盆底綜合征徐亮

1、盆底綜合征的診治,瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院　徐亮,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,盆底綜合征是指盆底結構包括直腸、肛提肌以及肛門內(nèi)外括約肌等神經(jīng)肌肉異常引起的幾組綜合征，含盆底松馳綜合征和盆底痙攣綜合征。如大便失禁、會陰下降綜合征、出口梗阻性便秘、慢性肛門疼痛綜合征等。臨床上主要表現(xiàn)為排便困難或失禁以及盆底壓迫感、疼痛等。這些功能障礙有時以排便困難為主，有時表現(xiàn)為大便失禁，嚴重者常異

2、常痛苦。臨床醫(yī)生對本癥認識不足，且病因、機理較為復雜，因此療效不佳。,癥狀體征：　　最常見的癥狀為便秘、大便失禁、盆底壓迫感、疼痛、里急后重、排便不暢及直腸脫垂。其中便秘最含糊，大多數(shù)病人的便次是3次/天～3次/周，如仔細詢問，將會提示排便困難、費力、不暢或無便意、無法發(fā)動排便等。如排便中有1/4時間需用力則提示盆底功能障礙。盆底壓迫感、排便不能或困難、有阻滯感也提示盆底功能障礙。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,長期用

3、力排便出現(xiàn)血便和黏液往往提示直腸脫垂,同時也有相關直腸孤立性潰瘍，但要除外腫瘤和炎癥性腸病的可能。病人常有長期大便用力史。分娩是造成盆底損傷的一個重要因素，了解分娩情況、會陰切開或陰部撕傷、牽拉術、產(chǎn)程延長及分娩超重兒等重要因素有助于診斷。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,病因：　　盆底功能異常是由神經(jīng)，肌肉異常所致。病理情況下出現(xiàn)大便節(jié)制或排便功能障礙,表現(xiàn)為以排便困難為主或以大便失禁為主的癥狀群。病變部位可能位于盆底

4、，也可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有的可能存在局部的解剖異常,例如直腸脫垂；有的病人在不同階段交替出現(xiàn)排便困難和大便失禁。但其共同點是肛門直腸盆底功能障礙。 常見病因：,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,出口梗阻性便秘(outletobstructedconstipation) 表現(xiàn)為糞便通過肛管極其困難，排便費力。病因和機制不很清楚，可能是一組多源性功能障礙。(1)肛門痙攣：由于盆底橫紋肌，主要是恥骨直腸肌和

5、肛門外括約肌不能松馳，有時在排便時恥骨直腸肌的活動反而增強，喪失協(xié)調(diào)運動，以致會陰下降不全,引起排便困難、排便不徹底、肛門疼痛。病人常濫用潤滑劑、灌腸劑，并有糞便泄漏及直腸疼痛。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(2)成人型巨結腸：肛門直腸交界處缺乏某些神經(jīng)節(jié)細胞。(3)肛門直腸感覺障礙：長期過度的用力排便可能損傷會陰神經(jīng)（支配肛門外括約肌及尿道括約肌和恥骨直腸肌），造成在直腸充盈擴張時便意遲鈍，感覺閾升高，且多伴肛門外

6、括約肌和直腸恥骨肌對直腸充盈擴張的反應障礙,引起排便困難。有的伴有大便失禁。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(4)會陰下降綜合征：由盆底肌群肌力減弱引起，可能因衰老或神經(jīng)受損所致。分娩時也可損傷支配恥骨直腸肌的骶神經(jīng)(S3和S4)，盆底肌群一旦減弱，任何用力都可引起會陰明顯下降，致直腸擴張，過多的直腸黏膜突入直腸內(nèi)。病人常有排便不暢、經(jīng)常有便意感，排便常用力，肛門靜息壓和縮窄壓均較高。盆底反復的快速下降牽拉支配肛門外括約

