腦血管疾病臨床藥物治療學

1、第十章　神經系統(tǒng)常見疾病的藥物治療,,,,,,腦血管病（缺血、出血）,帕金森病,癲 癇,,,,,老年癡呆,內容,本節(jié)學習目標,掌握：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的常用治療藥物；熟悉：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的治療原則、藥物不良反應及防治；了解：什么是帕金森病，阿爾茨海默癥。,第一節(jié) 腦血管病,腦血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形

2、成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風。CVD是NS常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一，75%的存活者遺留癱瘓、手腳麻痹、語言障礙、癡呆等嚴重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長而增加，65歲以上老人的發(fā)病率高達21.7％。,,短暫性腦缺血發(fā)作,病例-1（P112）,患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過性黑曚，伴右臂無

3、力、麻木，同時失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6聽。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動脈有雜音，其余未見異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見頸動脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內動脈系統(tǒng)短暫性

4、腦缺血發(fā)作。,討論,問題：1、對該患者的近期和遠期治療原則是什么？2、能夠導致患者再次發(fā)作的危險因素有哪些？如何控制？3、對該病例應主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來哪些主要不良反應？,TIA —概念,TIA 是局部缺血造成的突然發(fā)作的一過性或短暫性腦血液循環(huán)障礙。,發(fā)病不超過24小時，不遺留神經功能缺損體征,TIA —病因及發(fā)病機制,微栓子學說 腦血管痙攣學說 血粘度增高 頸部動脈受壓血液成分改變心臟原因,TIA

5、 臨床表現(xiàn)—頸動脈系統(tǒng),常見癥狀,特征性癥狀：,單眼視力障礙,偏盲、昏厥,單癱、偏癱、偏身感覺癱瘓,失語(主側半球),可能出現(xiàn)的癥狀,TIA —椎-基底動脈系統(tǒng),常見癥狀：,眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴,特征性癥狀：,站立或行走不穩(wěn) 視物模糊或變形癱瘓,可能出現(xiàn)的癥狀,,,跌倒發(fā)作，短暫性全面性遺忘癥,【臨床特點】,1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然, 病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘 ~ 數(shù)十分鐘)；3、恢復完全(多在24小

6、時內完全恢復，不留任何癥狀和體征)；4、易復發(fā), 常反復發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥。,【治療原則】*,1、預防TIA復發(fā)，防止腦梗死；2、改善腦循環(huán)，恢復腦供血；3、防治TIA后再灌注損傷，保護腦組織;4、積極治療原發(fā)疾病，消除病因。,原則,TIA —治療,對癥治療，預防復發(fā)病因治療,藥物治療,阿司匹林（劑量）雙嘧達莫噻氯匹定華法林尼莫地平、氟桂利嗪,作用分別是？,如何正確選擇藥物？,（1）非心

7、源性栓塞性TIA的治療阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定、氯吡格雷（2）心源性栓塞性TIA的治療華法林,CAUTION:藥物的不良反應,阿司匹林阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合使用應當注意？哪些患者不適合使用阿司匹林。氯吡格雷氯吡格雷的不良反應有哪些？,血小板減少性紫癜,是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚及臟器的出血性傾向以及血小板顯著減少。,常見類型：腦血栓形成 腦栓塞,,概念：腦血液供應障礙引起缺血

8、、缺氧， 導致局限性腦組織缺血性壞死。,腦梗死—(cerebral infarction),病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),治療原則與用藥,腦血栓形成,動脈粥樣硬化,,,管腔狹窄,官腔閉塞,,,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,,,,,腦血栓形成—病因、發(fā)病機制,此病中老年多見，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病、1/4病前有TIA發(fā)作史、癥狀多于1-3天內達高峰、大多無意識障礙。偏癱、偏癱感覺障礙、偏盲（三偏征）、眼球活動障礙、吞咽困難、失語、意識障

9、礙等。,腦血栓—臨床表現(xiàn),藥物治療,溶栓,抗凝,抑制血小板聚集,改善腦功能,,腦血栓形成—藥物治療,恢復供血保護神經細胞,【治療分期和藥物選擇】,急性期首選溶栓藥物進展期應用抗凝藥物預防治療選用抗血小板聚集藥物康復治療輔助應用腦保護劑,腦血栓形成—治療,一、超早期溶栓治療：6小時內進行，常用rt-PA靜脈溶栓治療適應癥：1.年齡18-80歲2.已確診為缺血性腦卒中3.發(fā)病時間尺寸至少為60min4.CT檢查尚未出現(xiàn)梗

