不育的診斷流程

1、中美不孕癥診斷標準比較與解讀,,不孕癥診斷標準,2012－12由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準－不孕（育）癥診斷》 2012ASRM不孕癥共識Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion The Practice Committee of the American Society for Reproductive

2、 Medicine,不孕不育癥診斷分類概覽,不孕癥的定義,中國：經過至少12個月沒有避孕的正常性生活而未妊娠與WHO建議相同女方稱不孕，男方稱不育分為原發(fā)和繼發(fā)不孕（育）廣義不育包括不能獲臨床妊娠（不孕）和不能維持妊娠（流產）兩方面,提前評價？,35歲以上，6月未孕月經稀發(fā)或閉經病史已知或懷疑子宮／輸卵管／盆腔疾病III-IV期子宮內膜異位癥已知或懷疑男性生育力降低 ASRM，Aug,2012,桑葚胚8細胞4細胞

3、2細胞合子受精,發(fā)育中的卵泡,子宮后壁,子宮內膜,子宮肌層,成熟卵泡排卵卵母細胞卵管傘,胚盤胞,受精與著床,不孕癥的病因,任何一個或幾個環(huán)節(jié)異常均可造成不孕癥不孕癥可以是單一因素造成的，也可由多因素造成不孕癥是男女雙方的問題不孕癥檢查必需男女雙方同時進行治療亦需雙方同時配合,方能提高成功率,不孕癥的病因,Collins 1995年復習21篇文獻14,141對夫婦分析其不孕癥的病因排卵障礙27%精液不正

4、常25%輸卵管問題22%子宮內膜異位癥5%其它4%不明原因17％,診斷流程,初步的檢查強調無創(chuàng)、尋找最常見的原因系統(tǒng)、快速、少花錢多辦事（Cost-effective)找出獨特的病因，個體化治療,不孕癥檢查與治療的三個層次,門診精液、排卵、輸卵管通暢情況住院腹腔鏡檢查：輸卵管通暢、粘連、EM、肌瘤剔除宮腔鏡檢查：息肉、粘連、畸形處理生殖中心－ARTOI、IUI、IVM、 IVF-ET、 ICSI,精液檢查,男性因

5、素導致20％的不孕癥，與30％－40％的不孕癥有關精液指標正常的也可能不孕癥－特發(fā)性精液檢查注意事項禁欲 2~5 天用廣口、干凈、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中斷性交在1小時內送檢（20~40℃環(huán)境）,精液檢查指標,正常最低值（最新2010年第五版WHO標準），最少兩次精液檢查量：1.5mlpH：7.2－8.0精子密度：15X106/ml；精子總數：39X106/ml存活率：40% （a+b+c）；前向運動：32

6、%（a+b）形態(tài)：正常形態(tài) 4%無精液不液化；黏度：液化后拉絲≤2 cm,男方因素不孕癥的治療策略,男方治療男方治療失敗男方精液稍差女方卵管通暢后監(jiān)測排卵行人工授精(AIH)反復AIH失敗：IVF男方精液較差體外受精－胚胎移植(IVF-ET)男方精液極差體外授精—單精子細胞內注射（ICSI）男方無精子供體人工授精(AID),病史詢問,詢問雙方年齡、不孕癥時間，以往檢查、治療結果月經情況：稀發(fā)？過少？痛經？

7、雙方以往的妊娠史，有無并發(fā)癥？避孕方法？解除避孕的時間性交情況 頻率和時機、使用潤滑劑；有無陽痿、性交困難、性交痛以往的手術史、嚴重疾病史、受傷、STD？,病史詢問,甲狀腺疾病、泌乳、多毛、盆腔或腹痛、性交痛以往TCT結果、后續(xù)治療現在用藥情況、過敏家族性出生缺陷職業(yè)暴露、環(huán)境傷害吸煙、酗酒、嗑藥,體格檢查,一般情況：身高、體重、胖瘦甲狀腺大小、結節(jié)第二性征：乳房：發(fā)育、泌乳多毛：唇上、頦下、乳周、臍下、

8、恥上黑棘皮征婦科：陰蒂大小、陰道、宮頸、子宮、附件三合診：EM,1.排卵的評價,不孕癥婦女中發(fā)現卵巢功能異常的占15％，約占不孕癥原因的40％功能異常的表現：PCOS，肥胖，體重變化較大，運動強度過大，甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥,排卵的確定,基礎體溫（BBT） 單相——不排卵；雙相——有排卵？LUF:偶爾發(fā)生，不是總發(fā)生體溫上升前7天內受孕率最高孕激素水平測定：黃體中期孕激素水平大于3ng/

9、ml黃體期P波動很大，幾個小時內可相差7倍尿排卵試紙：LH峰在排卵前1－2天LH峰和其后2天受孕率最高,排卵的確定,B超聲周期監(jiān)測卵泡大小、子宮內膜厚度卵泡發(fā)育情況后穹隆有無積液價格貴、耗時，用于Gn促排卵宮頸粘液：拉絲度、量，不很準確子宮內膜活檢有創(chuàng)，僅用于診斷黃體功能不足、內膜容受性、內膜炎癥、子宮內膜病變嚴格限制,排卵障礙的病因診斷,FSH、LH低或正常 下丘腦垂體功能性疾患FSH、LH高，雌激

10、素低 卵巢早衰PRL高 高泌乳素血癥 垂體泌乳素瘤 T高 多囊卵巢綜合征分泌雄激素腫瘤先天性腎上腺皮質增生,2.卵巢儲備功能的評價,卵巢儲備功能(OR)是指剩余卵母細胞的數量和質量以及功能的潛能。卵巢儲備減少(Diminished ovarian reserve, DOR)：指與同齡婦女相比，產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，但仍有

11、規(guī)律月經。,什么是正常OR？,使用外源性Gn可以引起至少8-10個卵泡發(fā)育，并可通過卵泡穿刺取得相對應數量的健康卵母細胞在此條件下，通過IVF生出一個活胎的機會最佳,Fasouliotis et al., 2000,年齡與生育,生殖系統(tǒng)的老化衰老的卵母細胞減數分裂的仿垂體形成受損，染色體不能正常分離自然流產的發(fā)生35歲后的早期自然流產：大多數是常染色體三倍體，并隨年齡增加而增加30歲以下為10%，35歲以上達18%，40歲以上

12、達34%40歲以上總的流產率達75%,年齡,卵巢儲備功能的評價,月經第3（2-5）天測定的基礎FSH和E2水平FSH>12IU/L，尤其是>20IU/L：IVF效果差FSH>25IU/L，或年齡>45歲：COH/IVF近0僅剩單側卵巢：FSH升高，預后差FSH升高伴E2升高：預后更差不能單用E2來預測OR，僅用它來校正FSH,克羅米酚興奮實驗(clomiphene citrate challenge

13、 test，CCCT),月經第5~9天，每天CC 100mg，連用5天在月經第3天測定基礎FSH、E2在月經第10天測定反應FSH結果：D10天，FSH≤10u/L，提示OR良好；FSH≥12u/L，或基礎與反應的FSH之和>22.5~26mIU/mL，提示OR差D10天的FSH水平比D3天的FSH敏感性更高，但特異性較低,竇卵泡計數(antral follicle count，AFC),竇卵泡是成熟卵泡的前體，在B超

14、影像上表現為直徑<10mm的卵泡，其數目能夠很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡數 低的AFC (總數3–10個）預示預后不良月經D3天超聲評價竇狀卵泡的數量,AMH(Anti-Müllerian hormone),由竇前卵泡和小竇狀卵泡(2-5mm)的顆粒細胞分泌的TGF-β家族的糖蛋白激素隨著卵泡的發(fā)育而逐漸減少，在大的竇卵泡(6-8mm)形成后消失外周的AMH濃度反映了早卵泡期可被選擇卵泡的數量低濃度的AMH

15、提示卵巢卵泡池的耗竭,AFC和AMH,密切相關均與獲取的卵母細胞數相關AMH濃度與AFC與生物年齡和初潮后的年份成負相關AMH與AFC的關聯性要比與年齡的關聯性強在絕經前健康婦女，AMH，而非AFC，會隨年齡增加而下降,卵巢儲備功能的評價,哪些人建議查：35歲以上不孕癥婦女有早絕經家族史的婦女只有一側卵巢，有卵巢手術、放化療史任何年齡不明原因不孕癥婦女對誘導排卵反應差的婦女擬行輔助生殖的婦女僅提供參考意見，并非絕對

16、,3.子宮異常的評價,子宮縱隔、單角子宮、雙角子宮等HSGB超宮腔鏡：價格較貴，備用,超聲檢查,觀察子宮大小、有無畸形、子宮肌瘤、內膜厚度觀察卵巢大小、有無多囊卵巢，盆腔有無包塊觀察盆腔有無包塊及積水,宮腔鏡檢查,適應證懷疑宮腔病變方法觀察宮腔內形態(tài)、畸形除外內膜，肌瘤、粘連、息肉分離粘連，摘除息肉刮宮并送病理高度懷疑子宮內膜癌者要慎重,4.輸卵管評價,方法：通液、子宮碘油造影、腹腔鏡任何一種輸卵管檢查還有治療

17、作用, 60％的妊娠發(fā)生于檢查后半年內因此進行任何一項輸卵管檢查前應該明確男方精液正常，以充分利用檢查后的半年,輸卵管通液,意義簡單、安全、有效輸卵管通暢的初步篩查局限性只能了解輸卵管是否通暢宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象輸卵管痙攣亦可造成輸卵管不通的假象,子宮輸卵管造影,意義全面反映子宮腔及輸卵管腔內部狀況診斷宮腔粘連、子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病、生殖道結核和輸卵管積水可攝片長期保存 缺點不

18、能準確反映盆腔病變和粘連程度碘過敏試驗,子宮輸卵管造影,比較簡單、可靠、安全假陽性率大約為15%HSG提示輸卵管近端堵塞：腹腔鏡 感染的風險小于1%，高危人群近3%,腹腔鏡不孕癥檢查的指征,生殖器官的器質性改變：子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢腫瘤、子宮內膜異位癥、盆腔粘連生殖器官的發(fā)育畸形：如子宮畸形擬造影，盆腔檢查時發(fā)現有包塊或壓痛或有肯定的PID歷史,腹腔鏡檢查,不明原因不孕癥的最終診斷標準其他方法無法找到原因的不孕癥患者中

19、約70％以上在腹腔鏡中可以找到原因主要為盆腔粘連和子宮內膜異位癥微創(chuàng)手術損傷小，住院時間短引起繼發(fā)粘連少可作為很好的診斷手段,腹腔鏡檢查,意義診斷不明原因不孕癥的必要手段可取活體組織送病理檢查可分離盆腔粘連、輸卵管造口、剔除囊腫及燒灼子宮內膜異位癥病灶缺點手術并發(fā)癥麻醉,如何選擇輸卵管檢查,原則：從簡單到復雜通液－造影－腹腔鏡間隔？年齡大于35歲－腹腔鏡通液已懷疑輸卵管不通或積水－腹腔鏡懷疑結核－造影懷

20、疑子宮內膜異位癥－腹腔鏡,5.衣原體抗體檢測 (Chlamydia Antibody Test，CAT),沙眼衣原體抗體陽性與輸卵管疾患有關，但其臨床應用有限與腹腔鏡相比，對輸卵管末端疾患的檢測率，CAT的敏感度為 40%–50%，陽性預測值較低 (60%)，但陰性預測值較高 (80–90%),6.盆腔因素,子宮內膜異位癥與附件粘連B超可提示巧囊等腹腔鏡是最佳檢查與治療方法,腹腔鏡檢查的指征,有EM或盆腔炎歷史或癥狀擬行ART

21、：B超與HSG有異常不明原因不孕癥：3年,腹腔鏡手術的類型,輸卵管手術美蘭通液、粘連分解、傘端造口或成型術、切除術子宮手術：肌瘤剔除卵巢手術打孔？囊腫剔除、卵巢切除、粘連分解、活檢子宮內膜異位癥手術盆腔粘連分解術其他卵巢良性腫瘤手術,總結：不孕癥的檢查,基本評估內容精液分析：必要時重復確定有效排卵確定輸卵管的通暢性不作為評估的基本內容交媾后試驗：重復性差為評估黃體缺陷作子宮內膜活檢常規(guī)支原體培養(yǎng)抗精子抗體

22、檢查,總結,仔細的病史詢問和體檢能發(fā)現不孕癥的特異原因所有不孕癥婦女的初步檢查是評價有無排卵：月經－BBT－血孕酮誘導排卵3－6個周期仍不懷孕，進一步評價或其他治療在某些婦女中需要進行OR的評價基礎FSH、E2－CCCT－AFC－AMH不再取內膜了解排卵，僅用于懷疑內膜病變性交后試驗不再用于評價宮頸因素，丟棄！,總結,宮腔的檢查是重要的HSG、B超、宮腔鏡輸卵管的評價非常關鍵同時考慮所有的方法，選擇合適的第一種檢查