濕疹治療指南

1、濕疹：治療指南,208醫(yī)院 李雪松,學(xué)習(xí)成果,了解疾病有多常見(jiàn)如何處理、降低環(huán)境中的危險(xiǎn)因素如何安全地局部使用類(lèi)固醇可能有效的二線(xiàn)治療方案。如何檢查患者如何治療急性發(fā)作。,簡(jiǎn)介,異位性濕疹,,1、異位性濕疹是慢性、復(fù)發(fā)性、炎性皮膚疾病 2、疾病的特征是瘙癢的紅色皮疹，容易出現(xiàn)在皮膚皺褶處。,,必須有瘙癢并符合下列特點(diǎn)中的三個(gè)：瘙癢皮疹的病史 哮喘或者花粉病的病史 小于 4 歲的兒童 - 有一

2、級(jí)親屬患病的家庭史過(guò)去的一年里全身皮膚干燥明顯的濕疹 小于 4 歲的兒童 - 身體的凸面（面頰、前額和前臂）大于 4 歲的人群 - 皮膚皺褶處2 歲內(nèi)發(fā)病,一位慢性異位性濕疹的男孩 顯示的體征包括彌散性皮膚發(fā)紅、存在抓痕、皮膚變厚、開(kāi)裂和輕度鱗屑象。,,濕疹約占所有皮膚科就診的 30%。 兒童中異位性濕疹的發(fā)病率是 15-20%，成人是 2-10%。,預(yù)后如何,1、 60-70% 的兒童在少年的早期癥狀消失。2、預(yù)

3、后差的預(yù)測(cè)因子包括：出生后 3-6 個(gè)月內(nèi)發(fā)病兒童期患過(guò)重病伴發(fā)哮喘或者花粉病家庭人數(shù)少血清 IgE 水平高。,,接觸性皮炎,,過(guò)敏性接觸性皮炎 - 易感人群在過(guò)敏原致敏后發(fā)生的 IV 型超敏反應(yīng)。刺激性接觸性皮炎 - 這是皮膚損傷后發(fā)生的炎癥反應(yīng)，通常由化學(xué)物質(zhì)引起。 可以見(jiàn)于任何暴露于足夠濃度刺激物、持續(xù)足夠時(shí)間的個(gè)體。,,大部分的刺激性接觸性皮炎影響雙手。 相關(guān)性較高的職業(yè)包括：農(nóng)業(yè)和捕魚(yú)業(yè)清潔行業(yè)工程和建設(shè)行

4、業(yè)食品制造及餐飲業(yè)美發(fā)行業(yè)醫(yī)學(xué)、牙科和獸醫(yī)行業(yè)印刷和油漆行業(yè)。,急性接觸性皮炎出現(xiàn)發(fā)紅、水皰、皮膚腫脹和滲出等變化,慢性皮炎出現(xiàn)皮膚增厚和開(kāi)裂等 變化。 注意還有角質(zhì)層減少,出生 8 個(gè)月，因"出現(xiàn)非常癢的皮疹持續(xù)六周"前來(lái)就診。 您認(rèn)為可能性最大的診斷是異位性濕疹。,哪一項(xiàng)特點(diǎn)支持這個(gè)診斷？,A 皮疹非常癢B 喂養(yǎng)不良C 患者的伸面出現(xiàn)厚的鱗屑 斑塊D 他的母親對(duì)鎳過(guò)敏,皮疹

5、非常癢,幼童皮膚皺褶處（例如肘彎或者腘窩）或者面頰處癢的病史幼童出現(xiàn)或者具有身體彎曲部位濕疹或者濕疹累及面頰、前額和前臂的病史傾向于導(dǎo)致皮膚干燥個(gè)人或者直系親屬具有哮喘或者花粉病病史2 歲前的兒童發(fā)病,喂養(yǎng)不良,濕疹通常不影響進(jìn)食。 體重減輕有時(shí)是因?yàn)楦改竾?yán)格限制兒童的飲食。如果兒童的濕疹輕微，使用簡(jiǎn)單的方法容易控制，則不需要考慮排除性飲食。,患者的伸面出現(xiàn)厚的鱗屑斑塊,異位性濕疹的臨床特征見(jiàn)下。急性發(fā)作時(shí)外觀各異