7、肌的會陰神經(jīng)，可導致神經(jīng)進行性損傷，后期可出現(xiàn)大便失禁。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,2. 直腸膨出：直腸前壁疝入陰道后壁。部分無癥狀，但多數(shù)表現(xiàn)為排便困難，伴肛門疼痛、糞便滲漏等,還可有陰道脫垂、尿失禁等其他癥狀。體檢或排便造成影時可發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔松馳。低位者位于肛提肌上方，多由于于分娩時創(chuàng)傷,以肛門括約肌區(qū)松馳為主。高位者多見于會陰下降時經(jīng)陰道近端膨出，多呈腸膨出、生殖器脫垂。中位直腸膨出最多見，典型病人排便時需用

8、手頂住陰道，有手指摳大便史,或排糞造影示一段不排空的直腸突出，其長度大于3cm等情況。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,3. 直腸脫垂：表現(xiàn)為前壁黏膜脫垂，過度用力可造成直腸套疊。直腸套疊或脫垂的頂部緊緊套進盆底而受創(chuàng)傷,引起直腸孤立性潰瘍?？梢鸪鲅?、肛內(nèi)疼痛、排便障礙等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，繼發(fā)直腸脫垂。直腸脫垂及會陰下垂都會反復牽拉并損傷陰部神經(jīng)，導致大便失禁。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 ·

9、; 附屬醫(yī)院,4. 慢性肛門疼痛綜合征：肛提肌綜合征、痙攣性肛門痛、尾骨痛、會陰下降綜合征、慢性特發(fā)性肛門痛。其中，痙攣性肛門痛病因是肛提肌、尾骨肌痙攣，遺傳性肛門內(nèi)括約肌肌病也可能和疼痛有關。此外，乙狀結腸收縮也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(1)肛提肌綜合征：與肛提肌痙攣有關，多找不到明顯原因。表現(xiàn)為肛門直腸區(qū)疼痛，程度多不重，為鈍痛或壓迫感，坐位時加重，站立位或臥位時消失，故

10、多發(fā)生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛門指診可觸發(fā)疼痛。部分患者與精神緊張有關。查體無陽性發(fā)現(xiàn)，有時可能觸及肛提肌緊張感，甚至呈索帶狀。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(2)痙攣性肛門疼痛：為肛提肌綜合征的一種變異 型,為肛提肌痙攣、直腸肛管缺血或直腸痙攣 所致。可能還與心理因素有關，多數(shù)為女性， 常伴有焦慮過度或神經(jīng)質(zhì)傾向。表現(xiàn)為發(fā)作性 疼痛，可出現(xiàn)于便后或不愉快的性交后,尤以

11、 夜間發(fā)作多。疼痛為持續(xù)性，不放射，持續(xù)數(shù) 秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時行直腸指診可觸及肛 提肌痙攣，或行直腸鏡檢示直-乙狀結腸交界 處痙攣（難以通過腸鏡）。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(3)尾骨痛：表現(xiàn)為下部骶骨、會陰、肛管、大腿及尾骨區(qū)的疼痛，呈持續(xù)性隱痛、燒灼感或痙攣性痛，可伴有骶尾區(qū)域壓痛，肛提肌痙攣。常因排便、坐位、尾骨創(chuàng)傷誘發(fā)，發(fā)作多在白天。多數(shù)病人精神緊張或壓抑，心理治療有

12、一定效果。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(4)慢性特發(fā)性肛門痛：多見女性，主要表現(xiàn)為中段肛管持續(xù)性跳動燒灼感，或間斷性，可單側,向腹部、大腿、骶骨及陰道放射，可伴有盆底或脊柱手術史，多在坐位誘發(fā)，可發(fā)生在任何時間，取臥位時有時可緩解。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,5. 特發(fā)性大便失禁：又稱神經(jīng)源性大便失禁，其病因是支配盆底橫紋肌及肛外括約肌的神經(jīng)進行性損害及內(nèi)括約肌功能減退。病人肛門靜息壓及縮窄壓下降

