病案信息管理

1、電子病歷與病案信息化,,病案與電子病案 1、病案的定義2、病案的發(fā)展3、病案書(shū)寫規(guī)范4、病案管理與病案信息管理的定義5、電子病案,,什么是病歷？,病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成得文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料得總和。病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護(hù)士記載，包括與疾病過(guò)程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。 門急（診）病歷：住院病歷：首頁(yè)、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)

2、果和生理體征記錄。,所有醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)皆包含資料的收集、分析和使用,病歷資料的解釋,疾病的診斷與治療,病歷資料的形式,文字：SOAP, 檢查報(bào)告 progressive notes, …數(shù)字：檢查數(shù)據(jù),生理信號(hào), ...靜態(tài)影像： X ray, CT, MRI, …動(dòng)態(tài)影像：SONO,心導(dǎo)管,內(nèi)視鏡,手術(shù)過(guò)程, …圖形：心電圖,手繪圖, …聲音：心音,口述報(bào)告, ...,病歷的用途,1）支持病人醫(yī)療護(hù)理。（是評(píng)估、決策

3、醫(yī)護(hù)工作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源）2）醫(yī)療行為的合法報(bào)告。3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評(píng)定醫(yī)護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。4）臨床教學(xué)。5）醫(yī)療管理和服務(wù)（支持付帳和醫(yī)保，支持費(fèi)用管理等）。,病歷簡(jiǎn)史,1）病歷在我國(guó)古代被稱為病案，早在西漢就已經(jīng)出現(xiàn)，宋代有醫(yī)案專著《傷寒九十論》，明代有《名醫(yī)類案》，清代有《續(xù)名醫(yī)類案》等等，逐步確立中醫(yī)病歷為‘四診、辨證、立法、處方’的形式結(jié)構(gòu)。不過(guò)我國(guó)現(xiàn)在的病歷體系，主要還是受西醫(yī)

4、特征的影響。,,2）公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷主要記錄發(fā)病前事件和疾病的過(guò)程，內(nèi)容是按時(shí)間順序記錄病人或病人親屬的敘述，著重疾病的描述。,病歷簡(jiǎn)史,,當(dāng)時(shí)記載“Apollonius長(zhǎng)期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長(zhǎng)期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開(kāi)始）。有一天，吃飯飲酒過(guò)量，過(guò)后感覺(jué)很熱，上床睡覺(jué)，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進(jìn)一步加劇，腸胃無(wú)食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十

5、分口渴，自語(yǔ)……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來(lái)，開(kāi)始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說(shuō)話。第34天病人死亡。”,病歷簡(jiǎn)史,公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文,,,3）19世紀(jì)初，隨著聽(tīng)診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。19世紀(jì)末，美國(guó)外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的

6、診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀(jì)初（1907年）創(chuàng)立了以一個(gè)病人為一個(gè)文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)它是現(xiàn)代病歷的基本框架。,病歷簡(jiǎn)史,,基本數(shù)據(jù)是逐步明確的，包括病人主訴、臨床發(fā)現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)生診斷、治療計(jì)劃等，概全了病歷的基本要素。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，病歷書(shū)寫是按一般的順序書(shū)寫習(xí)慣，醫(yī)生遇到什么寫什么，沒(méi)有明確分類，被稱為‘混合式流水記錄法’，條理不甚

7、清晰，尤其當(dāng)病人有多種主訴或多種疾病的情況下，病歷記錄就顯得更加凌亂。,病歷簡(jiǎn)史,,4）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu)，他提出以問(wèn)題為中心的病歷結(jié)構(gòu)POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病歷中先有一個(gè)問(wèn)題列表，然后對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行SOAP形式的記錄。指定幾個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評(píng)估類，檢驗(yàn)結(jié)果、診斷）P（計(jì)劃類，治療和處理）單獨(dú)表述。病

