革蘭氏陽(yáng)性菌與下呼吸道感染陳寶元

1、革蘭氏陽(yáng)性菌與下呼吸道感染,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科 陳寶元,,,與下呼吸道感染相關(guān)革蘭氏陽(yáng)性菌,鏈球菌菌屬：肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)，其他如甲型鏈球菌和乙型鏈球菌，致病力較低，發(fā)生感染幾率較低?；撔苑窝祖溓蚓窝缀苌僖?jiàn)。葡萄球菌屬：血漿凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)，而其他血漿凝固酶陰性的葡萄球菌，如表皮葡萄球菌等多為呼吸道定植菌，少見(jiàn)致病。腸球菌屬：如糞腸球菌和屎腸球菌等，系條件致病菌，致病力不強(qiáng)。少見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，近

2、年院內(nèi)感染檢出率有增高趨勢(shì)。腸球菌天然耐藥率高，腸球菌肺炎的預(yù)后較差。,革蘭氏陽(yáng)性球菌,棒狀桿菌屬：代表菌種為白喉棒狀桿菌(C.diphtheriae)，還 溶血棒狀桿菌、干燥棒狀桿菌、杰克棒狀桿菌等。李斯特菌素：有7個(gè)菌種，對(duì)人類致病的主要是產(chǎn)單核細(xì)胞李 斯特菌（L.monocytogenes).放線菌屬：放線菌(Actinomyces)和奴卡氏菌（Nocardia)，放 線菌主要有衣氏放線菌、化膿放線菌等。奴卡氏菌

3、，包括星形 奴卡氏菌和巴西奴卡氏菌。,革蘭氏陽(yáng)性桿菌,肺炎鏈球菌與下呼吸道感染,社區(qū)獲得性下呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌,,Song JH, Oh WS, Kang CI, et al. Epidemiology and clinical outcome of CAP in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for su

4、rveillance of resistant pathogens. International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114,,肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌,平民,具有肺組織培養(yǎng)結(jié)果的平民和軍人,1918年流感大流行死亡患者的培養(yǎng)結(jié)果顯示：混合感染在死亡患者中最為常見(jiàn),百分比(%),8、Morens DM et al. The Journal of Infect

5、ious Diseases.2008: 198(7), 962–970.,2006年日本資料引證門診CAP中肺炎鏈球菌分別占22.0%和12.3% ,住院CAP中肺炎鏈球菌占24.6%～38.7%。歐洲10個(gè)國(guó)家5961例住院CAP中肺炎鏈球菌占28.0% 。近30年北美15篇研究顯示,住院CAP中肺炎鏈球菌占20%～60%;門診CAP肺炎鏈球菌占9%～22%; ICU重癥CAP肺炎鏈球菌仍占1/3左右。檢測(cè)陰性CAP患者經(jīng)

6、皮細(xì)針穿刺吸引進(jìn)行病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn), 65% 能獲得病原菌, 32.8%為肺炎鏈球菌。國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦意見(jiàn)均是針對(duì)肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)病原體。,Am Thorac Society. Guidelines for the management of adults with CAP. Am J Resp ir Crit Care Med, 2001, 163: 1730 - 1754.FineMJ, Smith MA

7、, Carson CA, et al. JAMA, 1996, 275: 134 - 141.Kohno S,Matsushima T, Saito A, et al. Resp irology, 2006, ( supp l3) : 79 - 133.,肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性下呼吸道感染的主要病原體,60-70年代耐酶青霉素和頭孢菌素相繼應(yīng)用于臨床半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素

8、,肺炎鏈球菌耐藥的變遷,中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì),N=214,N=564,N=417,12. 王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 .2004年3月第27卷第3期.155-16011. 王輝等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2007年11月11期.第1242頁(yè)-1247頁(yè),耐藥率(%),(年),PNSP檢出率逐年增多,,張秀珍等.中國(guó)感染與化療雜志.2007;7(3):164-168王輝等.中國(guó)抗感染化療雜志.2001;1(3)王輝等.中