6、，例如結(jié)痂、鱗屑、開(kāi)裂和皮膚腫脹。由于反復(fù)撓抓，慢性病灶通常會(huì)增厚（苔蘚樣變）。嬰兒期異位性濕疹主要累及面部、頭皮和四肢的伸面，急性發(fā)作的可能性更大。長(zhǎng)期患病的兒童和成人，病灶更可能定位于四肢的屈面。,一位具有濕疹長(zhǎng)期病史的 10 歲男孩。 已經(jīng)出現(xiàn)苔蘚樣變,,他的母親對(duì)鎳過(guò)敏 鎳過(guò)敏性接觸性皮炎即使在非特應(yīng)性人群中也是常見(jiàn)的。 通常與耳朵或者身體部位穿刺有關(guān)。學(xué)習(xí)小知識(shí)癬菌感染可以引起持續(xù)的瘙癢、滲出的皮疹。 通常沒(méi)

7、有濕疹的病史。 使用強(qiáng)效的局部類(lèi)固醇后皮疹部分緩解，停止治療后迅速?gòu)?fù)發(fā),,下列哪一種局部類(lèi)固醇“每天使用 2 次，連用 1 周”適合治療 ？A 1% 氫化可的松軟膏B 戊酸倍他米松 (Betnovate),1% 氫化可的松軟膏,指尖單位規(guī)則。 一指尖單位重約 0.5 g。 約相當(dāng)于從配有標(biāo)準(zhǔn)管口的軟管中擠出到成人的食指指尖然后涂至第一個(gè)皮膚皺褶處的霜?jiǎng)┗蛘哕浉嗟臄?shù)量,,,3-6 個(gè)月的兒童類(lèi)固醇的用量如下：整個(gè)面部和頸部

8、：1 指尖單位整個(gè)手臂和手：1 指尖單位整個(gè)腿和腳：1.5 指尖單位整個(gè)胸腹部的正面：1 指尖單位整個(gè)后背（包括臀部）：1.5 指尖單位,戊酸倍他米松 (Betnovate),您開(kāi)出 1% 氫化可的松軟膏和一支 500 g 的滋潤(rùn)霜。 1 周后 的濕疹消失。 繼續(xù)每天使用滋潤(rùn)霜。3 個(gè)月后，濕疹突然惡化，并且 1% 氫化可的松軟膏無(wú)效。 他整夜撓抓。 體檢發(fā)現(xiàn)濕疹廣泛滲出、結(jié)痂和皮膚被抓破。,,近期發(fā)作最可能的原因是

9、什么？A 對(duì)雞蛋過(guò)敏B 濕疹繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染。C 他的濕疹繼發(fā)于釀膿鏈球菌感染。D 濕疹繼發(fā)于白色念珠菌感染。,對(duì)雞蛋過(guò)敏,1、 滲出和結(jié)痂的臨床特征更符合細(xì)菌性感染。 2、雞蛋引起接觸性蕁蔴疹最常見(jiàn)，父母通常描述口周發(fā)紅。 通常在接觸雞蛋 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)個(gè)小時(shí)后消失。,濕疹繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染,金黃色葡萄球菌感染通常會(huì)引起金黃色結(jié)痂。 抗生素是一線(xiàn)治療治療藥物。 局部類(lèi)固醇和抗生素聯(lián)合使用 2

10、 周是合理的治療方法。 局部類(lèi)固醇充分治療濕疹后，感染通常消失。（兩周以上）使用局部抗生素會(huì)增加耐藥性葡萄球菌的發(fā)生率，因此應(yīng)避免延長(zhǎng)。,他的濕疹繼發(fā)于釀膿鏈球菌感染,鏈球菌感染比葡萄球菌感染少見(jiàn)。 如果培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染，應(yīng)使用青霉素治療。,濕疹繼發(fā)于白色念珠菌感染,念珠菌和其它真菌感染引起惰性更加明顯的疾病。 異位性濕疹通常不會(huì)誘發(fā)真菌感染,學(xué)習(xí)小知識(shí),他克莫司和吡美莫司是新型的局部免疫調(diào)節(jié)劑的成員，屬于神經(jīng)鈣蛋白抑制劑

