陳宗清抗菌藥物合理使用

1、抗菌藥物合理使用,醫(yī)院臨床用藥講義云陽(yáng)縣人民醫(yī)院藥劑科 陳宗清,目錄,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》釋義,第一部分抗菌藥物相關(guān)知識(shí),抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),抗菌藥物的基本概念,抗感染藥物 抗微生物藥 抗寄生蟲(chóng)病藥 抗菌藥物 抗病毒藥物

2、 抗生素 合成抗菌藥 抗菌抗生素 抗腫瘤抗生素,,,,,,,,,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),抗菌藥物分類(lèi),抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),抗菌藥物分類(lèi)（續(xù)）,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),臨床常用抗菌藥物點(diǎn)評(píng),青霉素類(lèi),1、該類(lèi)藥物生物半衰期短（0~1.5h），需要多次給藥2、不良反應(yīng)少，是目前最安全的抗菌藥物。過(guò)敏反應(yīng)是其主要ADR，用前作皮試。3、性質(zhì)不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并單獨(dú)使用，尤其忌與堿性藥物配伍。4、天然青霉素主要用于革蘭

3、氏陽(yáng)性菌和陰性球菌，對(duì)革蘭氏陰性菌多數(shù)無(wú)效，易產(chǎn)生耐藥性。5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等對(duì)葡萄球菌有效。6、半合成廣譜青霉素如氨芐西林、阿莫西林等對(duì)腸球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌有效。7、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對(duì)銅綠假單胞菌有效，但耐藥率高，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎使用。,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),頭孢類(lèi)抗菌藥,1、總體上半衰期仍較短，應(yīng)多次給藥2、不良反應(yīng)較少，過(guò)敏率低于青霉素類(lèi)，是否皮試尚有

4、爭(zhēng)議。3、一代頭孢如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有效。有潛在腎毒性，避免超劑量用藥。4、二代頭孢如頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安等對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。易耐藥5、三代頭孢如頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)大。其中頭孢哌酮、頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌有效，注射品種對(duì)血腦屏障穿透性較高（頭孢哌酮除外）。口服藥品有頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯。頭

5、孢哌酮和頭孢孟多有導(dǎo)致出血現(xiàn)象發(fā)生，使用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)給予維生素K，并不得與抗凝藥、非甾體抗炎藥合用，患者應(yīng)禁酒。6、四代頭孢頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢匹胺等對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用比三代強(qiáng)大，但仍比一代差?？咕V廣泛應(yīng)慎用。7、頭孢類(lèi)抗菌藥物使用量大時(shí)可發(fā)生抽搐等中樞神經(jīng)癥狀。,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),氟喹諾酮類(lèi),1、該類(lèi)藥物藥動(dòng)學(xué)差異較大，使用方法因藥而異2、不良反應(yīng)相對(duì)較多。孕婦、兒童（16歲以下）、神經(jīng)疾患和癲癇患者均屬禁用對(duì)象。因影響傷

6、口愈合，不宜用作手術(shù)感染預(yù)防。3、抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)大，體內(nèi)分布廣泛，主要用于泌尿道、呼吸道、腸道、骨關(guān)節(jié)、皮膚、五官感染。目前耐藥嚴(yán)重。4、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌、衣原體、支原體有效。5、該類(lèi)藥物主要經(jīng)肝臟代謝，華法令、氯霉素、氨茶堿、咖啡因等藥物干擾其代謝，合并用藥時(shí)常發(fā)生血藥濃度增高而導(dǎo)致ADR,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),氨基糖苷類(lèi),1、該類(lèi)藥物因耳毒性、腎毒性發(fā)生率高，推薦每日1次用藥2

7、、該類(lèi)藥物治療窗窄，提倡進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)3、抗菌譜廣泛，與青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用可增強(qiáng)抗菌效果，但不宜在同一單位溶媒中沖配。4、本類(lèi)藥物易產(chǎn)生耐藥性，主要為鈍化酶所致，阿米卡星對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，因此列入三線用藥。5、主要用于革蘭氏陰性桿菌所致全身性嚴(yán)重感染，不可作為門(mén)診一線用藥。6、兒童、孕婦、老年、腎功能疾患病人皆屬禁用范圍。7、禁與利尿劑、神經(jīng)阻滯劑、吸入性麻醉藥合用。,抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),林可霉素克林霉素,特點(diǎn)：1、適

8、用于金葡菌所致的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎 2、不可與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用 3、肝病患者、新生兒、孕婦慎用,氯霉素,特點(diǎn)：1、適用于細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫；厭氧菌混合感染 2、治療窗小，嬰幼兒、孕婦禁用（每日最大量2g） 3、不良反應(yīng)多，骨髓抑制明顯,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),特點(diǎn)：1、主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌，對(duì)軍團(tuán)菌有效 2、用于鏈球菌所致呼吸道感染、蜂