9、國(guó)抗感染化療雜志. 2004;27(3):155-160,PNSP檢出率(%),,,,,,,,,,,,美國(guó)433.3%,,墨西哥16.3%,,德國(guó)2.5%,,西班牙335%,,加拿大8.6%,,,中國(guó)649.5%,,法國(guó)38.7%,我國(guó)PNSP的發(fā)生率已超過(guò)歐美國(guó)家,,芬蘭111%,瑞士23%,1. Pihlajamäki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785

10、-92.2. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-443. Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-624. PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.5. song AAC 20046.張秀

11、珍等.中國(guó)感染與化療雜志.2007;7(3):164-168,,日本530.9%,,,CAP指南耐藥肺炎鏈球菌風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,耐藥肺炎鏈球菌年齡＞65歲近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β-內(nèi)酰胺類抗生素治療酗酒多種臨床合并癥免疫抑制性疾病接觸日托中心的兒童,13,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議,,14,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議,,病例—肺炎鏈球菌敗血癥,女性，60歲，退休工人，因“發(fā)熱、頭痛1天”于2009年3月31日就診住進(jìn)呼吸科

12、。既往：鼻息肉病史10余年。患者入院前1天無(wú)誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)，頭痛，惡心、嘔吐，于社區(qū)醫(yī)院靜脈阿奇霉素0.5Qd1天，無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院。入院查體：T 39.7℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 100/60mmHg，神志恍惚，目光呆滯，問(wèn)話不答，頸強(qiáng)直，四肢不自主活動(dòng)。,血常規(guī)：WBC 26.13×109/L，N 89.31%， HB 119g/L，PLT 9

13、3.2×109/L；肺CT：支氣管炎征象，右肺上葉后段鈣化灶，右肺中葉條索影；副鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、右側(cè)額竇炎癥，鼻咽周圍軟組織厚，左側(cè)為著。腦脊液壓力65mmH2O，外觀淡紅色混濁，WBC 3040×106/L，N 85%，L 15%，GLU 0.70mmol/L，PRO 210mg/dl，CL 119mmol/L。,病例—肺炎鏈球菌敗血癥,診斷、治療和轉(zhuǎn)歸,初步診斷：膿毒血癥？化膿性腦膜炎、慢

14、性鼻竇炎。靜脈哌拉西林/他唑巴坦4.5Q8h 4天，體溫波動(dòng)于38～39℃，仍有頭痛，嘔吐，神清，表情淡漠，頸強(qiáng)直。2次血培養(yǎng)均見(jiàn)肺炎鏈球菌生長(zhǎng)。藥敏試驗(yàn)：對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑和四環(huán)素耐藥，對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、氯霉素敏感。最終診斷：肺炎鏈球菌敗血癥，化膿性腦膜炎，鼻竇炎。治療和轉(zhuǎn)歸：更換靜脈萬(wàn)古霉素0.5Q8h，3天后體溫降至正常，繼續(xù)抗感染治療10天，患者體溫正常、神志清楚、無(wú)頸強(qiáng)直，病情穩(wěn)定出院

15、繼續(xù)治療。,金黃色葡萄球菌與下呼吸道感染,金黃色葡萄球菌,金黃色葡萄球菌是引發(fā)HAP與VAP的重要致病菌。免疫功能低下患者, ICU 患者尤其有留置導(dǎo)管、長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗菌素等患者均可能發(fā)生金黃色葡萄球菌肺炎。該菌多經(jīng)血流循環(huán)至肺, 皮膚軟組織化膿性炎癥多是原發(fā)病灶。要注意哪些出現(xiàn)肺炎時(shí)原發(fā)病灶已消散患者，金黃色葡萄球菌也可由上呼吸道感染病灶直接累及肺臟。,近年還發(fā)現(xiàn) MRSA 也可引起CAP。 定義： ■