8、歷更標(biāo)準(zhǔn)化、有序化，且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過(guò)加強(qiáng)訓(xùn)練才能運(yùn)用。,病歷簡(jiǎn)史,病歷描述的格式,1）以時(shí)間為順序的類型1996年2月21日呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無(wú)壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能是支氣管炎，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋

9、白（Hb）78g/L，大便隱血＋。胸透：無(wú)肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。,,藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隱血測(cè)試。,病歷描述的格式,,2）以信息源為中心類型就診1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏

10、色深黑。檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無(wú)壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡芑技毙灾夤苎?，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。,病歷描述的格式,,1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿

11、司匹林32mg。Hg 82g/L。,病歷描述的格式,,化驗(yàn)結(jié)果 1996年2月21日： 紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隱血測(cè)試。X線檢查1996年2月21日：胸透無(wú)肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。,病歷描述的格式,,3）以問(wèn)題為中心類型問(wèn)題1：急性支氣管炎1996年2月21日S：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。 O：血壓

12、150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無(wú)壓痛。ERS 25mm/h。胸透無(wú)肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。A：急性支氣管炎。P：藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。,病歷描述的格式,,1996年3月4日S：不再咳嗽，輕微呼吸短促。O：檢查：輕微干啰音，脈搏82次/min。A：輕微支氣管炎。,病歷描述的格式,,問(wèn)題2：呼吸短促。1996年2月21日S：呼

13、吸短促。O：血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無(wú)肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。A：輕微心率失常。1996年3月4日S：輕微呼吸短促。O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。A：無(wú)呼吸困難。,病歷描述的格式,,問(wèn)題3：大便顏色深黑1996年2月21日 S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。O：腹部無(wú)壓痛，直腸指撿未見(jiàn)初血，Hb 78b/LA:：可能阿司匹林引起消化道初血。

14、P：阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日S：大便顏色正常。O：大便隱血檢查。A：無(wú)消化道出血癥狀。P：維持每日服用阿司匹林32mg。,病歷描述的格式,三種病歷格式比較：,以時(shí)間順序?yàn)橹行牡牟v不利于分析病情的發(fā)展趨勢(shì)以Weed的SOAP格式表示的以問(wèn)題為中心的病歷，雖然有較好的結(jié)構(gòu)，但因需經(jīng)較好的訓(xùn)練，只在臨床記錄中有人運(yùn)用。多數(shù)是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時(shí)間先后為順序。,,,病案書(shū)寫基本

15、規(guī)范,病歷書(shū)寫的種類：,住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）,,病歷書(shū)寫的基本要求,內(nèi)容要真實(shí)：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮

16、、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。,,完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫）,一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間

17、 記錄日期病史敘述者 可靠程度,,完整病歷的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,,完整病歷的格式（三）,體格檢查 ?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要 初步診斷:

18、 1． 2．

19、 醫(yī)師簽名：,,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振,,主 訴

20、（二）,要求： 1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞,,主 訴 （三）,特殊情況：（1）病情

21、不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,,現(xiàn) 病 史（一）,現(xiàn)病史是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。,,現(xiàn) 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因

22、 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥 狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,,現(xiàn) 病 史（三）,（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、

23、陣發(fā) 性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解,,現(xiàn) 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期 有癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、 胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 ②心絞痛患者，本次

24、發(fā)作加劇，持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。,,現(xiàn) 病 史（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出

25、現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。,,現(xiàn) 病 史（六）,6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述,,既 往 史

26、,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、 結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,,系統(tǒng)查詢,頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài),,個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

27、,1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸， 有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 3．月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早

28、產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,,,家 族 史,1、家庭中有無(wú)遺傳性疾病：血友?。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,,體 格 檢 查,生命體征：體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭

29、顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。 鼻、副鼻竇 口、牙、咽、扁桃體,,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)

30、診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：,,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,,,摘 要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情,,摘要的內(nèi)容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特

31、殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）初步診斷,,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題　捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問(wèn)題　缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容　完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)　輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里,,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：　　　　文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛

