海南杏林不孕不育的不孕癥診斷治療中常見問題解析

1、全人群全生命周期健康關懷,?人的一生，從配子發(fā)生成熟準備懷孕，受精-胚胎發(fā)育-分娩-兒童-青春-成年-更年-老年，每個階段有不同的健康問題和影響因素?研究人一生的健康問題應當采用加上時間軸的縱向四維分析Longitudinal Analysis，必須注意前一階段對后續(xù)發(fā)育階段的影響?整合性貫穿生命全程的健康關懷，前瞻性的有效健康干預，健康教育，健康促進，健康管理,妊娠必備條件——四大因素,?成熟優(yōu)質(zhì)的精子、卵子的產(chǎn)生和排出?精子、卵子

2、結(jié)合產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)的受精卵?受精卵的正常運輸（輸卵管通暢）?同步正常的子宮內(nèi)膜,我國生殖健康現(xiàn)狀,?人口增長：2016年出生1840萬，年人流900萬?人口素質(zhì)：每年80-100萬出生缺陷?不孕不育：12%左右，>5000萬對?男女出生性別比：110-115:100，3000萬男光棍?人口老齡化：>60歲16%，2.2億，養(yǎng)老問題?生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率增加：乳腺，宮頸，前列腺?RTIs/STDs/HIV蔓延，AIDS 65368

3、0例?環(huán)境及生活方式影響生殖健康及成年人健康?失獨家庭——獨生子女家庭喪子之痛令人深思?計劃生育：獨生子女二孩政策開放,ART服務資源現(xiàn)狀,開展各類輔助生殖技術的醫(yī)療機構數(shù)量技術項目機構數(shù)量夫精人工授精技術449供精人工授精技術60體外受精-胚胎移植技術327卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術327植入前胚胎遺傳學診斷技術40人類精子庫23隨著二孩政策的放開，開展輔助生殖技術的醫(yī)療機構數(shù)量越來越多，生殖醫(yī)生更應該嚴格把握ART助孕

4、指征，防止技術濫用！?。?！,不孕癥的診治,不孕癥已成為除腫瘤、心血管疾病外威脅人類生殖健康的第三大疾?。【璨辉邪Y診療過程中的常見誤區(qū)且行且謹慎,不孕癥診斷治療中常見問題解析,?不孕癥的常見誤區(qū)?輸卵管常見誤區(qū)?子宮因素常見誤區(qū)?促排卵常見誤區(qū)?卵巢儲備功能評估常見誤區(qū)?男方因素常見誤區(qū)?復發(fā)性流產(chǎn)常見誤區(qū)?IVF常見誤區(qū)?高齡不孕女性應對策略?婦科常見疾病的生殖處理?我中心情況及數(shù)據(jù),輸卵管檢查常見誤區(qū),?輸卵

5、管通液術副作用小，是最佳的輸卵管檢查方式傳統(tǒng)的輸卵管通液術副作用小，但準確度不佳，建議采用子宮輸卵管碘油造影、B超下子宮輸卵管造影及宮腔鏡下輸卵管插管,輸卵管治療常見誤區(qū),?導絲介入術治療輸卵管問題痛苦小，效果好導絲介入需慎重，應根據(jù)梗阻部位、面積及梗阻時間全面綜合評估?輸卵管通暢程度不佳，行中醫(yī)治療或理療效果更佳對于部分輸卵管炎癥患者，經(jīng)期消炎治療、中醫(yī)理療或有效果，但要注意避免盆腔感染?輸卵管通而不暢或不通暢時，多次輸卵管通液可

