等級醫(yī)院迎評注意的事項

1、二甲醫(yī)院復審迎評注意的事項,連南瑤族自治縣人民醫(yī)院 二甲復審辦2015年1月,內(nèi)容目錄,第一部分：員工如何應對檢查一、思想上高度重視二、準備充分三、如何應對檢查者得提問：四、如何應對評審專家的文件審查五、迎檢準備中對全院職工的要求六、模擬案例的檢查應對：第二部分：臨床科室迎評需加強的問題,員工如何應對檢查--思想上重視，全員參與是保證,等級醫(yī)院復審是醫(yī)院的一件大事，等級醫(yī)院復審能否通過直接關(guān)系到我院的聲譽與社會影像，

2、是集體榮譽感的反映，同時也是我院樹立品牌與展示醫(yī)院整體實力的一次難得的機遇。等級醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項群體性工作，不是某一兩個人的事件，要求人人參與，希望廣大職工思想上要高度重視，樹立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運，大家形成一股繩，全院一盤棋，每位職工均應為醫(yī)院的等級復審出一份力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院提前交一份滿意的答卷。,員工如何應對檢查--準備充分是前提,一、文字資料1、各種制度、流程、文件、規(guī)劃、計劃等修訂完

3、善，且要切合實際（院科二級)2、各種培訓（崗位職責、三基、法律法規(guī)、本專業(yè)的診療常規(guī)與操作規(guī)程（新修訂）、應急預案、核心制度、院感、抗菌藥物等3、有檢查:院科二級、專項檢查與全面檢查4、有總結(jié)：有措施、有整改、有處理、有成效并要體現(xiàn)持續(xù)改進，體現(xiàn)PDCA循環(huán)要求，同時還要體現(xiàn)資料的整體性（職能部門督查督查科室與被查科室要同步）。一定要有可追溯性二、應知應會:（標準中要求知曉并掌握的內(nèi)容)這里要有側(cè)重：比如麻醉科：結(jié)合本專業(yè)性質(zhì)

4、相關(guān)聯(lián)的內(nèi)容為重點比如麻醉科重點應該是心肺腦復蘇、崗位職責、手衛(wèi)生及院感、麻醉授權(quán)、麻醉復蘇及鎮(zhèn)疼、輸血相關(guān)知識、麻醉藥品管理與使用、手術(shù)核查、本專業(yè)操作規(guī)程等、再如影像那個人防護(醫(yī)護人員的防護及患者及家屬防護及隱私保護、醫(yī)療廢物的處理等、再如血透室、ICU、口腔、新生兒、手術(shù)室、供應室、內(nèi)鏡室等重點部門院感是重點。三、各種操作及演練：各種基礎技術(shù)操作及設備操作、手衛(wèi)生及各種演練,員工如何應對檢查--如何應對檢查者得提問：,1.保持

5、自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100％確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。4.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的

6、答案。5.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。6.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不　　同意見或操作方式。7.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。8.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。,員工如何應對檢查--如何應

7、對評審專家的文件審查,1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。,員工如何應對檢查--迎檢準

8、備中對全院職工的要求,1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。 3.熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。 4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。臨床科室值班人員要掌握科內(nèi)病人的具體情況。6.接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的調(diào)查，保證滿意度≥95％。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9

9、.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。,員工如何應對檢查-模擬案例的檢查應對：,1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中

10、一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻扇》e極的措施。6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同

11、意的地方需要簽署知情同意書。7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。8.會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準備。10.口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生（護士），ⅹⅹ已完成”。11.各個后勤保障部門包括設備、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人

12、員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。,第二部分：臨床科室迎評需加強的問題,一、規(guī)范早交班與查房程序及內(nèi)容二、進一步需完善的幾大本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本。三、急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期四、科室環(huán)境（診療環(huán)境與衛(wèi)生環(huán)境)五、消毒

13、隔離制度執(zhí)行及手衛(wèi)生依從性六、手術(shù)分級管理及特殊診療授權(quán)制度落實情況（所有授權(quán)的相關(guān)系列材料--文件、申請、審批、醫(yī)療質(zhì)量與安全小組討論記錄等）七、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)及值班安排情況、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證及注冊證：注意值班人員的資質(zhì)問題及一、二、三線班,八、抽查提問內(nèi)容,1、評審員手冊中要求現(xiàn)場詢問內(nèi)容（1）隨機詢問病人：對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；---要求各科室醫(yī)護人員要加強醫(yī)患溝通（2）隨機

