只眼時(shí)復(fù)視消失，以此判斷復(fù)視是否真正存在。2、確定成像最大偏移方向，以及負(fù)責(zé)最外側(cè)像的患眼。,眼動(dòng)肌,如果眼球運(yùn)動(dòng)受限不是由于單個(gè)肌肉或者一組肌肉受累造成的，且雙眼受到影響，需要檢查：,眼外肌損傷（上瞼