16、、門診或入院48 小時(shí)內(nèi)分離到MRSA； ■ 、一年內(nèi)無(wú)住院或長(zhǎng)期與護(hù)理機(jī)構(gòu)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史； ■ 、無(wú)手術(shù)及透析史； ■ 、無(wú)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置； ■ 、以往無(wú)MRSA 菌株分離史,社區(qū)獲得性MRSA,HAP的病情評(píng)估,1. ATS Guidelines for the management of Adults with HAP,VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care M

17、ed 2005; 171:388-416.2.《內(nèi)科學(xué)》 王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社 2005年8月 第一版: pp79.,金葡菌是HAP的主要致病菌,Kollef MH, Shorr A, Tabak YP,et al.Epidemiology and Outcomes of Health-care–Associated Pneumonia ,Results From a Large US Database of Culture-P

18、ositive pneumonia.Chest,2005;128:3854–3862.,金葡菌是VAP的主要致病菌,Kollef MH, Shorr A, Tabak YP,et al.Epidemiology and Outcomes of Health-care–Associated Pneumonia ,Results From a Large US Database of Culture-Positive pneumonia.C

19、hest,2005;128:3854–3862.,金黃色葡萄球菌肺炎—伴椎旁膿腫,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,1961年英國(guó)首次報(bào)道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA), MRSA 對(duì)包括甲氧西林在內(nèi)多種抗菌藥物耐藥, 感染易呈播散或暴發(fā)流行, 治療困難且病死率高。全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)1999年-2000年數(shù)據(jù), 醫(yī)院感染革蘭陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌居第1 位, 其中MRSA 高達(dá)79.07%。1996年日本首先分離出耐

20、萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA),后經(jīng)美國(guó)疾病控制中心（CDC）證實(shí)為對(duì)萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌。,MRSA顯著延長(zhǎng)HAP的住院時(shí)間,Shorr AF, Tabak YP, Gupta V,et al. Morbidity and cost burden of Methicillin-Resistant Stapylococcus aureus in early onset ventilator-associated pneumon

21、ia.Critical Care 2006,10(3):1-7,MRSA顯著增加VAP死亡率,Athanassa Z, et al. Impact of methicillin resistance on mortality in Staphylococcus aureus VAP: a systematic review. Eur Respir J 2008; 31:625-632.,MRSA顯著增加VAP死亡率,P=0.001,P=

22、0.01,Combes A, et al. Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.,金黃色葡萄球菌的治療,目前，臨床常用治療金黃色葡萄球菌抗菌素，如甲氧西林敏感菌株可選耐酶的合成青霉素、

23、第一或二代頭孢菌素。對(duì)MRSA可選擇萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等。替考拉寧對(duì)革蘭陽(yáng)性球如MRSA、PRSP、腸球菌與萬(wàn)古霉素一樣，有強(qiáng)大的抗菌作用,對(duì)部分凝固酶陰性葡萄球菌的作用不如萬(wàn)古霉素。萬(wàn)古霉素可用于耐藥的肺炎球菌和耐藥葡萄球菌(MRS)及MRSA引起的CAP。符合適應(yīng)癥的MRSA肺炎，利奈唑胺也是很好的選擇。,Clinical Practice Guidelines by the IDS of America fo

24、r the Treatment of MRSA,32. For hospitalized patients with severe community acquired pneumonia defined by any one of the following: (1) a requirement for intensive care unit (ICU) admission, (2) necrotizing or cavitar

25、y infiltrates, or (3) empyema, Empirical therapy for MRSA is recommended pending sputum and/or blood culture results (A-III).,Clinical Infectious Diseases 2011;52:285–292,33. For health care–associated MRSA (H

26、A-MRSA) or CAMRSA pneumonia, IV vancomycin (A-II) or linezolid 600 mg PO/IV twice daily (A-II) or clindamycin 600 mg PO/IV 3 times daily (B-III), if the strain is susceptible, is recommended for 7–21 days, depending on t

27、he extent of infection.34. In patients with MRSA pneumonia complicated by empyema, antimicrobial therapy against MRSA should be used in conjunction with drainage procedures (A-III).,Clinical Infectious Diseases 2011;52