32、盾,,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,醫(yī)生不認(rèn)真書(shū)寫病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任不重視知情談話，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無(wú)相應(yīng)記錄,,病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題,存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。,,現(xiàn)代病歷分為二大類：,1.紙病歷2.無(wú)紙病歷，即電子病歷(Electronic Patient Re

33、cord,EPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來(lái)病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問(wèn)題有待解決。,,電子病歷優(yōu)點(diǎn),電子病歷是醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的重要組成部分之一。醫(yī)生改變了手工操作工作方式,書(shū)寫、開(kāi)藥、開(kāi)醫(yī)囑、寫病歷、記病程、開(kāi)申請(qǐng)單、網(wǎng)上查詢等,均由微機(jī)操作替代。由于微機(jī)本身的特性,電子病歷逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化、模式化。從病歷格式、專業(yè)術(shù)語(yǔ)、交流方式都有固定模板和要求。,,電子病歷優(yōu)點(diǎn)（一）,電子病歷簡(jiǎn)潔、明了、重點(diǎn)突出、條理分明、內(nèi)容全面

34、的完整統(tǒng)一 電子病歷具備方便、快捷性。醫(yī)療信息在電腦儲(chǔ)存,醫(yī)生可以隨時(shí)查詢患者的資料,調(diào)整治療方案,快速傳遞至護(hù)理站,減少醫(yī)護(hù)工作量,提高診療速度。同時(shí)對(duì)疑難雜癥可在網(wǎng)上研究,科間會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確和現(xiàn)場(chǎng)模擬的效果。,,電子病歷優(yōu)點(diǎn)（二）,電子病歷具備科研性。因電子病歷規(guī)范統(tǒng)一,為科研提供了方便的檢索、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)和先進(jìn)的管理資源。電子病歷有利于監(jiān)督管理。作為醫(yī)院管理者可隨時(shí)在網(wǎng)上對(duì)全院各科室患者的診療工作進(jìn)行全程監(jiān)控,及

35、時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)解決問(wèn)題。減少和杜絕了亂檢查、亂開(kāi)藥、亂收費(fèi)、不合理用藥及病歷不規(guī)范等現(xiàn)象,減少了醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。,,,,病案管理,病案的屬性,1.病案的原始性原始性是病案固有的屬性,其原始性是由病案的形成和病案自身的特點(diǎn)決定的2.病案的保密性由于醫(yī)學(xué)診療的特殊性,患者必須向醫(yī)務(wù)人員陳述家族和自己的疾病史,展現(xiàn)自己的隱私部位,講述自己的情感變遷,介紹自己的人際關(guān)系,吐露自己的心理狀況等不愿意對(duì)外公開(kāi)的個(gè)人秘密,這些信息都被記

36、錄在患者的病案中,可以說(shuō)病案屬于私人隱私范圍的秘密文件3.病案的證據(jù)性病案是解決醫(yī)療糾紛最具權(quán)威性的醫(yī)療文書(shū),,病案的屬性,4.病案的真實(shí)性病案的價(jià)值取決于病案的內(nèi)在質(zhì)量,所謂內(nèi)在質(zhì)量是指病案在記錄過(guò)程中的真實(shí)性和可靠性.5.病案的完整性所謂完整性是指凡已形成的或?qū)儆跉w檔的病案材料,都應(yīng)當(dāng)全部集中管理起來(lái),并要求保持病案材料的有機(jī)聯(lián)系,,病案的作用,1.病案在臨床實(shí)踐中的作用2.病案在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用病案是醫(yī)療教學(xué)的活材料

37、,被成為”第二類醫(yī)學(xué)書(shū)”3.病案在醫(yī)療科研中的作用醫(yī)療科研的資料一是來(lái)自醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn),一是來(lái)自臨床實(shí)踐4.病案在醫(yī)院管理中的作用5.病案在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的作用6.病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用7.病案在處理醫(yī)療糾紛事件中的作用8.病案在歷史研究方面的作用9.病案在計(jì)劃生育工作中的作用10.病案在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估中的作用,,病案的種類,1.病人的劃分根據(jù)病人病情的輕重、緩急，可將病人劃分為四種類型：第一種需要緊急救治的病人（急診病人）；第