10、死灶，證明為超早期5.患者及家屬同意,二、抗血小板藥 阿司匹林，雙嘧達莫三、抗凝藥 肝素、低分子肝素、華法林四、降纖藥 降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等五、腦保護藥 胞二磷膽堿、依達拉奉、吡拉西坦，氟桂利嗪,腦血栓形成—治療,【藥物不良反應及防治】,1、抗血小板藥常見不良反應是淺表性胃炎和胃潰瘍，表現(xiàn)為上腹部疼痛或便血。防治：飯后服藥或阿司匹林腸溶片，必要時給予抗酸藥；或噻氯匹定替代,【藥物

11、不良反應及防治】,2、抗凝血藥和溶栓藥常見不良反應是出血，表現(xiàn)為自發(fā)性出血如牙齦出血、視網膜出血等。防治：嚴格控制劑量、滴速和時間，檢測出血時間或凝血時間，做好解救準備。肝素用堿性魚精蛋白防治華法林用維生素K對抗rt-PA用氨甲苯酸防治,病例-1（P112）,患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過性黑曚，伴右臂無力、麻木，同時失語，持續(xù)約30分鐘緩解。無眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6

12、聽。查體：血壓165/100mmHg。聽診左頸動脈有雜音，其余未見異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見頸動脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。,討論,問題：1、對該患者的近期和遠期治療原則是什么？2、能夠導致患者再次發(fā)作的危險因素有哪

13、些？如何控制？3、對該病例應主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來哪些主要不良反應？,病例-1分析,1、治療原則近期：重建閉塞的血管，恢復血流遠期：預防血管再度閉塞，減少再發(fā)TIA的風險，防止腦梗死的發(fā)生。2、該患者再次發(fā)生TIA的危險因素?有吸煙嗜好?有高血壓病史?血粘度和總膽固醇高于正常值④頸動脈有粥樣硬化,病例-1分析,3、藥物治療阿司匹林 10mg，每日3次尼莫地平20mg，每日3次不良反應：阿司匹林可能引起出血

14、，尼莫地平也可能導致血小板減少及胃腸道出血；有哮喘病史者可誘發(fā)或加重哮喘；顱內壓增高，,腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。,腦出血—概念,,病因 高血壓---最常見 腦血管先天畸形

15、 血液病等發(fā)病機制 持續(xù)的 高血壓,,腦內小動脈硬化,,,玻璃樣變,,微動脈瘤,腦淀粉樣血管病溶栓治療等,,,出血,腦出血-病因及發(fā)病機制,,全腦癥狀（意識障礙，頭痛嘔吐，抽搐，血壓升高，高熱等）局限性神經癥狀（大腦基底區(qū)出血，腦葉出血，腦室出血，腦橋出血，小腦出血）并發(fā)癥（消化道出血，腦心綜合征，肺炎等）,腦出血-臨床表現(xiàn),,急性期治療原則: 防止進一步出血，降低顱內壓，

16、控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術的手術治療。 恢復期治療：促進神經機能恢復,腦出血-治療,治療,,,,,西藥,利尿藥,脫水藥,腎上腺皮質激素,降壓藥,其他藥物,【治療藥物的選用】,【治療藥物的選用】,1.控制腦水腫，降低顱內壓顱內壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內壓為治療腦出血的首要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等?？勺们檫x用呋塞米（速尿）。,【治療

17、藥物的選用】,2.調節(jié)血壓先降低顱內壓，再降低血壓（視情況而定）。首選尼卡地平和拉貝洛爾。,血壓在什么范圍內，可考慮不用降壓？,【治療藥物的選用】,3.防止并發(fā)癥上消化道出血：巴曲酶、去甲腎上腺素、西咪替丁、奧美拉唑煩躁不安：地西泮,【治療藥物的選用】,4.改善腦功能胞二磷膽堿：促進腦物質代謝，改善腦循環(huán)。輔酶Q10：保護生物膜吡硫醇：促進腦內葡萄糖代謝及氨基酸代謝。腦蛋白：有利于神經細胞的蛋白質合成。,,蛛網膜下腔