28、:285–292,Clinical Practice Guidelines by the IDS of America for the Treatment of MRSA,革蘭氏陽(yáng)桿菌與下呼吸道感染,放線菌 奴卡氏菌 李斯特菌,肺放線菌病病例,患者，女，75歲。因“咳嗽、咳痰1月，發(fā)熱、咯血10天” 2008年6月6日入院。于2008年5月初無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，以夜間為重，無(wú)胸痛，咯血，無(wú)低熱、盜汗，于衛(wèi)生院治療癥狀

29、無(wú)好轉(zhuǎn)。5月25日起出現(xiàn)發(fā)熱，最高38℃，伴痰中帶血絲。5月28日胸部CT示：左肺上葉見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊樣混雜密度影，左上葉支氣管開(kāi)口狹窄。,5月30日支氣管鏡：左上葉開(kāi)口及下葉背段粘膜腫脹、狹窄，固有左上葉開(kāi)口處可見(jiàn)粘膜表面不光整，觸之易出血?；顧z病理：粘膜上皮無(wú)異型，血管輕度擴(kuò)張充血，散在淋巴、漿細(xì)胞及少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。外院予抗感染治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治入院。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史。無(wú)傳染病史

30、，2月前右手尺橈骨骨折，行石膏外固定。入院后檢查，T36.1OC，R20次/分，BP122/85mmHg，P64次/分，皮膚粘膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，可聞及干羅音。心率64次/分，律齊，無(wú)雜音。其余查體未見(jiàn)明顯異常。,肺放線菌病病例,血常規(guī)：WBC7.30×109/L、 N68.4％、RBC3.39×1012/L、HGB90g/L、PLT339×109/L。ES

31、R：103mm/h。PT：17.9s，F(xiàn)IB：6.1g/L，D-二聚體：1.21ug/ml，肝功：正常。腎功能和電解質(zhì)：正常?？菇Y(jié)核桿菌抗體：陰性。結(jié)核PCR：陰性。CEA、CA199：正常。痰真菌涂片：未見(jiàn)真菌生長(zhǎng)。反復(fù)痰濃縮查結(jié)核桿菌均為陰性。痰細(xì)菌涂片：查見(jiàn)革蘭陰性球菌及革蘭陽(yáng)性球菌。痰查脫落細(xì)胞：陰性。,肺放線菌病病例,入院后給予阿洛西林及鹽酸氨溴索靜滴治療，口服安絡(luò)血止血對(duì)癥治療，咳嗽癥狀有所緩解，仍持續(xù)痰中帶

32、血，量日約5～6口。2008年6月10日復(fù)查胸部CT：左肺左肺大片高密度影伴液化壞死灶，較前無(wú)明顯改變。6月13日支氣管鏡檢查：左主支氣管下段可見(jiàn)一大小約0.5X0.5cm息肉樣新生物突入管腔，于該處活檢。左上葉及下葉背段支氣管黏膜腫脹、充血，表面凹凸不平，管腔狹窄較入院前部分好轉(zhuǎn)。病理報(bào)告：支氣管黏膜被覆上皮無(wú)異型，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)腫瘤病變。刷檢未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。,肺放線菌病病例,胸部CT肺窗見(jiàn)左上葉高密度影，左主開(kāi)口受壓

33、,胸部CT縱隔窗見(jiàn)病灶內(nèi)不規(guī)則強(qiáng)化，部分壞死，并有空洞,左側(cè)固有上葉支氣管開(kāi)口明顯腫脹，管腔接近閉塞,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理檢查。穿刺組織病理見(jiàn)大片壞死及炎癥滲出，周圍呈柵欄狀短棒結(jié)構(gòu)，革蘭染色見(jiàn)陽(yáng)性放線狀菌絲，末端呈膨大棒狀。,穿刺組織病理見(jiàn)大片壞死及炎癥滲出，周圍呈柵欄狀短棒結(jié)構(gòu)（HEX40）,放線狀菌絲末端呈膨大棒狀，革蘭染色陽(yáng)性 (X100),診斷左肺放線菌病治療和轉(zhuǎn)歸青霉素靜滴1800萬(wàn)單位/天治療1月后,癥狀明顯好