11、類(lèi)免疫抑制劑。 主要通過(guò)抑制 T 淋巴細(xì)胞應(yīng)答降低炎癥反應(yīng)的機(jī)制發(fā)揮作用（作用機(jī)制與局部皮質(zhì)類(lèi)固醇不同）。這些新型的藥物與皮膚變薄無(wú)關(guān)。 迄今沒(méi)有全身吸收顯著的證據(jù)。 但是局部的免疫抑制可以導(dǎo)致皮膚感染甚至皮膚癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加,學(xué)習(xí)小知識(shí),如果 Tom 繼續(xù)出現(xiàn)難治的苔蘚樣變的濕疹，您應(yīng)該考慮將患者轉(zhuǎn)診給二級(jí)醫(yī)療。 皮膚科醫(yī)生可能開(kāi)處口服環(huán)孢素或者潮濕包裹,,口服環(huán)孢素 對(duì)于使用最大劑量的局部類(lèi)固醇仍然不能控制的非常嚴(yán)重

12、的濕疹，可以選用口服環(huán)孢素。 兒童通常對(duì)藥物的耐受性良好，但是必須密切監(jiān)測(cè)腎功能。,,潮濕包裹潮濕包裹是使用潮濕和干燥的管狀繃帶改善皮膚濕潤(rùn)狀態(tài)的技術(shù)。 這是非常有效的強(qiáng)化皮膚濕潤(rùn)狀態(tài)的方法。 有時(shí)皮膚科醫(yī)生使用局部類(lèi)固醇代替滋潤(rùn)軟膏，但是這會(huì)顯著增加類(lèi)固醇的效能和全身顯著吸收的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚表面涂抹一層厚滋潤(rùn)軟膏。 第一層管狀繃帶用溫水濕潤(rùn)，擠干后敷于皮膚表面。 然后在潮濕層上包裹一層干燥的管狀繃帶。,,根據(jù)英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化署

13、(NICE) 的意見(jiàn)，如果出現(xiàn)下列情況，您應(yīng)該考慮將異位性濕疹的兒童轉(zhuǎn)診給二級(jí)醫(yī)療：您懷疑皰疹型濕疹這種疾病對(duì)初級(jí)醫(yī)療中恰當(dāng)?shù)闹委煙o(wú)效皮疹被感染，感染對(duì)口服抗生素和局部類(lèi)固醇無(wú)效由于皮疹患者出現(xiàn)嚴(yán)重的社交或者心理問(wèn)題患者需要大量使用強(qiáng)效的局部類(lèi)固醇繃帶包扎技術(shù)方面的建議可能對(duì)患者有幫助您懷疑接觸性皮炎您懷疑可能的病因是飲食因素。 皰疹型濕疹的患者應(yīng)立即就診。 應(yīng)該緊急轉(zhuǎn)診細(xì)菌性感染的患者

14、。,,1名 50 歲的學(xué)校食堂助手，因“手上出現(xiàn)非常癢的皮疹六個(gè)月”前來(lái)就診。 她沒(méi)有特應(yīng)性疾病史。 體檢發(fā)現(xiàn)手掌面的皮疹情況差。 皮膚紅、增厚和開(kāi)裂,。,皮疹愈合后的外觀。 注意小水泡（其中一個(gè)用橢圓形標(biāo)出）,下列哪種疾病是最可能的診斷？,A 銀屑病B 疥瘡C 真菌感染D 過(guò)敏性接觸性皮炎E 刺激性接觸性皮炎,,銀屑病雖然掌跖部的銀屑病的臨床特征與角化過(guò)度的慢性皮炎相同，水泡更支持皮炎的診斷。 銀屑病通常不癢，邊界清楚（見(jiàn)

15、下圖）。 在其它地方（例如指甲、頭皮和四肢伸面）尋找診斷線(xiàn)索很重要。,,,疥瘡 疥瘡和皮炎通常都會(huì)引起瘙癢。 疥瘡患者通常是全身都癢而不僅僅是手。 您應(yīng)該能夠識(shí)別手部的隧道和洞穴。 您可能在身體其它地方發(fā)現(xiàn)多處抓痕。真菌感染 雖然偶爾真菌感染看起來(lái)和過(guò)敏性接觸性皮炎類(lèi)似，但是它通常是單側(cè)分布的。 您可能發(fā)現(xiàn)真菌性指甲改變或者運(yùn)動(dòng)員足的證據(jù)。 如果懷疑，應(yīng)取皮膚鱗屑進(jìn)行真菌培養(yǎng)。,,過(guò)敏性接觸性皮炎這是可能性最大的診斷