38、二種病情不夠急診條件、慢性病人或出院后需在門診復(fù)查繼續(xù)治療的病人（門診病人）；第三種在門診、急診檢查、診斷、治療受環(huán)境、設(shè)備條件和技術(shù)條件限制，需要住院以后進(jìn)一步診治的病人（住院病人）；第四種因行動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)困難或康復(fù)期，可以在家中得到社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療的病人（家庭病人）.2.病案的劃分根據(jù)病人的類型，將急診病人觀察治療記錄下來(lái)的資料稱為急診觀察病歷，門診診治記錄下來(lái)的資料稱為門診病歷，住院病人診治、護(hù)理記錄下來(lái)的資料稱為住院病案

39、，在家修養(yǎng)治療記錄下來(lái)的資料稱為家庭病歷,,病案信息管理概述,1.病案信息管理的含義病案信息管理的含義有廣義和俠義之分。狹義指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的搜集、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序。廣義指醫(yī)療信息管理，即不僅對(duì)病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還對(duì)病案信息的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案中的有關(guān)信息進(jìn)行分類加工、統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)收集到信息質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信

40、息服務(wù)高內(nèi)聚、低耦合2.病案信息管理的意義病案信息管理就是用科學(xué)的方法把醫(yī)療工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量的病案資料進(jìn)行全面而系統(tǒng)地收集，并加以檢查、整理、編號(hào)、登記，編制各種分類索引并有序地存儲(chǔ)，需要時(shí)可以及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地供給所需的資料，為醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理服務(wù)，使病案的信息作用得到充分利用和發(fā)揮。,,病案信息管理概述,3.病案信息管理的任務(wù) （1）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，配合臨床、教學(xué)、科研，有計(jì)劃地做好各項(xiàng)資料工作

41、（2）按時(shí)收取出院病人的全部病案 （3）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂、編碼以及保管工作 （4）負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作 （5）負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一的借調(diào)接待工作 （6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析 （7）把好病案書(shū)寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫質(zhì)量的不斷提高 （8）切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的保密工作 （9）根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的需要，

42、哦誒和做好隨診工作 （10）做好制定和增印醫(yī)療用表印刷前的審核工作,,病案信息管理概述,3.病案信息管理的目的 病案信息管理的目的就是要保證醫(yī)院所有病案的原始性、真實(shí)性、完整性、正確性和連續(xù)性，并且在任何需要的時(shí)候能夠迅速、準(zhǔn)確地提供所需病案，為醫(yī)院教學(xué)、科研和醫(yī)院管理服務(wù)，使病案資源的作用得到充分的利用與發(fā)揮,,病案信息管理的內(nèi)容,1.病案形成的管理病案的形成可分為病案的建立、書(shū)寫、收集、整理（1）病案的建立書(shū)寫門診病

43、案分為簡(jiǎn)易門診病案和正規(guī)門診病案住院病案:凡需要住院大病人,由醫(yī)生填寫住院證,由住院處發(fā)給病人病案首頁(yè),同時(shí)在首頁(yè)上配有住院病案號(hào),病案首頁(yè)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫.（2）病案的收集門診病案的收集住院病案的收集:住院病案收集的主要工作是將每個(gè)出院病人大病案收回病案科室.病案的收集一定要遵循及時(shí)性原則,做到所收集的病案的數(shù)量完整、記錄齊全、不缺項(xiàng)。,,病案信息管理的內(nèi)容,病案收集的內(nèi)容：1.病人基本信息資料2.病史記錄：該部分記