34、轉(zhuǎn)。繼續(xù)口服阿莫 西林1.5克/天4月，復(fù)查肺內(nèi)病灶完全吸收。重要提示1.老年女性，起病隱匿，緩慢進(jìn)展。2.咳嗽、咯血、發(fā)熱，胸部CT見(jiàn)左肺占位病灶并有液化及空洞，提示有壞死性改變。3.經(jīng)皮穿刺的病理學(xué)證據(jù)保證了診斷的確立。4.曾以青霉素類藥物治療，支氣管鏡下黏膜充血部分好轉(zhuǎn)，但癥狀和影像學(xué)改善不明顯。給予長(zhǎng)期大量青霉素是治療成功的基礎(chǔ)。,肺放線菌病病例,放線菌屬(actinomyces)為革蘭陽(yáng)性厭氧菌，引起肺部放線菌感

35、染的放線菌多為以色列放線菌。放線菌不少見(jiàn)，而放線菌病少見(jiàn)。被感染者多有局部或全身免疫功能低下，及腫瘤、糖尿病、應(yīng)用激素和其他免疫抑制原因等。放線菌病是一種慢性化膿性和肉芽腫性疾病，放線菌從支氣管蔓延到肺，先引起支氣管肺炎，后形成肉芽腫，并可侵入胸膜或胸壁軟組織，如并發(fā)其他細(xì)菌感染常遷延不愈。肺放線菌病臨床表現(xiàn)以咳嗽、膿痰、咯血、胸痛及發(fā)熱多見(jiàn)，缺乏臨床特異性，起病時(shí)臨床上常被誤診為普通感染。青霉素治療有效，但需要長(zhǎng)療程，

36、故常常出現(xiàn)初步治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，停藥后反復(fù)加重的現(xiàn)象，為臨床醫(yī)生帶來(lái)極大困惑。,肺放線菌的診斷和治療,放線菌難以培養(yǎng)，給細(xì)菌學(xué)診斷帶來(lái)很大困難。有創(chuàng)感染部位標(biāo)本獲取和病理學(xué)檢查，對(duì)明確放線菌肺部感染診斷有重要意義。纖支鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)等病理組織學(xué)檢查是確診的主要途徑。經(jīng)皮穿刺比經(jīng)氣管鏡獲取標(biāo)本可靠性更大。痰直接涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)硫黃顆?；蚍畏啪€狀菌絲，末端呈膨大棒狀，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色陰性即可確診，但是陽(yáng)性率低。治療首

37、選藥物是青霉素，需要大劑量、長(zhǎng)療程使用，劑量為靜脈滴注1000萬(wàn)u/d～2000萬(wàn)u/d，6～12月，直至病灶完全吸收。對(duì)青霉素過(guò)敏者，應(yīng)用四環(huán)族藥物、鏈霉素或林可霉素。對(duì)組織破壞嚴(yán)重者作外科手術(shù)切除，手術(shù)切除后仍須應(yīng)用青霉素以防復(fù)發(fā)。經(jīng)大劑量青霉素治療后患者預(yù)后良好。,肺放線菌的診斷和治療,患者，男性，24歲，職員，主因“間斷左胸背部疼痛10月，咳嗽2月，伴發(fā)熱1月余”于2010年8月19日入住總醫(yī)院呼吸科。入院前10月無(wú)誘因