14、詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理（臨床醫(yī)師抗菌藥物分級使用原則及預防使用抗菌素相關(guān)內(nèi)容），預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等,,2、實施細則中提到的現(xiàn)場提問內(nèi)容：（1）各級各類人員崗位職責與技能要求（見醫(yī)療管理規(guī)范匯編）（2）常用法律法規(guī)（見應知應會手冊）（3）醫(yī)療核心制度及相關(guān)醫(yī)療管

15、理制度（見核心制度匯編與醫(yī)療管理規(guī)范匯編）（4）相關(guān)應急預案與處理流程（5）醫(yī)療技術(shù)管理制度與要求、醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害預案、醫(yī)療風險管理方案及防范醫(yī)療風險制度、流程、預案。（6）實施手術(shù)、麻醉、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序（7）臨床路徑和單病種管理工作制度與流程（8）患者墜床或跌倒的處置及報告程序（9）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時的核對程序。,,（10）毒、麻、精、放等藥品的使用管理制度

16、（11）高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法（12）病歷書寫基本規(guī)范（13）病歷質(zhì)量檢查評價用表（14）縮短平均住院日的要求和措施（15）臨床醫(yī)護人員對患者十大安全目標相關(guān)知識（16）手術(shù)分級授權(quán)管理制度與程序（手術(shù)科室）（17）醫(yī)院重大手術(shù)審批制度與流程（手術(shù)科室）（18）醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程（手術(shù)科室）（19）術(shù)后標本的病理學檢查制度與流程（手術(shù)科室）（20）術(shù)后患者管理的要求（手術(shù)

17、科室）,,（21）留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程（22）醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益（即知情同意制度）（23）醫(yī)療安全（不良）事件制度（24）危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍（25）對病區(qū)病人基本情況的了解，尤其是危重病人及手術(shù)病人的診療計劃應知曉。（26）合理用血的相關(guān)知識并執(zhí)行（27）術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案掌握（28）手術(shù)核查及手術(shù)標識、患者身份識別的制度的掌握

18、并執(zhí)行（29）提問臨床醫(yī)務人員、微生物檢驗人員對多重耐藥菌感染預防和控制知識掌握情況。,九、需要培訓的內(nèi)容,1、核心制度（質(zhì)控手冊）2、病歷書寫基本規(guī)范及評價標準（質(zhì)控手冊）3、科室對不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓計劃：內(nèi)容、要求、重點等及具體“三基”知識培訓材料－－業(yè)務學習登記本--院科二級4、本科室級應急預案（消防、停電、成批傷員入住、值班替代、網(wǎng)絡癱瘓）及演練問題5、各種操作規(guī)程與診療常規(guī)或更新與修訂及新增的規(guī)程與常規(guī)

19、（業(yè)務學習記錄本）6、臨床路徑與單病種（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理手冊中）7、本專業(yè)醫(yī)療風險防范制度、流程及預案、患者安全典型案例分析（記錄于醫(yī)療安全管理手冊中或單列也可）8、本科室新制定的相關(guān)制度及院級制度（質(zhì)控手冊）,,9、抗菌藥物相關(guān)培訓（抗菌藥物管理手冊）、院感（院感手冊）10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識（質(zhì)量與安全管理手冊）11、急診急救及急危重癥的急救流程等知識（業(yè)務學習記錄本）12、危急值管理、患者十大安全目標、

20、輸血相關(guān)知識、病情評估制度、非計劃再次手術(shù)、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診等制度與流程等（質(zhì)量控制手冊）13、新分配或新上崗人員進崗培訓（業(yè)務學習記錄本）14、病人合法權(quán)益、15、手術(shù)分級管理及授權(quán)16、醫(yī)保的相關(guān)知識,,十、需提供科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程。十一、應急管理：科室應有消防、停電、成批病員、值班替換預案及流程并有實戰(zhàn)演練計劃與落實材料。十三、醫(yī)療文書的規(guī)范性十四、出院中長期預約的落實問題出院小結(jié)