44、錄病人的現(xiàn)病史、既往史和家族的疾病史3.有關(guān)的體格檢查記錄：該部分記錄病人本次住院的與病情有關(guān)部門的身體各部分檢查，通常有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等部位大檢查記錄4.病程記錄：該部分記錄病人在本次住院其間病情的發(fā)生、發(fā)展和治療轉(zhuǎn)歸過(guò)程,,病案信息管理的內(nèi)容,5.診斷及治療記錄：該部分包括醫(yī)師的三級(jí)查房記錄、診斷討論記錄、治療計(jì)劃、手術(shù)記錄、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑6.診療通知單及病人知情同意書(shū)：該部分記錄包括病危通知書(shū)以及

45、醫(yī)療操作、輸血、麻醉、手術(shù)同意書(shū)。知情同意書(shū)需病人或病人家屬簽字。這些記錄均具有法律作用。7.臨床觀察護(hù)理記錄：該部分記錄包括體溫單、護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄等。,,病案信息管理的內(nèi)容,8.操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：該部分包括臨床所做腰椎穿刺、脊髓穿刺、心電圖、心功能檢查、腦電圖、誘發(fā)電位、腦功能、內(nèi)鏡、B超、放射性核素、X線、CT、核磁共振、各種生化檢驗(yàn)報(bào)告單9.本次治療結(jié)束時(shí)的結(jié)論：也就是出院記錄單。其內(nèi)容包括入院診斷、入院情況及治

46、療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。,,病案信息管理的內(nèi)容,（3）病案的整理病案的整理工作是將病人各方面的醫(yī)療信息收集起來(lái)，按照規(guī)定和要求加以排序整理。在整理過(guò)程中檢查病案的各個(gè)組成部分，以確定病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，使收集到的病案具有較高的實(shí)用價(jià)值和科研價(jià)值,,2.病案歸檔的管理病案管理中的歸檔就是將病案按一定的順序進(jìn)行排列上架，其目的是能快速、容易地檢索病案。評(píng)價(jià)病案管理工作，其中重要一點(diǎn)就是當(dāng)醫(yī)療、教學(xué)、科研及其

47、他情況需要調(diào)用病案時(shí)能及時(shí)獲得。因此采用好的歸檔系統(tǒng)非常重要。3.病案利用的管理：病案的供應(yīng)與追蹤,,病案信息管理的內(nèi)容,1.利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)利用病案信息為管理層決策服務(wù)。病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源來(lái)源,隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建立,和網(wǎng)絡(luò)化的完善,病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可通過(guò)計(jì)算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計(jì)分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息,使管理層了

48、解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營(yíng)動(dòng)態(tài),為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計(jì)算?？平?jīng)濟(jì)效益、調(diào)整專科設(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。,,病案信息的利用,利用病案信息對(duì)臨床科室實(shí)行醫(yī)療綜合目標(biāo)管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)90%以上來(lái)源病案信息。在諸多指標(biāo)中,科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外,還要考慮每張

49、病床的工作效率,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。,,病案信息的利用,利用病案資源規(guī)范病案書(shū)寫質(zhì)量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過(guò)核對(duì)每份記錄,對(duì)未及時(shí)歸檔的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄、知情同意書(shū)等逐項(xiàng)追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書(shū)寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋各臨床科室并落實(shí)到每個(gè)醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。,,病案信息的利用,在病案規(guī)范化整理與信

50、息收集的基礎(chǔ)上,可以根據(jù)使用者的需要,對(duì)病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。提供經(jīng)過(guò)有序整合的高溶度的所需信息。開(kāi)展以專題檢索、定期跟蹤服務(wù)、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)效果,構(gòu)建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點(diǎn),提高查全、查準(zhǔn)率,盡量滿足其個(gè)性化的需求。,,病案信息的利用,如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W(xué)實(shí)習(xí)和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務(wù)。整合、迅速

51、、準(zhǔn)確、有針對(duì)性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時(shí)間。利用病案信息進(jìn)行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的收費(fèi)核算等方面,在使用先進(jìn)技術(shù)同時(shí)又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務(wù)的內(nèi)容和范圍。,,病案信息的利用,2.利用病案信息為社會(huì)服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中具有非常重要的作用。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革,使得參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人越來(lái)越多,新近覆蓋面又?jǐn)U大(城鎮(zhèn)、新農(nóng)合)。住院病案對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)所起的法律