38、出現(xiàn)夜間左胸背部疼痛，深吸氣后加重，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常，約1周后疼痛自行緩解。入院前2月出現(xiàn)頓咳，與吸入刺激性氣體相關(guān)，咳少量白色粘痰，同時(shí)左側(cè)后背部針扎樣疼痛再次出現(xiàn)，仍無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗。入院前1個(gè)半月，夜間出現(xiàn)低熱，咳嗽，體溫37.5℃，無(wú)鼻塞、流涕，咽痛。外院予莫西沙星治療三天，體溫?zé)o下降，且逐漸上升。,肺奴卡氏菌病病例,入院前1月，體溫39.2℃，伴畏寒，輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)劇烈咳嗽，曾有痰中帶血一次

39、，色鮮紅，量約5ml左右，咳黃痰。外院住院治療期間體溫最高達(dá)40℃，先后予特治星、舒普深，美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗炎及對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。于入院前6天再次出現(xiàn)夜間低熱，約37.5℃，先后到三家醫(yī)院治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于入院前1天，體溫升至39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽劇烈，少量白色粘痰，偶有痰中帶血絲。就診于我院門診，為進(jìn)一步診治收入我科。既往體健，于本市上大學(xué)，無(wú)久居外地，無(wú)任何不良嗜好，未婚。否認(rèn)家族性遺傳病史。,

40、肺奴卡氏菌病病例,入院查體：T 39.6℃，P 106次/分，R 22次/分， BP135/65mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，自動(dòng)體位，皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。口唇不紺，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，胸壁無(wú)壓痛。左下肺脊柱旁語(yǔ)音震顫及語(yǔ)音傳導(dǎo)較右側(cè)稍增強(qiáng)。左下肺可聞及濕羅音。心率106次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動(dòng)

41、性濁音（—）。雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。,肺奴卡氏菌病病例,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：12.16*109/L，中性：72.91%，肝功能：AST, ALT稍高于正常，余（-），腎功能正常。腹部B超：肝臟多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)(肝血管瘤？不均質(zhì)脂肪肝？)，膽胰脾腎未見(jiàn)異常。免疫全項(xiàng)（-），CRP1.87↑，血清G試驗(yàn)（-），血?dú)夥治稣?。院外胸CT（圖一）：“左肺大片實(shí)變影，考慮感染性病變”。HIV（-），T-

42、cell 亞群回報(bào)：正常范圍。初步診斷：1.肺炎 2.肺隔離癥？,肺奴卡氏菌病病例,纖維支氣管鏡檢查：左側(cè)下葉背段及后基底段開(kāi)口狹窄，間嵴增寬，粘膜肥厚，可見(jiàn)較多粘稠膿性分泌物，以背段為著，于此處灌洗送檢化驗(yàn)并取病理，（肺左下葉背段開(kāi)口）。病理回報(bào)： 粘膜慢性炎癥，固有膜纖維組織增生。刷片：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。顱腦CT檢查：左側(cè)顳葉可見(jiàn)片狀低密度影，邊緣模糊。顱腦MRI：左側(cè)顳葉及右側(cè)額葉環(huán)形強(qiáng)化，考慮腦膿腫。細(xì)

43、菌學(xué)報(bào)告：BALF抗酸染色（-），痰涂片、肺泡灌洗液培養(yǎng)、及兩次痰培養(yǎng)均回報(bào)：巴西奴卡氏菌。,肺奴卡氏菌病病例,BALF：巴西奴卡菌,BALF培養(yǎng)：巴西奴卡菌,細(xì)菌學(xué)結(jié)果,治療前：左側(cè)顳葉及右側(cè)額葉環(huán)形膿腫,治療后：左側(cè)顳葉及右側(cè)額膿腫消散,治療后: 左肺大片實(shí)變影明顯吸收,治療前：左肺大片實(shí)變影，考慮感染性病變,,,治療經(jīng)過(guò)：最初給予莫西沙星0.4 iv Qd治療三天體溫?zé)o變化，為加強(qiáng)抗陰性菌治療，合并依替米星，患者體溫轉(zhuǎn)為低熱。