16、，尤其是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)水泡。 反復(fù)暴露后過(guò)敏性接觸性皮炎的皮疹可能出現(xiàn)在其它部位，原先暴露部位可能再次活化。在過(guò)敏性接觸性皮炎的患者中，當(dāng)化學(xué)物質(zhì)滲透入表皮并被朗格漢斯細(xì)胞吞噬后，出現(xiàn)致敏。 其表面表達(dá)過(guò)敏原的朗格漢斯細(xì)胞，移行至區(qū)域淋巴結(jié)，將過(guò)敏原提呈給 T 淋巴細(xì)胞。 這個(gè)過(guò)程導(dǎo)致抗原特異性 T 淋巴細(xì)胞增殖。 暴露后約需 5-25 天完成。隨后再次暴露于化學(xué)物質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)過(guò)敏性接觸性皮炎。 再次暴露于過(guò)敏原后 24-48 小時(shí)內(nèi)，

17、將過(guò)敏原提呈給 T 淋巴細(xì)胞將啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，并引發(fā)皮炎。 抗原特異性 T 淋巴細(xì)胞的分布可以解釋為什么在暴露部位以及其它部位，尤其是以前暴露過(guò)的部位可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。,,顯示了一名對(duì)鞋子中的橡膠過(guò)敏的女性患者。 這里顯示的體征包括水皰、皮膚增厚和腐蝕。,,刺激性接觸性皮炎這個(gè)診斷也有可能，但是根據(jù)臨床圖片，可能性低于過(guò)敏性接觸性皮炎。 刺激性接觸性皮炎通常出現(xiàn)于手背和指蹼之間。 此例患者可能同時(shí)存在刺激性和過(guò)敏性接觸性皮炎。只要有足

18、夠濃度的刺激性物質(zhì)滲透角質(zhì)層（皮膚的最外層，由死亡細(xì)胞組成）引起下層結(jié)構(gòu)的損傷，任何人都可能發(fā)生刺激性接觸性皮炎。 刺激性接觸性皮炎引發(fā)的皮疹通常局限在暴露部位,可能的刺激物,表 2. 刺激性接觸性皮炎的可能病因水（尤其是硬水、石灰水和重氯水）清潔劑和肥皂溶劑和研磨劑油酸和堿，包括膠水還原劑和氧化劑，包括次氯酸鈉粉末、灰塵和土壤某些植物和蔬菜,,手部出現(xiàn)皮炎的患者通常會(huì)有指甲營(yíng)養(yǎng)不良，這是由于濕疹影響角質(zhì)層和指甲

19、的基質(zhì),,患者的第一張?zhí)幏街袘?yīng)該包括下列哪一項(xiàng)治療？A 1% 氫化可的松軟膏B 1% 氫化可的松加 1% 克霉唑 (Canestan HC) 霜?jiǎng)〤 Fucibet 霜?jiǎng)〥 Betnovate 軟膏,,1% 氫化可的松軟膏1% 氫化可的松對(duì)成人手部的皮炎來(lái)說(shuō)藥效太弱。1% 氫化可的松加 1% 克霉唑 (Canestan HC) 霜?jiǎng)〤anestan HC 對(duì)簡(jiǎn)單的手部皮炎不可能有效。Fucibet 霜?jiǎng)┻@名患者的手部皮

20、炎沒(méi)有被感染，因此您應(yīng)該避免使用 Fucibet 霜?jiǎng)?缺少證據(jù)支持局部類(lèi)固醇聯(lián)合抗生素比單用局部類(lèi)固醇更有效，并且可能因?yàn)閺V泛使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。Betnovate 軟膏由于此處皮膚增厚，她的手掌、足底和頭皮處需要強(qiáng)效的皮質(zhì)類(lèi)固醇。 皮膚增厚會(huì)降低局部治療的滲透性和有效性。,,盡管使用 Betnovate 軟膏，6 個(gè)月后患者仍然有癥狀。 缺乏療效最可能的原因是什么？A 她對(duì)工作時(shí)穿戴的塑料手套過(guò)敏 B 她對(duì)白色軟石蠟過(guò)

21、敏。C 她對(duì)含水的霜?jiǎng)┻^(guò)敏D 她沒(méi)有服用抗組胺藥,,她對(duì)工作時(shí)穿戴的塑料手套過(guò)敏塑料手套一般是安全的，極少引起過(guò)敏反應(yīng)。 棉內(nèi)襯的橡膠或者塑料手套通常足以保證操作可能刺激物時(shí)的安全。 至于其它干燥的工作，應(yīng)使用可以“呼吸”的布手套（例如棉）。 應(yīng)經(jīng)常摘下手套，這是因?yàn)楹挂嚎赡軐?dǎo)致現(xiàn)患的皮炎惡化。她對(duì)白色軟石蠟過(guò)敏。對(duì)白色軟石蠟過(guò)敏非常罕見(jiàn)。 它是一種不含防腐劑的軟膏。 因其具有的惰性，通常用作斑貼試驗(yàn)時(shí)過(guò)敏原的賦形劑。其它的

