胺碘酮應用注意事項

1、裴斐/葛秋格,胺碘酮,藥理作用,胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。一、輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用）二、阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）三、阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用） 四、非競爭性阻斷α和β受體,胺碘酮電生理作用,,,抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。因此

2、具有廣泛的抗心律失常作用，可抗房顫和室顫，可治療房速和室速，也可治療房室結、房室折返性心動過速等。,胺碘酮藥動學特點,1.口服利用度50%（變化范圍22%-86%），表觀分布容積大（可達60L/kg），血藥濃度于劑量呈線性相關。2.具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，應注意其對這些組織的毒性,3.主要肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經糞便和膽汁排 泄，幾乎不經腎臟排泄，可用于腎功能減退的患者而無 需調整劑

3、量。4.半衰期長，口服后3-7h血藥濃度達峰值，所以服藥次數(shù)少；約一個月可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度，不能隨意調整藥物劑量。,胺碘酮藥動學特點,1、室顫或無脈室速的搶救 1.在心肺復蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時。立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。 2.如仍無效可于10～15min后重復追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），注意用藥不應

4、干擾心肺復蘇和電除顫。 3.室顫轉復后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個24h內用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.0～2.2g以內。第二個24h及以后的維持量根據心律失常發(fā)作情況酌情減量。,臨床應用,2、持續(xù)性室速 對于血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥1

5、50mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min。首劑用藥10～15min后如仍不見轉復可重復追加靜脈150mg再負荷。若使用了胺碘酮數(shù)次負荷后室速未能很快轉復，應考慮電復律。,3、惡性室性心律失常的預防 用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復律后、β受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應用胺碘酮預防復發(fā)。 1.起始負荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內開始應用。 2.維持量一般不宜超過

6、400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。 有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量（200mg/d）。已置入ICD者，合并應用小劑量胺碘酮可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時的血流動力學變化易于耐受。,4、房顫的治療與預防復發(fā) 負荷量：總量10g ①住院患者1.2～1.8g/d分次口服；②院外患者600～800mg/d分次口服；③靜脈用量，5～7m

7、g/kg靜脈注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持續(xù)靜脈滴注。 維持量：一般為200mg，可根據病情減至100mg/d或200mg/d每周服藥5d。 口服預防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進行電復律的藥物準備，可用較慢的負荷方法，如600mg分次服用共7d，400mg分次服用7d，必要時增加劑量或延長負荷時間。電復律可在1周左右進行。,胺碘酮制劑,胺碘酮片 適應癥：1.危及生命的陣發(fā)室性心動過速及室顫的預防

8、2.其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)心房撲動、心房顫動，包括合并預激綜合征者及持續(xù)心房顫動、心房撲動電轉復后的維持治療 3.持續(xù)房顫、房撲時室率的控制,禁忌癥1.嚴重竇房結功能異常者禁用 2.Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者禁用3.心動過緩引起暈厥者禁用 4.對本品過敏者禁用用法治療室上性心律失常，每日0.4～0.6g分2～3次服 治療嚴重室性心律失常，每日 0.6-1.2g，分3次服維持量：1～2周后根據

9、需要逐漸改為每日0.2-0.4g維持,胺碘酮注射液當不宜口服給藥時治療嚴重的心律失常，尤其適用于1.房性心律失常伴快速室性心律2.預激綜合征的心動過速3.嚴重的室性心律失常4.體外電除顫無效的室顫相關心臟停搏的心肺復蘇,禁忌癥1.病人未安裝起搏器時，竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇房結疾病、高度房室傳導阻滯、雙或三分支傳導阻滯時禁用2.甲狀腺功能異常3.已知對碘、胺碘酮或其中的輔料過敏4.妊娠及哺乳期5.循環(huán)衰竭6

10、. 低血壓、嚴重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能導致病情惡化）7.3歲以下兒童,胺碘酮注射液 只能使用等滲葡萄糖溶液配制，不要向輸液中加入任何其它制劑，濃度大于2mg/ml須經過中心靜脈途徑給藥。 胺碘酮注射液個體差異較大，需要給予負荷劑量來抑制危及生命的心律失常。通常初始劑量為24h內給予1000mg胺碘酮。,第一個24h推薦劑量,第一個24h后給予720mg/24h，濃度在1-6mg/ml維持滴0.5m

11、g/min,16,藥物相互作用,使用胺碘酮的不良反應,一、心臟毒性 心臟的不良反應比較少見，心動過緩時藥物作用。對老年人或竇房結功能低下者，竇性心率＜50次/min者，以減量或暫停用藥。 靜脈使用胺碘酮的作用副作用是低血壓和心動過緩。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此應選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。,,,二、肺1.原因：可能是藥物直接毒性及炎癥反應、過敏反應共同作用的結果。2.發(fā)生時間：多在用藥后3-12個月出現(xiàn)3.

12、表現(xiàn)：癥狀和體征缺乏特異性，表現(xiàn)為為亞急性咳嗽，進行性呼吸困難，肺間質纖維浸潤，肺彌散功能降低4. CO彌散功能比用藥前降低＞15%需停藥，考慮用糖皮質激素治療。,三、甲狀腺 因200mg胺碘酮含74.6mg碘，肯定對甲狀腺產生作用，甲狀腺功能異常較常見。 1.若僅為化驗異常，如T4、rT3、TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者可加強監(jiān)測而不需要特殊處理。 2.若隨訪中監(jiān)測

13、T3降低、TSH升高＞5µU/ml考慮為甲減，可用左甲狀腺素片治療，使TSH正?；?。 3.若隨訪中監(jiān)測T3升高、TSH降低＜0.1µU/ml考慮為甲亢，需停用胺碘酮，因甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常。,,,,四、肝 消化系統(tǒng)不良反應中惡心、食欲下降、便秘很常見，特別是在服用負荷劑量時，減量后服用維持量時癥狀通?？梢跃徑?，最嚴重的消化系統(tǒng)不良反應是肝臟損害。 靜脈應

14、用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如ALT升高2倍以上，因考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時應除外其它原因所致的肝功能異常，如其它藥物、病毒、酒精等。如確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性應停藥。它引起的肝炎可能是致命的。,,五、皮膚 皮膚藍灰色改變是長期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這表明藥物有吸收，日曬可使之加重，如有日光過敏，應叮囑患者避免日曬，使用防曬用品。,,,,六、神經系統(tǒng) 神經系統(tǒng)異常有小

15、腦共濟失調、感覺異常（末梢神經炎）、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關，減量即可減輕或消除癥狀。七、眼睛 裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反應藥物吸收。光暈也常見，特別是晚上，一般不影響視力，應向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴重但少見的是視神經炎，一旦發(fā)生，立即停藥。,,用藥隨訪,對于服用胺碘酮的患者，應進行合理的長期隨訪，進行效益－風險比的評價。注意發(fā)現(xiàn)和預防嚴重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強隨訪。

16、 服藥第一年應3個月隨訪一次，評價心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個月就診一次。,1．觀察病情：有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異?；驘o力。要詢問用藥后的改變，特別是加用其他抗心律失常藥、華法林抗、β受體阻滯劑和地高辛時注意藥物相互作用。注意是否新置入起搏器、ICD等。,隨訪內容,2．體格檢查：記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有無腫大、肺啰音、肺動脈高