44、停用莫西沙星改用頭孢噻肟聯(lián)合依替米星，加用SMZCO 2g Tid治療2天。確定奴卡氏菌感染后，美平1g q8h iv與利奈唑胺0.2g Q12h iv交替治療，合并SMZCO 2g Tid治療，4天后體溫降至正常，在院治療1月，胸部CT及顱腦MRI病變明顯吸收，好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)以上治療。,肺奴卡氏菌病病例,最終診斷：奴卡氏菌肺炎合并顱內(nèi)膿腫,致病性奴卡菌為星形奴卡氏菌，巴西奴卡氏菌。奴卡氏菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體并種植于肺引起感染稱之

45、肺奴卡菌病。感染者死亡率達(dá)15-30%，急性加重患者比慢性牽延性患者預(yù)后差，死亡原因與延遲診斷有關(guān)。早期診斷對(duì)預(yù)后有重要意義。肺奴卡菌病臨床癥狀及放射學(xué)體征均為非特異性，一般癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性低或不規(guī)則發(fā)熱，咳膿痰，體重減輕等，病情加重時(shí)可突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、大汗。影像學(xué)線檢查可見(jiàn)瘤狀、網(wǎng)狀或彌漫性浸潤(rùn)型肺炎改變，單發(fā)或多發(fā)性肺膿腫、伴或不伴有空洞，病變可累及胸膜和胸壁。肺部感染遷延不愈者，肺炎波及胸壁，甚至形成竇道者，應(yīng)考慮奴卡

46、氏菌感染可能。,肺奴卡菌病臨床特征,奴卡氏菌并非只對(duì)特定抗菌素治療有效，臨床上對(duì)抗菌素治療好轉(zhuǎn)，停藥后又加復(fù)發(fā)或重者者，也要引起注意。血行傳播是該病重要特征位，肺感染初期就可發(fā)生腦膿腫或腦膜炎，腦膿腫更為多見(jiàn)。在考慮或一經(jīng)診斷了肺奴卡氏菌病不要忘記頭顱CT的檢查，不管有無(wú)相應(yīng)癥狀。奴卡氏菌不是寄生于人體的正常菌群，故從組織或體液分泌物中檢出病原體有重要診斷價(jià)值。鏡下為呈串珠狀、分枝狀、革蘭氏染色陽(yáng)性球菌團(tuán)，抗酸染色弱陽(yáng)性。痰標(biāo)本

47、的陽(yáng)性率低，有創(chuàng)性檢查和取病變組織是確診重要手段，包括肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)檢查。,肺奴卡菌病臨床特征,磺胺類藥物是治療肺奴卡菌病一線藥物，首選磺胺甲基異惡唑，推薦劑量為每日6g，分2-4次給予。臨床觀察顯示部分三代頭孢類、碳青霉烯類和唑烷酮類抗菌藥可作為重度感染患者的替代治療。對(duì)于免疫力正?；颊咧委煏r(shí)間至少持續(xù)6個(gè)月，伴顱腦感染則需延長(zhǎng)至12個(gè)月；艾滋病等免疫缺陷患者治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。常規(guī)治療后維持治療非常重要，否則極易復(fù)發(fā)。有

48、腦膿腫、膿胸及皮下膿腫患者必要時(shí)需外科手術(shù)治療。,肺奴卡菌病治療,患者 男 44歲，AIDS病和乙型肝炎病史。發(fā)熱3天，伴咳嗽右胸痛和呼吸困難。查體：T38.5°C，RR 28次/分，輕度黃疸，右下胸部叩濁音。肝脾腫大，未發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 139 g/L 、 WBC 10.7 X 109/L, 中性 77%, 淋巴10%，單核3%.血?dú)庵笜?biāo)： pH of 7.49, P02 of 54

49、mm Hg, Pco2 of 30 mm Hg. 胸部X線報(bào)告：右下葉肺浸潤(rùn)性病變伴胸腔積液。胸腔積液檢查結(jié)果：蛋白：22 g/L, 葡萄糖 0.8 mmol/L, pH ：8, LDH ：227 U/L. ADA: 41.9 mmol/L, WBC：1,349/mm 3 (中性68% ，淋巴 23% ).細(xì)菌學(xué)檢查：胸腔積液涂片革蘭氏染色陰性，胸腔積液培養(yǎng)：L. monocytogenes, 3次血培養(yǎng)陰性。治療：Ampici