6、治療輸卵管不可反復通液治療,輸卵管性不孕,輸卵管性不孕注意問題?輸卵管積液者，不可盲目行手術治療?輸卵管通暢≠ 輸卵管功能良好?輸卵管性不孕者，應結(jié)合年齡，試孕半年至一年；年齡偏大且合并其他不孕因素者，盡早IVF助孕,子宮因素,?子宮形態(tài),,子宮因素,?子宮內(nèi)膜,子宮因素,?子宮內(nèi)膜容受性?子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，與多種因素相關?子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性?分泌期子宮內(nèi)膜存在著床窗口期，即種植窗?只有子宮內(nèi)膜與胚胎達到同步，才

7、能使胚胎更好地著床子宮因素,促排卵常見誤區(qū),促排卵治療中應注意的問題?為求多胎而促排卵?Gn用量及Gn時間?密切監(jiān)測卵泡發(fā)育數(shù)量促排卵常見誤區(qū)15警惕促排卵過程中并發(fā)癥?OHSS?多胎妊娠（醫(yī)源性）,子宮因素常見誤區(qū),?內(nèi)膜厚度：移植時內(nèi)膜不是越厚越好?子宮肌瘤：一般較小的肌瘤無需手術?宮腔積液：根據(jù)積液程度，必要時可延長內(nèi)膜替代時間?子宮內(nèi)膜息肉：根據(jù)息肉大小及位置決定是否行宮腔鏡手術治療?流產(chǎn)：尤其是年輕女性切忌反

8、復流產(chǎn)，“流”下病根?子宮畸形：并非全部需要手術,促排卵常見誤區(qū),促排卵治療中應注意的問題?為求多胎而促排卵?Gn用量及Gn時間?密切監(jiān)測卵泡發(fā)育數(shù)量促排卵常見誤區(qū)15警惕促排卵過程中并發(fā)癥?OHSS?多胎妊娠（醫(yī)源性） 密切監(jiān)測，及時處理,促排卵常見誤區(qū),促排卵會引起卵巢功能早衰，女性提前衰老？?促排卵所致的卵子增多是將閉鎖的卵泡轉(zhuǎn)變成優(yōu)勢卵泡，而不是使以后的卵泡提前成熟，故不會引起卵巢早衰?成熟卵泡形成過多可能

9、會引起卵巢過度刺激綜合征，故促排卵要采取控制性促排卵方案，獲得最佳獲卵數(shù),卵巢儲備功能評估常見誤區(qū),多個指標綜合評估，動態(tài)觀察，不可憑借單一因素評估年齡、病史、癥狀、體征、月經(jīng)周期B超監(jiān)測AFC性激素檢查（基礎期、卵泡期、黃體期）AMH（<1.0ng/ml提示卵巢反應不良）抑制素B（D3<45pg/ml，D5 <80pg/ml提示卵巢反應不良）基礎體溫測定、陰超等監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵腹腔鏡檢查、內(nèi)膜活檢、CC

10、激發(fā)試驗,復發(fā)性流產(chǎn)常見誤區(qū),誤區(qū)一忽略復發(fā)性流產(chǎn)與卵子、精子質(zhì)量的關系誤區(qū)二忽略不良生活習慣的影響誤區(qū)三忽略環(huán)境因素對復發(fā)性流產(chǎn)的作用吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習慣均是復發(fā)性流產(chǎn)的促成因素大部分復發(fā)性流產(chǎn)由于胚胎異常所致，而胚胎質(zhì)量與卵子及精子質(zhì)量密切相關不良職業(yè)環(huán)境及放射有害物質(zhì)接觸史均可導致復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生,男方因素常見誤區(qū),精液分析需注意的幾個問題?因就診醫(yī)院而異，建議患者到正規(guī)醫(yī)院就診?因禁欲時間而異，建議男性檢查前2

11、-7天內(nèi)禁房?受生活習慣、環(huán)境、心理等因素的影響，建議改正不良工作生活習慣、降低焦慮情緒?不能僅靠一次檢查結(jié)果，應綜合評判不育原因,試管嬰兒常見誤區(qū),?試管嬰兒助孕成功率并非為100%?試管嬰兒不可以選擇男女?雙胎并非是試管嬰兒的最佳選擇——目標：單活胎?試管嬰兒助孕過程中反復促排不會加速卵巢衰老?試管嬰兒助孕過程中反復陰超+性激素檢查意義重大?試管嬰兒并不能避免反復流產(chǎn),男方因素常見誤區(qū)無精子癥,梗阻性無精癥(OA