52、依據(jù)性作用也越來(lái)越大。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付參保人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí),首先要核查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單,特別對(duì)一些重大檢查和貴重藥品使用,需要與病案中的病人病情診治過(guò)程、醫(yī)囑的醫(yī)療處置、醫(yī)技檢查報(bào)告單、醫(yī)療費(fèi)用的合理程度印證,如果病歷記載有缺陷、不完整,醫(yī)保機(jī)構(gòu)有可能拒付醫(yī)療費(fèi)，如首次病程記錄不寫明書(shū)寫時(shí)間;診療計(jì)劃只寫檢查名稱,不寫檢查部位,病程記錄不及時(shí)等。,,病案信息管理的內(nèi)容,另外病案還為各種原因引起的法律糾紛,提供證據(jù),為醫(yī)療調(diào)查、流行

53、病學(xué)調(diào)查等提供病案信息,為患者提供復(fù)印病案相關(guān)資料服務(wù)?？傊?隨著病案利用價(jià)值量不斷擴(kuò)大,病案管理與信息利用成為醫(yī)院管理的核心之一。不僅管好病案,還要利用好病案。利用病案資料全方位為醫(yī)療、教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù),促進(jìn)病案的開(kāi)發(fā)和利用。以適應(yīng)形式和病案進(jìn)行現(xiàn)代化管理的需要,使病案更好地為病人和醫(yī)院管理、醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)。,,病案信息的利用,,,病案統(tǒng)計(jì)工作,病案統(tǒng)計(jì)的定義是運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理、方法，結(jié)合病案管理工作實(shí)際，研究數(shù)字資料

54、的收集、整理、分析和推理的一項(xiàng)工作。病案統(tǒng)計(jì)包括兩方面的內(nèi)容：意識(shí)圍繞病案以揭示病案特征為目的的統(tǒng)計(jì)，而是以病案管理工作為中心的質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì),,病案統(tǒng)計(jì)的概念,搜集資料整理資料分析資料統(tǒng)計(jì)資料的應(yīng)用,,病案統(tǒng)計(jì)工作的程序,統(tǒng)計(jì)資料主要來(lái)源于五個(gè)方面:1.原始病案病案是收集醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的主要依據(jù),特別是住院病人的病歷首頁(yè),其內(nèi)容可以滿足要求上報(bào)的各類報(bào)表.2.醫(yī)療工作原始記錄的報(bào)告卡各科室根據(jù)相應(yīng)登記制度記錄的各種原始登記

55、是病案統(tǒng)計(jì)資料的主要來(lái)源,如醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)主要用出院卡,其他還有疾病登錄卡、手術(shù)登錄卡、麻醉登錄卡、隨診登錄卡、入出院登錄本、死亡登錄本等。,,病案統(tǒng)計(jì)工作的程序----搜集資料,3.病案日常工作記錄該記錄是反映病案管理工作的質(zhì)量和效率的有關(guān)證據(jù)，如用戶病案借閱登記、復(fù)診病案登錄本、病案收回登記等，為研究病案管理工作和制定病案管理規(guī)劃提供基礎(chǔ)資料4.統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)報(bào)表包括醫(yī)院工作報(bào)表、疾病分類報(bào)表等。5.專題調(diào)查醫(yī)院管理人員為了了

56、解醫(yī)院管理中的某些問(wèn)題，時(shí)常還需要做專題調(diào)查,,病案統(tǒng)計(jì)工作的程序----搜集資料,原始資料只能表明各調(diào)查對(duì)象的具體情況，零星分散系統(tǒng)，是事物錯(cuò)綜紛亂的假象，事物的某個(gè)側(cè)面，事物的外部聯(lián)系，甚至是和事物的主流或本質(zhì)完全相悖的假象，只用經(jīng)過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)整理，才有可能得出正確的分析結(jié)論。資料整理的任務(wù)是凈化數(shù)據(jù)，使其系統(tǒng)化、條理化，便于進(jìn)一步計(jì)算指標(biāo)和分析。,,病案統(tǒng)計(jì)工作的程序----整理資料,統(tǒng)計(jì)資料的分析目的是計(jì)算有關(guān)指標(biāo)，反映數(shù)據(jù)的