50、llin (16 g/d) plus gentamicin (240 mg/d). 72小時(shí)后體溫降至正常。聯(lián)合治療持續(xù)2周，ampicillin 繼續(xù)治療 6周。治療結(jié)束，李斯特菌肺炎治愈。,李斯特菌肺炎病例,李斯特菌病是由L. monocytogenes所致感染性疾病。主要通過(guò)糞—口途徑傳播, 食物是主要傳播媒介。主要見(jiàn)于免疫抑制病人和孕婦, 進(jìn)而感染胎兒和嬰兒。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)LM 引起的敗血癥6 例、腦膜炎4 例, 共計(jì)10 例。6

51、 例敗血癥型, 1 例為早產(chǎn)兒, 3 例合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。6例血培養(yǎng)均為L(zhǎng)M (+) , 經(jīng)治療后1 例好轉(zhuǎn), 其余死亡。4 例腦膜炎型中1 例為新生兒僅10d, 1 例合并有基礎(chǔ)疾病。4 例均有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀及體征,腦積液培養(yǎng)均陽(yáng)性, 經(jīng)治療后2 例好轉(zhuǎn), 2 例死亡。李斯特菌病臨床表現(xiàn)：主要有腦膜腦炎型、敗血癥型、妊娠感染型和新生兒敗血性肉芽腫型。在非妊娠免疫力低下成人中, 腦膜腦炎型和敗血癥型最常見(jiàn)。肺炎和胸腔積液者少見(jiàn)，

52、臨床癥狀均不特異, 診斷必須以細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性為依據(jù)。,李斯特菌病與李斯特菌肺炎,李斯特病在國(guó)外報(bào)道較多, 但國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)。(1) 李斯特病臨床癥狀復(fù)雜, 對(duì)于出現(xiàn)腦膜炎、腦膜腦炎要與結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、非特異性感染所致腦膜炎鑒別, 需要腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性才能確診。(2) LM 在血平板培養(yǎng)基上似類白喉?xiàng)U菌,對(duì)有類白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)菌落應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)生化鑒定。(3) 早期診斷是李斯特病治療的關(guān)鍵和前提, 加強(qiáng)對(duì)李斯特病認(rèn)識(shí)。免疫

53、功能障礙病人的感染性疾病, 應(yīng)考慮到LM 感染的可能, 以便早期診斷, 提高存活率。合理應(yīng)用抗菌素是治療的關(guān)鍵。 。,李斯特菌病與李斯特菌肺炎,李斯特菌肺炎非常少見(jiàn)，但并非不見(jiàn)。妊娠、嬰幼兒、免疫功能低下特別是與T細(xì)胞功能異常疾病者易感，也可見(jiàn)于健康人。臨床特點(diǎn)與其它細(xì)菌性肺炎幾乎沒(méi)有區(qū)別，炎癥表現(xiàn)為右下葉多見(jiàn)，半數(shù)患者伴胸腔積液。病原菌可以從患者分泌物，胸水、肺泡灌洗液、血、腦脊液培養(yǎng)獲得，其中胸水和腦脊液的診斷價(jià)值更高。

54、治療首選氨基芐青霉素、每天用量要大于6 g, 一般8～ 12 g 分次給。青霉素過(guò)敏的患者, 首選磺胺甲基異惡唑，可聯(lián)合氨基糖苷類治療。針對(duì)性的抗菌素治療預(yù)后較好，國(guó)外死亡率在12.5%。,李斯特菌肺炎的臨床特點(diǎn),Pere Domingo, et al. Clinical Infectious Diseases 1992;14:789.,,,,單核細(xì)胞李斯特菌肺炎的臨床特點(diǎn),感謝大家的時(shí)間 和 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌呼