呼吸科室會aecopd

1、,COPD急性發(fā)作(AECOPD)危害嚴重,Butorac-Petanjek B et al. Antibiotic therapy for exacerbations of COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,,,,,,,,,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導致肺功能進行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質量下降相關的主要因素,COPD患者平均

2、每年1-3次急性加重,住院率高，約1/3患者需住院治療,死亡率高，院內死亡率約為3-4%，ICU死亡率為24%,預后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率約為23-36%,,COPD患者加重的原因主要是感染,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,細菌病原體 40 – 50%病毒感染30 - 40% 非典型病原體5 - 10%,,,,,,,80% 感染,20% 非感染

3、,,,,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,AECOPD患者病原學-2009年 GOLD,GOLD.2009,我國老年Ⅰ或Ⅱ級患者中 肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌居前三位,一項對2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11)

4、:1818 –1824.,其中肺炎鏈球菌約為38%、肺炎克雷伯菌28%、流感嗜血桿菌約為24%,n=29,不同嚴重程度AECOPD病原菌構成不同,,我國老年Ⅲ級患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌居前三位,一項對2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌,Li XJ,et al.

5、Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,其中肺炎克雷伯菌約為38%、流感嗜血桿菌約為26%、銅綠假單胞菌約為10%,n=143,不同嚴重程度AECOPD病原菌構成不同,,我國老年Ⅳ級患者中 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌居前三位,一項對2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，

6、共分離出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,銅綠假單胞菌約為22%、肺炎克雷伯菌約為20%、流感嗜血桿菌約為18%,n=153,不同嚴重程度AECOPD病原菌構成不同,,一項對2007年1月至2008年12月期間入住第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進行的回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌,Li XJ,

7、et al. Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,我國不同嚴重程度AECOPD病原菌構成不同,,值得我們注意的是，在AECOPD主要致病菌中，銅綠假單胞菌在極重度患者中檢出率為22%，輕中度患者中AECOPD患者無檢出,非典型病原體在AECOPD的致病作用不能忽視,非典型病原體占5%-10%1主要為肺炎支原體和肺炎衣原體 ，其次為軍團菌 國外文獻報道COPD急性加重患者中多達14%與支原體感染有

8、關25.0%-8.9%與肺炎衣原體感染有關3國內文獻報道COPD急性加重期患者的肺炎衣原體IgM抗體陽性率為36.5%,顯著高于對照健康對照組1.7%，肺炎衣原體與COPD急性加重密切相關4慢性肺炎衣原體(cpn)感染可能是COPD發(fā)展的一種獨立危險因素5,,1. Housset B, et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.2.Lieberm

9、an D, Lieberman D, Yaakov BM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40:95-102.3.Meloni F, Paschetto E, Mangiarotti P,et al.J Chemother. 2004;16:70-6.4.張梅春 等.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 .2004;14(14):31-405.儲德節(jié) 等.中國感染與化療雜志.2008;8(4):260

10、-264,,,AECOPD患者的病原學特點,Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,87%COPD加重的插管患者，支氣管粘膜活檢標本檢出流感嗜血桿菌，在COPD感染中占有重要地位銅綠假單胞菌感染在門診患者中較少，多見于重癥患者,COPD加重與細菌感染的關系,多種因素影響致病菌檢出結果,1、劉又寧等。社區(qū)呼吸道感染與合理應用抗生素。 2

11、、汪復主編。實用抗感染治療學。2005年版。3、周建黨等。微生物學雜志。2010;30(1):84-88。,百分比,某些致病菌檢測困能可能與生長條件苛刻、體外培養(yǎng)困難以及標本留取前抗生素應用史有關,AECOPD患者評估標準,Sethi S, Murphy TF.[J] N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,AECOPD治療目標——減少急性發(fā)作,Vestbo J, et al. Am J Respir

12、 Crit Care Med. 2012 Aug 9.,有效減少肺功能損壞從而避免患者COPD進一步加重,2011GOLD全球倡議,最大限度地緩解急性加重癥狀有效減少急性發(fā)作次數(shù)延長急性發(fā)作間期,目的,有效的抗菌治療是控制AECOPD的關鍵,AECOPD,有效的抗菌治療,快速殺菌,細菌減少或清除,減輕炎癥,Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic

13、 bronchitis and COPD;2009,,徹底清除細菌,免疫調節(jié),,減輕器官損傷,減少急性發(fā)作次數(shù)保護肺功能減少對癥治療縮短住院時間降低治療費用,14,復發(fā)時間,,,,,細菌負荷量 (CFU/ml),臨床閾值,,,*AB:抗菌藥物治療,當細菌負荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀.應用抗生素(AB)治療后，細菌負荷下降，當達到臨床閾值，患者癥狀消失，達到臨床治愈。如果抗生素殺菌活性強，并且起效快，則迅速緩解急性

14、加重癥狀，并延長發(fā)生下一次惡化的時間(見水平箭頭)抗生素引起細菌負荷下降，如果在抗生素作用下，未完全清除細菌，那么細菌負荷又持續(xù)增加,“細菌負荷” 與AECOPD的抗菌藥物選擇,Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,,-——我國慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年),抗菌治療應盡可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間,對

15、于總體患者和接受莫西沙星治療患者組，治療結束時細菌完全清除患者的臨床治愈率顯著高于存在細菌感染的患者，即細菌清除率越高，細菌負荷越低，患者的臨床治愈率就越高，再次發(fā)作的時間間隔越長,研究顯示：抗菌藥物微生物學療效與AECOPD患者臨床治愈率相關,治療結束后8周臨床治愈率,治療結束后8周隨訪結果顯示：,一項前瞻性、國際多中心、隨機、雙盲、雙模擬、臨床對照試驗，對比莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸治療中重度COPD急性加重患者的有效性和安全性,

16、Robert Wilson. Eur Respir J 2012;40:17–27,各國指南推薦拜復樂® 作為AECOPD抗菌治療的經驗用藥,B.R. Celli et al [J]Eur Respir J 2004; 23: 932–946；2. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24;3.中華醫(yī)學會.[J]中華結核和呼吸雜志

17、. 2007; 30 (1):8-17;4.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2012;32(22):1681-91.4。,拜復樂®可用于治療非銅綠假單胞菌感染的各種程度AECOPD患者,17,中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,拜復樂®可快速緩解癥狀，延長發(fā)作間期，達成AECOPD抗菌治療目標,IMPAC和MOSAIC研究證實莫西沙星可以快速緩解癥狀,MAESTRAL研究

18、證實莫西沙星對AECOPD主要致病菌清除率高,臨床有效率高,近期目標,遠期目標,MOSAIC研究證實莫西沙星治療可以顯著延長患者發(fā)作間期,多項大型國際研究證實莫西沙星治療AECOPD患者療效顯著,證實莫西沙星對AECOPD主要致病菌細菌清除率高，更大程度的降低細菌負荷，臨床有效率高,MAESTRAL (moxifloxacin in AECB superiority trial),19,一項多國、多中心、雙盲、隨機、對照研究 納入

19、年齡≥60歲，中度或重度COPD急性發(fā)作患者，F(xiàn)EV1≤60％ Anthonisen1型加重(膿痰、痰量增多以及呼吸困難加重) 比較莫西沙星片劑(400mg 口服 QD)，5天和阿莫西林/克拉維酸鉀(875/125mg 口服 BID，7天)治療AECOPD主要研究終點是治療后8周的臨床失敗率,莫西沙星治療AECOPD新研究,International Journal of COPD 2011;6:373–383,20,,,莫西沙星組

20、,阿莫西林/克拉維酸,莫西沙星對于流感嗜血桿菌療效更為顯著,拜復樂®對AECOPD主要致病菌－流感嗜血桿菌細菌學療效顯著，有效控制感染,International Journal of COPD 2011;6:373–383,百分比(%),,治療8周后拜復樂®組細菌清除率更高，更大程度降低細菌負荷，延長發(fā)作間期,21,*P=0.026,隨訪8周結果顯示：治療結束時細菌清除與減少疾病復發(fā)率呈相關性，細菌清除率越高

21、，COPD 再發(fā)的可能性越小，,International Journal of COPD 2011;6:373–383,小結,拜復樂®不僅能快速緩解AECOPD癥狀，具有較好的短期療效，而且能顯著延長發(fā)作間期，改善患者預后中華呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺病全球倡議（GOLD）指南美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會( ATS/ERS) 慢性阻塞性肺病診治指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識推薦

22、拜復樂®用于COPD急性加重無銅綠假單孢菌感染危險因素患者的初始經驗治療,拜復樂® 簡明處方資料,藥品名稱 通用名：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 商品名：拜復樂® Avelox®藥理作用： 莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥。莫西沙星在體外顯示出對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、

23、衣原體和軍團菌具有廣譜抗菌活性。殺菌作用機制為干擾拓撲異構酶Ⅱ和Ⅳ。拓撲異構酶是控制DNA拓撲和在DNA復制、修復和轉錄中關鍵的酶。莫西沙星表現(xiàn)為濃度依賴性的殺菌活性。最低殺菌濃度和最低抑菌濃度基本一致。莫西沙星對β-內酰胺類和大環(huán)內酯類耐藥的細菌亦有效。通過感染的實驗動物模型證實，莫西沙星體內活性高。,完整內容請參見本品說明書,適應癥：成人(≥18歲)上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，社區(qū)獲得性肺炎；以

24、及皮膚和軟組織感染。復雜腹腔感染包括混合細菌感染，如膿腫。用法用量給藥方法：根據(jù)中國健康受試者心臟所能耐受的輸液速率以及國內Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床研究的結果，推薦本品的輸液時間應為90分鐘。劑量范圍 (成人)：推薦劑量為一次0.4g，一日一次(一次1瓶，一日一次)。注意事項：莫西沙星能夠延長一些患者心電圖的QT間期；使用喹諾酮類可誘發(fā)癲癇的發(fā)作；可能出現(xiàn)肌腱炎和肌腱斷裂；重癥肌無力患者應慎用莫西沙星，因為可加重癥狀；建議患者避免在紫外線

25、及日光下過度暴露。,完整內容請參見本品說明書,不良反應：常見不良反應有頭痛、頭暈；低鉀血癥患者QT間期延長；惡心、嘔吐、胃腸和腹部疼痛；腹瀉；轉氨酶升高；注射和輸液部位反應。禁 忌：已知對莫西沙星的任何成份，或其他喹諾酮類，或任何輔料過敏者。妊娠和哺乳期婦女。由于缺乏患有肝功能嚴重損傷(Child Pugh C級)的患者和轉氨酶升高大于5倍正常值上限的患者使用莫西沙星的臨床數(shù)據(jù)，該藥在這類患者中禁止使用。18歲以下患者。規(guī)