57、綜合特征，闡明事物的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律。統(tǒng)計(jì)資料的分析與應(yīng)用包括統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算、統(tǒng)計(jì)圖表的繪制、統(tǒng)計(jì)分析及結(jié)論。,,病案統(tǒng)計(jì)工作的程序----分析資料,多年來(lái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系的援救，堅(jiān)持了系統(tǒng)的理論和觀念，指標(biāo)的設(shè)置包括了醫(yī)院總系統(tǒng)的人員、設(shè)備、物資、經(jīng)費(fèi)、任務(wù)、信息這六個(gè)相互制約的子系統(tǒng)。根據(jù)不同的目的的要求，從基礎(chǔ)指標(biāo)或指標(biāo)體系中選擇適應(yīng)的指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，組成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)體系在醫(yī)院工作中的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛。,,病案統(tǒng)計(jì)

58、工作的程序----統(tǒng)計(jì)資料的應(yīng)用,醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)名詞醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo),1.門診人次門診人次是指凡病人來(lái)門診，經(jīng)過(guò)掛號(hào)并經(jīng)醫(yī)師診斷及處理的診療次數(shù)，包括出診、復(fù)診及門診進(jìn)行的孕期、產(chǎn)后檢查，不包括全身健康檢查及輔助醫(yī)療工作。門診針灸等科室的一次診斷多次治療按一次計(jì)算2.急診次數(shù)急診次數(shù)是指醫(yī)師在急診室或急診時(shí)間內(nèi)診療的急癥病人次數(shù),,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)名詞,3.入院、出院、轉(zhuǎn)院入院：指經(jīng)由門診、急診室

59、醫(yī)生同意，簽發(fā)住院證并辦理入院手續(xù)者，或在緊急情況下直接入病房者出院：包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡或其他原因離院者轉(zhuǎn)院：由他院轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)住他院者均按入院、出院計(jì)算4.治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡治愈：指疾病經(jīng)治療，癥狀完全消失，器官功能完全恢復(fù)，創(chuàng)傷愈合者。慢性病癥狀的一時(shí)消失不應(yīng)作為疾病的治愈統(tǒng)計(jì)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療，癥狀顯著減輕，器官功能明顯改善者,,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)名詞,未愈：包括無(wú)變化及惡化，即指疾病經(jīng)治療，癥狀

60、及功能狀態(tài)的改變不顯著，或癥狀加重和器官功能下降者。死亡:凡已辦完住院手續(xù)經(jīng)收容入院者,以及雖未辦住院手續(xù),但實(shí)際上已經(jīng)收容入院后死亡者,均應(yīng)計(jì)算在內(nèi),包括入院后24小時(shí)內(nèi)死亡,不包括門診、急診及門診觀察室內(nèi)的死亡。5.住院天數(shù)一般出院和入院合計(jì)為1天.治愈住院天數(shù)僅指作為住院原因疾病的治愈住院天數(shù),其他疾病不統(tǒng)計(jì).6.統(tǒng)計(jì)開(kāi)始與截止日期日?qǐng)?bào)按日歷日劃分,即以0時(shí)作為界限;月報(bào)、季報(bào)或年報(bào)都是從開(kāi)始之日的0時(shí)起，至每個(gè)月、季或

61、年最后一日的24小時(shí)止。,,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)名詞,(一) 門、急診常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1.門診工作統(tǒng)計(jì)的基本數(shù)據(jù)總診療人次數(shù),指所有診療工作的總?cè)舜螖?shù).觀察室收容病人數(shù),指觀察室的病人數(shù)健康檢查人數(shù),指在院內(nèi)外進(jìn)行的全身健康檢查人數(shù)2.門診統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算與分析(1)平均每日門、急診人次,,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),門診診療人次數(shù) 急診人次數(shù)平均每日門、急診人次=