9、窩組織炎 3、不良反應(yīng)少，口服品種多；肝腎功能異常者減量,抗菌藥物臨床應(yīng)用,一、抗菌藥物殺菌活性可分為兩類(lèi)：A 濃度依賴(lài)型：在一定范圍內(nèi)血藥水平與殺菌活性呈正比。如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B、甲硝唑等，可通過(guò)增加藥物劑量獲得更強(qiáng)的抗菌效果。B 時(shí)間依賴(lài)型：藥物濃度超過(guò)MIC 4-5倍時(shí)，殺菌效力達(dá)飽和。殺菌效果與血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時(shí)間長(zhǎng)短呈正比。如青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可通

10、過(guò)增加給藥頻次獲得更滿(mǎn)意治療效果。二、毒副作用較強(qiáng)的藥物如氨基糖苷類(lèi)，提倡每日1次給藥。三、PAE（抗生素后效應(yīng)）較強(qiáng)的藥物可適當(dāng)減少給藥次數(shù)，如碳青霉稀類(lèi)、喹諾酮類(lèi)。四、低于最低毒性濃度，高于MPC(防細(xì)菌變異濃度)是最佳給藥劑量,第二部分《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》釋義,聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥目的1）發(fā)揮協(xié)同作用提高療效2）延緩或減少耐藥菌株產(chǎn)生3）擴(kuò)大抗菌范圍4) 減小毒副作用,聯(lián)合用藥指征1）原菌未查明的嚴(yán)重

11、感染2）需氧菌與厭氧菌混合感染3）單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染4）療程長(zhǎng)易耐藥的特殊感染。,聯(lián)合用藥原則1）提倡單用2）可以二聯(lián)3）避免三聯(lián)4) 嚴(yán)禁多聯(lián),聯(lián)合用藥限制1）超廣譜藥聯(lián)用2）同類(lèi)藥聯(lián)用3）拮抗藥聯(lián)用4) 藥動(dòng)學(xué)不一致聯(lián)用,聯(lián)合用藥,聯(lián)用方法I 繁殖期殺菌劑：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)β—內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾 酮類(lèi)II 靜止

12、期殺菌劑：氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素類(lèi)III 快速抑菌劑： 林克胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素IV 慢速抑菌劑： 磺胺類(lèi) I+II 協(xié)同作用 II+III 相加或協(xié)同III+IV 相加 I+IV 影響不大I+III 拮抗作用（？）,預(yù)防用藥,預(yù)防用藥指證1)針對(duì)特定病原菌入侵預(yù)防用藥2)針對(duì)特定時(shí)段預(yù)

13、防用藥3)大手術(shù)、重要臟器手術(shù)、異物植入手術(shù)、高危人群可作預(yù)防性用藥4)污染手術(shù)應(yīng)預(yù)防性用藥。,預(yù)防用藥禁忌1)原發(fā)病不緩解預(yù)防用藥無(wú)效2)病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、腫瘤和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者不應(yīng)預(yù)防用藥。3)清潔手術(shù)一般無(wú)需預(yù)防用藥,預(yù)防用藥方法1)手術(shù)前0.5~2小時(shí)給藥,覆蓋至手術(shù)結(jié)束后4小時(shí);一般為24小時(shí),個(gè)別延長(zhǎng)至48小時(shí)。若手術(shù)時(shí)間超過(guò) 4-6 h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期術(shù)中追加用藥 1次。

14、2)術(shù)前靜脈給藥應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予；術(shù)前肌注給藥應(yīng)在術(shù)前 2 h內(nèi)給予。3)頭孢唑林2g或頭抱呋辛0.75~1.5g；污染手術(shù)，頭孢唑林1g＋甲硝唑0.5g,抗菌藥物使用流程,感染診斷,留取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,藥敏實(shí)驗(yàn),方案調(diào)整,,,,,根據(jù)不同的感染部位，推測(cè)可能的致病菌，結(jié)合病情嚴(yán)重程度，選擇不同抗菌藥和給藥途徑進(jìn)行初治,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案,抗菌藥物的降階梯療法,2001荷蘭22屆國(guó)際化療會(huì)議

15、 針對(duì)ICU院內(nèi)感染的高病死率是起始治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，主張起始治療用足夠廣譜的抗生素，獲得細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果后，針對(duì)性換用窄譜抗生素。降階梯療法僅適用于危重患者，不適用于普通感染,不同病理生理?xiàng)l件下的使用,老年感染患者 避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古, 必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量，宜選用殺菌劑,小兒感染患者1、給藥間期較成人長(zhǎng)2、盡量避免應(yīng)用主要經(jīng)肝

16、臟代謝(如氯霉素、磺胺藥)和經(jīng)腎排泄 (如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素)的抗菌藥。3、不可用氟喹諾酮類(lèi)4、不宜肌注給藥5、 需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi)),妊娠期患者A類(lèi)：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類(lèi)研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類(lèi)：人類(lèi)中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性

17、大于受益。,抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(lèi)(根據(jù)美國(guó)FDA分類(lèi)),不同病理生理?xiàng)l件下的使用,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1、慎用或減量使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林克胺類(lèi)2、避免應(yīng)用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四環(huán)素類(lèi)、磺磺胺類(lèi)、酮康唑等3、嚴(yán)重肝病時(shí)減量使用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(lèi)(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(lèi)(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) 4、不需調(diào)整劑量的是氨