12、)治療：?手術治療?PESA/TESA?顯微外科手術,非梗阻性無精子癥(NOA)治療：?藥物?手術治療?穿刺后ICSI?顯微外科手術?AID男方因素常見誤區(qū)20無精子癥患者不要輕言供精,不孕癥診斷治療中常見問題解析,?不孕癥的常見誤區(qū)?輸卵管常見誤區(qū)?子宮因素常見誤區(qū)?促排卵常見誤區(qū)?卵巢儲備功能評估常見誤區(qū)?男方因素常見誤區(qū)?復發(fā)性流產(chǎn)常見誤區(qū)?IVF常見誤區(qū)?高齡不孕女性應對策略?婦科常見疾病的生殖處理,試管嬰

13、兒常見誤區(qū),?試管嬰兒移植術后過度保胎治療并無益于胎兒發(fā)育?試管嬰兒移植術后陰道出血并不一定意味著流產(chǎn)?生化妊娠不能定義為流產(chǎn)?妊娠期間孕酮水平降低，補充大量雌激素亦無益?試管嬰兒出生的寶寶出生缺陷發(fā)生率較自然妊娠者并不升高?試管嬰兒技術并不導致子代生育力下降,普遍二孩政策,2015年10月29日黨的十八屆五中全會允許實行普遍二孩政策，政策規(guī)定：堅持計劃生育的基本國策，完善人口發(fā)展戰(zhàn)略，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策，積極

14、開展應對人口老齡化行動,全面放開二孩政策后的挑戰(zhàn),?目標人群9000萬，有生育意愿約28%?不孕不育?高齡產(chǎn)婦、高危妊娠?首次剖宮產(chǎn)疤痕破裂?產(chǎn)科及新生兒和兒科醫(yī)生配置?兒童護理和教育資源,二孩政策帶來的生育高峰,,高齡女性生育問題,?生育能力下降?合并癥增多?妊娠期并發(fā)癥增多?胎兒異常風險增加?子代健康?壓力增加建議：采取積極的治療措施, 盡早建議行 人工授精或體外受精,二孩政策放開以后，如何面對高齡生育高峰

15、？,高齡男性生育問題,?高齡男性精液參數(shù)變化?高齡男性對精子非整倍體及DNA突變的發(fā)生風險增高?高齡男性精子DNA完整性改變年齡對于男性同樣重要?。?！,高齡女性生育力,卵子數(shù)量減少：?女性出生時卵母細胞數(shù)量近100-200萬?青春期時期下降至30-50萬?37歲下降至2.5萬左右?到達平均絕經(jīng)年齡時（中國女性約49歲）下降至1000左右，直至卵母細胞耗竭出現(xiàn)絕經(jīng),高齡女性伴隨問題,卵巢低反應（POR）?診斷標準滿足以下3條

16、中的2條(博洛尼亞標準)?高齡(≥40歲)，或存在卵巢反應不良的其它危險因素?前次IVF周期卵巢低反應, 常規(guī)方案獲卵數(shù)≤ 3 個?卵巢儲備下降：雙側(cè)AFC<5-7 個或AMH<0.5-1.1 μg/ml卵巢儲備功能減退（DOR）?雙側(cè)AFC＜5-7個可預示DOR?早卵泡期FSH＞10IU/L、AMH＜0.5-1.1μg/ml等均可預測卵巢儲備功能減退?最大刺激后發(fā)生兩次卵巢低反應的患者可定義為低反應患者,高齡女性伴