13、，肛外括約肌肌電異常。大便失禁病人的肛門直腸角變鈍。如肛內(nèi)靜息壓及縮窄壓無明顯下降，還可能不出現(xiàn)大便失禁；若肛門括約肌功能不全，但只要肛門直腸角正常，通常仍能節(jié)制成形便。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,病理生理：　　 肛門直腸區(qū)域和盆底的解剖結構較復雜，既有橫紋肌部分又有平滑肌部分，主要有：1. 直腸、肛提肌、恥骨直腸肌及其支配它們的骶神經(jīng)。2. 肛門外括約肌及會陰神經(jīng)。3. 肛門內(nèi)括約?。ㄆ交。┘芭枭窠?jīng)等。

14、這些肌群在節(jié)制排便和排便中高度協(xié)調(diào)。中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)參加了調(diào)節(jié)。 胃腸激素可能也起一定作用。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(1)大便節(jié)制的相關因素：大便之所以能節(jié)制是由于肛管高壓帶、肛門外括約肌的縮窄壓、肛門直腸角的“閥門”作用。此外，直腸壁的順應性和肛門直腸抑制反射在大便節(jié)制中也起調(diào)節(jié)作用。 大便節(jié)制的因素有：,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,①肛管高壓帶

15、：肛管在靜息時呈高壓，主要由肛門內(nèi)括約肌的持續(xù)收縮產(chǎn)生。肛門內(nèi)括約肌收縮，防止腸內(nèi)容物泄漏。肛管高壓帶和直腸內(nèi)壓之間的壓力差，是較長時間能節(jié)制大便的重要條件。②肛門外括約肌的縮窄壓：如不能立即排便，則肛門外括約肌和盆底的恥骨直腸肌持續(xù)時間較短，不超過1min。因而，如直腸內(nèi)壓明顯增加，近端肛管的腸內(nèi)容物可能會泄漏。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,③肛門直腸角“閥門”的作用：靜息左側臥位時，這個角度為102°&

16、#177;18°，坐位時109°±17°，盆底肌群收縮時，盆底抬高,角度變小，起“閥門”作用。④肛門直腸抑制反射：正常情況下，當糞便進入直腸時，會引起肛門直腸抑制反射，即肛門內(nèi)括約肌松馳，肛門外括約肌收縮。后者防止直腸內(nèi)容物排出，具有節(jié)制大便的作用。如不能立刻排便，肛門內(nèi)括約肌不再松馳。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,⑤直腸壁順應性：直腸內(nèi)容物增加時，直腸能夠被動地適應張力，腔內(nèi)

17、的壓力依然很低，能有效地防止腔內(nèi)壓力超過肛內(nèi)壓,起到大便節(jié)制的作用。但如果繼續(xù)增加直腸內(nèi)容物，則會增加直腸內(nèi)壓，通常最大耐受容量為200~300ml。⑥結腸內(nèi)糞便成形的作用:排出成形便要比水樣便難度大,這也是糞便節(jié)制機制之一。而水樣便可大量進入直腸，克服大便的節(jié)制機制，易引起失禁。在正常情況下，以上控制機制完善，不至發(fā)生大便失禁現(xiàn)象。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,(2)排便的相關因素：①結腸蠕動：能推送腸內(nèi)容物至遠

18、段結腸，當乙狀結構腸內(nèi)容物達到一定量時，則出現(xiàn)收縮，糞便進入直腸，直腸擴張，引發(fā)直腸肛門抑制反射。由于肛門內(nèi)括約肌松馳，局部擴張，直腸內(nèi)容物得以進入肛管的近端，使局部黏膜的感受器感知腸內(nèi)容物是液體、固體或氣體。如條件許可，進入排便狀態(tài)。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,②排便時，肛門內(nèi)外括約肌及恥骨直腸肌均松馳,盆底下降，形成一個漏斗,肛門直腸角變大,增加的腹內(nèi)壓直接作用于糞便，將其排出，整個左半結腸收縮排空糞便。排便結束

