肺結(jié)核的診斷和治療

1、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽(tīng)教材制作,Hawhaw二00六年八月,概 述,結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，排菌病人為社會(huì)傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時(shí)才會(huì)發(fā)病，是全國(guó)十大死亡病因之一。,（一）結(jié)核桿菌,＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌

2、，鏡檢為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌。＊對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。,（二）結(jié)核菌的成分與致病作用,（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群,Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對(duì)少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。,（四）傳染源和傳播途徑,傳染源：主要是

3、排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽(yáng)性而有沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過(guò)呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。,（五）人體的反應(yīng)性,免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或包圍，制止其擴(kuò)散，是病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。結(jié)核菌侵入

4、人體后４－８周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。,,免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利。嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、

5、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。肺部首次感染（常為小兒）后，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大）并可周身傳播（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核。成人（兒童期多受過(guò)輕微感染或接種過(guò)卡介苗）機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，此時(shí)再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酪變質(zhì)、液化而成空洞。,（六）結(jié)核病灶的播散,二.病理,（一）結(jié)核菌引起的基本病變,＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵

6、抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，可使病變過(guò)程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個(gè)方面.,１.滲出為主的病變,＊充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核并的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)也見(jiàn)于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完全吸收消散。,2增生為主的病變,開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)

7、胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細(xì)胞”，從而形成結(jié)核病的特征性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。,３.變質(zhì)為主的病變,常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡化的表現(xiàn)，當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過(guò)多時(shí)，滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。,４.三種病變

8、可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹鳎衫覙訅乃啦≡钪薪Y(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。,三.結(jié)核病的臨床分型,１.原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪樣壞死，肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童

9、。,臨床表現(xiàn),癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。Ｘ線可見(jiàn)原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化?？稍谌梭w過(guò)敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見(jiàn)。結(jié)合菌常少量進(jìn)入血循環(huán)播散到身體個(gè)臟器，因抵抗力強(qiáng)僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。,２.血行播

10、散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，但成人更多見(jiàn)的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。,急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。,,亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時(shí)，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時(shí)，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對(duì)稱地分布

11、在兩肺上中部臨床可無(wú)明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺(jué)。,３.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個(gè)主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。,以浸潤(rùn)病變?yōu)橹?以增殖病變?yōu)橹?肺結(jié)核的演變過(guò)程,四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征,典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但

12、在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見(jiàn)到一些病人，特別是老年患者，長(zhǎng)期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。,（ 一）癥狀,全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜

13、汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，有時(shí)血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)

14、氣胸或大量胸腔積液時(shí)則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。,（二）體征,早期病變小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減低，叩診濁音。聽(tīng)診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑簟７谓Y(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時(shí)對(duì)診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征象。,五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)

15、核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它,（一）結(jié)核菌檢查,痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放性的，若痰菌量＞10萬(wàn)條／ml，直接涂片易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無(wú)痰或兒童不會(huì)咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和

16、菌型鑒定。,（二）影象學(xué)檢查,肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結(jié)核常見(jiàn)Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤(rùn)性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬活動(dòng)性病變。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰

17、性者，屬于非活動(dòng)病灶。,（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)1.舊結(jié)素（OT）：,舊結(jié)素（ＯＴ）：是從生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，可測(cè)定人體是否受過(guò)感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個(gè)單位在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時(shí)小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽(yáng)性，10－19mm為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性。,2.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD

18、）,因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗(yàn)（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)素試驗(yàn)OT。PPD 0.1ml 5個(gè)單位用于臨床診斷：硬結(jié)平均直徑為≥5mm為陽(yáng)性反應(yīng)，,3.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）,除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般用5單位，如無(wú)反應(yīng)，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)，如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，表示體內(nèi)

19、有活動(dòng)活動(dòng)性結(jié)合灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。,（四）其它檢查（對(duì)診斷無(wú)特異性價(jià)值）,血象一般無(wú)異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血?；顒?dòng)性結(jié)核血沉加快。無(wú)痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異抗體有參考價(jià)值。纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢,六.肺結(jié)核的診斷,1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加

20、圈。,2.痰結(jié)核菌檢查,3.化療史：分初治與復(fù)治,初治：凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間＜1個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療＞1個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。,七.肺結(jié)核的鑒別診斷,八.肺結(jié)核的治療,化療原則,早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當(dāng)。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會(huì)增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥。,督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)

21、達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。,化療方案：,初治涂陽(yáng)病例：,*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）,* 停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。,對(duì)癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人應(yīng)臥床休息及應(yīng)用抗結(jié)

22、核藥物為主，有時(shí)毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收可加用糖皮質(zhì)激素。,,*咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；咯血較多應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體后葉素5單位加5%GS40ml緩慢靜脈推注有效，也可將10單位加入5%GS500ml中靜滴，咯血過(guò)多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿做栓塞治療反復(fù)大咯血上

23、述方法無(wú)效，無(wú)禁忌癥者可行肺葉（段）切除術(shù)。,,*搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立即采取頭低腳高的體位，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開(kāi)，以解除呼吸道阻塞，,2.手術(shù)治療：近年來(lái)已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。,大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時(shí)。復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞,*長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。*單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張。

24、*已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者。以上病人可行全肺或肺葉切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，適應(yīng)作肺葉－胸膜切除術(shù)。,九.肺結(jié)核的預(yù)防,流行病學(xué) 全世界 中國(guó)在我國(guó)結(jié)核病死亡率是其它傳染病死亡率總和的2倍，比發(fā)達(dá)國(guó)家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多