17、隨問題,卵巢儲備功能減退（DOR）?雙側(cè)AFC＜5-7個可預示DOR?早卵泡期FSH＞10IU/L、AMH＜0.5-1.1μg/ml等均可預測卵巢儲備功能減退,高齡女性生育力,卵子質(zhì)量下降：?隨年齡增加，卵泡線粒體自由基活性增強,mtDNA 發(fā)生突變，由于缺乏組蛋白的保護，無法自我修復，突變累積?mtDNA缺陷導致紡錘體、染色體形成異常，影響受精，引起胚胎發(fā)育延遲及停滯?高齡女性早期胚胎非整倍體率增加，自然流產(chǎn)率升高,高齡伴隨

18、的問題,美國婦產(chǎn)科協(xié)會專家2015年共識：?年齡＞35歲婦女如超過6個月試孕失敗，應該得到快速的不孕癥檢查并接受助孕治療?年齡＞40歲的女性，由于生育力已經(jīng)接近于衰竭階段，推薦直接進行IVF助孕治療高齡伴隨的問題,高齡女性生育力評估,評價指標：?年齡：23-33歲最佳，隨年齡增加，生育力不可逆下降?AFC：雙側(cè)AFC＜5-7個預示卵巢儲備功能下降?AMH：2015年ASRM卵巢儲備降低標準為AMH＜1ng/ml?基礎FSH：F

19、SH＞10-20IU/L可預測卵巢儲備功能減退?基礎E2：早卵泡期E2升高是卵巢儲備功能明顯降低的早期?卵巢體積：＜3cm3(需聯(lián)合其他指標)可預測卵巢儲備減退?抑制素B、卵巢基質(zhì)血流、卵巢刺激試驗......,高齡助孕—輔助治療,?合理的心理干預?DHEA?輔酶Q10?復合維生素?中藥?針灸、中醫(yī)理療?等等,目前贈卵面臨的問題：,△卵源少△倫理與法律問題△難以避免子代近親結(jié)婚△親子關系及其權利界定,產(chǎn)前篩查及產(chǎn)

20、前診斷金標準,早唐：△母體血清學檢查（HCG+PAPP-A）或（和）NT檢查 △時間：妊娠11-14周中唐：△母體血清學檢測（AFP+HCG+uE3） △時間：妊娠15-20 周無創(chuàng)胎兒染色體非整倍體檢測（NIPT）： △母體血胎兒游離DNA檢測 △妊娠12-27周有創(chuàng)介入性產(chǎn)前診斷：△絨毛取材術：妊娠10-12周 △羊膜

21、腔穿刺：妊娠16-28周→金標準 △經(jīng)皮臍血管穿刺術：妊娠18周后進行,產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷,需注意的問題：?唐篩結(jié)果不是診斷，只是風險的評估（無論早唐、中唐或NIPT），最終確診仍要靠產(chǎn)前診斷（如羊水穿刺）?建議行早孕期聯(lián)合篩查，正常情況下無需再進行中唐篩查?如錯過早唐篩查，也可行中唐篩查作為補救措施?傳統(tǒng)唐篩高風險者，可根據(jù)情況選擇NIPT或直接羊水穿刺。選擇NIPT者如結(jié)果顯示陽性，仍需行羊水穿刺進行確

22、診?經(jīng)濟條件允許者，可直接行NIPT作為一線篩查方案，但后續(xù)仍需配合超聲等檢測胎兒其他畸形問題?雙胎NIPT檢測較單胎者準確率降低，可能導致假陽性,面對國家全面二孩政策的放開以及日益發(fā)展壯大的ART技術，生殖醫(yī)生何去何從？ART是把雙刃劍風險與利益伴行有所為，有所不為且行且謹慎,婦科常見問題的生殖處理,子宮肌瘤：手術處理指征及手術注意事項子宮內(nèi)膜異位癥：莫輕言手術卵巢囊腫：單純囊腫及巧克力囊腫的處理輸卵管積水：有積