62、 期內(nèi)工作日數(shù) 期內(nèi)日歷日數(shù)平均每日門、急診人次反映門診工作量的平均水平。進(jìn)行院際之間門診量的比較或表述一樣門診量往往應(yīng)用這一指標(biāo)。它為制定計(jì)劃、配備醫(yī)護(hù)人員提供依據(jù)。（2）門診某種疾病構(gòu)成 某種疾病新病例數(shù)門診某種疾病構(gòu)成= 總新病例數(shù),,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),,+,,,×,100%,門診某種疾病構(gòu)成統(tǒng)

63、計(jì)：在有條件的門診病案室，可以建立門診疾病分類統(tǒng)計(jì)，它以新病例為準(zhǔn)。（3）急診病死率 急診死亡人數(shù)急診病死率= 100% 急診人次數(shù),,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)名詞,,×,（4）觀察室病死率 觀察室死亡人數(shù) 觀察室病死率= 100%

64、 觀察室收容病人數(shù)（5）某科平均每天門診人次 某科門診人次 某科平均每天門診人次= 期內(nèi)工作日它反映各科門診工作負(fù)荷的平均水平，為醫(yī)院和門診部領(lǐng)導(dǎo)考核各科工作、安排醫(yī)護(hù)人員提供依據(jù)。,,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),,,×,(二) 住院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算與分析1.對(duì)病床使用效率的分析病床是醫(yī)院收治病人的基本裝備，也是醫(yī)

65、院規(guī)模的計(jì)量單位。分析和評(píng)價(jià)病床的使用情況對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院的工作效率和管理水平都具有重要意義。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有：（1）病床使用率 實(shí)際占用總床日數(shù) 病床使用率= 100% 實(shí)際開(kāi)放總病床日數(shù),,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),,×,病床使用率是反映一定時(shí)期內(nèi)使用的病床與開(kāi)放的病床的比例。病床使用率低說(shuō)明病床未被充分

66、利用；使用率高說(shuō)明病床負(fù)擔(dān)過(guò)重，不能有足夠的時(shí)間用于病床的消毒處理，容易增加院內(nèi)交叉感染。所以病床使用率也不宜太高，一般認(rèn)為城市綜合性醫(yī)院病床使用率以85%～93%為宜。（2）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)是指在一定時(shí)間內(nèi)平均每張病床收治了多少個(gè)病人。 出院人數(shù)+轉(zhuǎn)往他科人數(shù) 科病床周轉(zhuǎn)次數(shù)= 平均病床數(shù),,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),,（次）

67、,出院人數(shù)全院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)= 平均病床數(shù)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的多少和收容病人的并重、病情輕重、醫(yī)療技術(shù)水平、診斷治療質(zhì)量、醫(yī)院管理都有密切管，故在一定程度上可被看成是反映工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。病床使用率只能說(shuō)明病床工作的一般負(fù)荷情況，還不能完全說(shuō)明病床工作效率。如一個(gè)病人長(zhǎng)年不出院，從病床使用率看是高的，然而不能認(rèn)為病床工作效率高，因?yàn)樗粸橐粋€(gè)病人服務(wù)。因此，全面分析病床工作效率，必須把病床使用率和

68、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)結(jié)合起來(lái)評(píng)定,,病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)----醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo),,（次）,2.評(píng)價(jià)診斷質(zhì)量指標(biāo)的計(jì)算與分析診斷是制定治療方案的前提，有了正確、全面、及時(shí)的診斷，才能有效、及時(shí)、徹底地治療。診斷質(zhì)量的高低是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要方面。（1）門診診斷與出院診斷符合率門診診斷與出院診斷符合率是評(píng)價(jià)門診醫(yī)師診斷正確程度的指標(biāo)，以出院者的出院診斷與門診診斷對(duì)比的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 門診簽收住院時(shí)的診斷