19、，肛外括約肌及恥骨直腸肌交替性收縮，為結束反射，這個反射能促進肛內(nèi)括約肌張力恢復并封閉肛管。③進餐后，直腸容量降低，而直腸壁的張力增加，這種反射有利于直腸排空。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,診斷檢查：1. 臨床表現(xiàn)。2. 體征：查體可見會陰部瘢痕。肛門指診提示肛門松馳及收縮無力。腹部用力模擬排便時會陰向下移動超過2cm以上。排便時見直腸脫垂于肛門外或于肛門內(nèi)觸及脫垂之直腸。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 ·

20、附屬醫(yī)院,3. 輔助檢查：①直腸鏡、結腸鏡②肛管直腸測壓：包括肛門長度、肛管靜息壓、直腸縮窄壓及排便壓力的測定。但應注意盡管胃腸道壓力測定對診斷食管、小腸及Oddi括約肌動力障礙性疾病及成人型巨結腸十分重要，但某些情況下直腸測壓結果與盆底綜合征的臨床情況尚有不符合之處，故應謹慎對待直腸壓力測定的結果。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,③腔內(nèi)超聲：85%的排便致肛門疼痛患者用力排便過程中，肛管內(nèi)超聲可檢測到肛門括約肌變短

21、變厚(恥骨直腸肌變短變厚更為顯著)，而同樣的變化僅見于三分之一的正常人。肛管內(nèi)超聲檢查對診斷盆底肌肉協(xié)調(diào)障礙及肛門痙攣有一定意義。,④排糞造影：測定患者的肛直角、肛上距、腸恥距及恥骨直腸肌壓跡長度和深度。如用力排時發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌不松馳或攣縮，直腸不增大或縮小，可見恥骨直腸壓跡及壓跡加深加寬，直腸壺腹部狹小時，可診斷盆底綜合征。⑤結腸傳輸試驗：可以了解結腸蠕動功能，協(xié)助診斷。⑥盆底電生理測定：對盆底痙攣綜合征和恥骨直腸肌肥厚有診斷意義

22、。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,治療：　　 由于盆底綜合征的病因、病理生理尚不十分 清楚，因此治療困難。1. 出口梗阻性便秘：對經(jīng)受過不幸事件的便秘患 者的心理狀態(tài)應進調(diào)節(jié)。一些患者需要應用緩 瀉劑。給予高纖維素無效的患者應對足量纖維 素飲食情況下的結腸通過時間重新予以測定， 以明確患者是否適宜應用高纖維素膳食。對肛 門痙攣患者可采用肉毒梭菌毒素注射

23、治療。,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,2. 手術：直腸膨出，直腸脫垂可手術治療。 括約肌折疊術、直腸懸吊固定術及肛門環(huán)縮術。3. 大便失禁：如分娩或直腸肛管外傷發(fā)生肛門 外括約肌損傷至大便失禁，則括約肌成形術 及會陰體重建術常有療效。先天性脊髓發(fā)育 不良所致神經(jīng)源性大便失禁，可采取雙側髂 腰肌轉移盆底肌加強替代術，術后結合盆底 肌及排便反射的康復訓練常取得良好療效。,瀘州

24、醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,4. 盆底松馳綜合征：　盆腔緊固術、補中益氣湯　肌電圖生物反饋療法　氣囊反饋療法　神經(jīng)調(diào)節(jié)法（S2-4）,瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 · 附屬醫(yī)院,預后：　　在考慮對盆底綜合征患者進行手術之前，應先進 行非手術療法。如生物反饋療法，它是一種在生理治 療學家指導下進行的訓練活動，通過針對性地對盆底 進行鍛煉，對便秘及肛門疼痛有一定療效。對保守治 療失敗的患者，仍應十分慎重