21、及出院病歷中要寫明具體預約復診時間，同時要和病人或家屬說明出院病歷中要體現(xiàn)每周填寫出院中長期預約報表送門診預約辦公室及本?？崎T診登記十五、管理工具的運用：每科至少使用一種管理工具應用于日常醫(yī)療工作管理十六、職能部門督查材料需進一步完善 科室自查（專項及全面檢查要及時）十七、醫(yī)療技術(shù)分類管理與授權(quán):科室診療技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)的審核批準材料、會議記錄,十七、科室需定期分析評價及納入科室考核的內(nèi)容,1、臨床用血：臨床科室每

22、月對醫(yī)師合理用血情況進行評價；將合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核2、病歷質(zhì)量：臨床各科室定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價 （包括對病程記錄進行評價），作為醫(yī)師考核內(nèi)容，同時不僅作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一，也是醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。3、合理用藥：臨床科室負責人是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：將抗菌藥物臨床應用管理作為本科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價

23、設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人,,4、手術(shù)質(zhì)量評價：定期開展手術(shù)質(zhì)量評價，將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理評價的重要內(nèi)容質(zhì)控小組定期進行自查定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢、衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。質(zhì)量與安全指標的分析與評價,,其他⑴身份識別與查對

24、，至少同時使用二種以上患者身份標識制度的執(zhí)行⑵患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度執(zhí)行⑶對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程及口頭臨時醫(yī)囑制度與流程執(zhí)行。⑷手術(shù)患者術(shù)前準備制度的執(zhí)行（完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。本科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價；術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率大于95%）⑸住院診療活動質(zhì)量管理：分級管理、上級醫(yī)師評價核準、診療組長24小時查房、方案的溝通、出院指導等執(zhí)

25、行⑹病歷首頁填寫完整、規(guī)范執(zhí)行⑺科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。,十八、需要落實的問題,㈠、病歷書寫要求（除病歷書寫基本規(guī)范要求內(nèi)容外）1、治療組長對危急重癥病人應在24小時內(nèi)完成查房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請院外專家直接從事臨床有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。4、病情評估制度在病歷中體現(xiàn)（首次入院病人、危重患者、住院

26、時間≥30天、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者、出院患者評估；手術(shù)患者依照《手術(shù)風險評估制度》進行評估。具體評估內(nèi)容見醫(yī)院加強患者病情評估管理的通知）,,5、診療計劃：（1）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等（2）病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。（3）病人入院時的診療方案及重大變更由高級職能醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）

27、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。,,7、病歷中能體現(xiàn)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。9、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。10、落實會診制度，包括多學科聯(lián)合會

28、診，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。11、患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。12、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案；手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等；根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。,,13、落實患者知情同意管理制度（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)

29、的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其

30、他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應告知、預約復診時間,需要注意的問題,1、無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑需及時補記。5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要

31、注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用6、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范7、腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定,,8、病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)果檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案9、患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％10、經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，

32、包括在生活或工作中的注意事項等。11、主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應咨詢12、預防使用抗菌藥物：I類切口手術(shù)，預防使用抗菌藥物比例≤30%，術(shù)后24小時停用預防性抗菌藥物。13、術(shù)前準備要求：擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。14、手術(shù)標記：患者送達術(shù)前準備室或者手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位，手術(shù)部位標記執(zhí)行率100%。15、安全核查：落實手術(shù)三步安全核查制度,,16、

33、術(shù)后相關(guān)記錄要求：手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。17、術(shù)后病理管理：手術(shù)離體組織送檢率100%。18、術(shù)后患者管理：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。19、門診診療：醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后

34、能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)20、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院要求：（1）轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。（2）經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。,,21、醫(yī)保管理：（1）向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)（2）對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意22、

35、危急值管理制度：（1）接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。（2）醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。23、患者參與：針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案；患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案；鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。24.無煙醫(yī)院　對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。2

36、5.輸血管理：輸血前檢查、告知、輸血前評估、輸血后評價分析、輸血記錄完整、準確（輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量、有無輸血反應）、輸血申請必須由主治醫(yī)師執(zhí)行。,患者安全方面,1、查對制度（科室備有查對制度和相應的方法、核對程序，知曉并落實。檢查時現(xiàn)場抽查落實情況）2、身份識別（醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時現(xiàn)場檢查。）3、腕帶使用4、患者參與⑴有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關(guān)規(guī)定。⑵針對患

37、者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。⑶宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。（病區(qū)有無鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料）⑷患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。（臨床科室執(zhí)行，檢查時向病區(qū)患者或親屬了解請況）⑸邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。⑹鼓勵