22、皮膚科醫(yī)生常用的軟膏包括：EpadermHydromol乳化軟膏凡士林黃軟石蠟。,學(xué)習(xí)小知識(shí),嬰兒的脂溢性皮炎通常在出生后 6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，8 個(gè)月時(shí)自發(fā)緩解。 嬰兒最常見(jiàn)的是以頭皮上油膩、黃色、有鱗屑的斑塊為特征的乳痂。部分嬰兒可見(jiàn)厚的鱗屑層覆蓋整個(gè)頭皮。 隨著時(shí)間延長(zhǎng)，鱗屑層變薄，容易脫落。 可能累及其它區(qū)域，包括眉毛、鼻旁區(qū)和體表彎曲的部位。 嬰兒的脂溢性皮炎也可能引起尿布疹。通常不癢，大部分情況下嬰兒不受影

23、響。 這是脂溢性皮炎和過(guò)敏性皮炎鑒別診斷的重要特點(diǎn)。,學(xué)習(xí)小知識(shí),患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的另一個(gè)原因是，她沒(méi)有使用足量的 Betnovate 軟膏。檢查在這段時(shí)間患者使用了多少類(lèi)固醇，這點(diǎn)很重要。 這有助于您判斷患者是遵照醫(yī)囑治療、還是過(guò)度治療或者治療不充分。 如果濕疹局限于手部，如果每天使用 2 次，那么每周使用 30 g 的局部類(lèi)固醇就足夠了。由于患者擔(dān)心皮膚變薄，局部類(lèi)固醇用量不足很常見(jiàn)。 這種擔(dān)心通常被藥品的說(shuō)明書(shū)、藥劑師

24、、醫(yī)生、朋友和家屬?gòu)?qiáng)化。 手掌的皮膚很厚，該部位少見(jiàn)皮膚變薄。,,您判斷這名患者 Betnovate 軟膏用量不足。 在告訴她正確的用量后，一段時(shí)間內(nèi)她的濕疹控制良好。 隨后因"嚴(yán)重的疼痛、水皰和雙手腫脹 2 天"入急診室。 過(guò)去的兩天里她很難處理家務(wù)，不能去工作。 她一直使用足量的 Betnovate 軟膏。下列哪一項(xiàng)是恰當(dāng)?shù)寞煼桨福?A 因?yàn)橥蝗话l(fā)作可能是由細(xì)菌感染引起，所以使用一個(gè)療程的口服青

25、霉素 B 使用一個(gè)療程的口服潑尼松龍，每天 30 mg C 因?yàn)橥蝗话l(fā)作可能是由真菌感染引起，所以使用一個(gè)療程的特比萘芬,,因?yàn)橥蝗话l(fā)作可能是由細(xì)菌感染引起，所以使用一個(gè)療程的口服青霉素鏈球菌感染是濕疹急性發(fā)作最常見(jiàn)的原因，鏈球菌通常對(duì)青霉素耐藥。 氟氯西林是有效的抗革蘭陽(yáng)性菌（包括產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和鏈球菌）的藥物。 紅霉素適用于已知對(duì)青霉素和相關(guān)抗生素過(guò)敏的感染性皮炎患者。細(xì)菌感染是濕疹急性發(fā)作的常見(jiàn)

26、原因。 如果出現(xiàn)明顯的感染跡象或者根據(jù)皮炎的外觀不能排除感染的可能性，您應(yīng)該給予口服抗生素治療。,,使用一個(gè)療程的口服潑尼松龍，每天 30 mg口服皮質(zhì)類(lèi)固醇（潑尼松龍 30-40 mg) 是急性發(fā)作時(shí)可能有效的治療方法，可以在初級(jí)醫(yī)療中開(kāi)始治療。 治療應(yīng)持續(xù) 2-3 周，隨后停用口服類(lèi)固醇并監(jiān)測(cè)病情。 大部分患者可以從轉(zhuǎn)診給二級(jí)醫(yī)療完成進(jìn)一步的檢查并考慮進(jìn)行全身免疫抑制治療獲益。 一項(xiàng)近期針對(duì)重度濕疹成人患者開(kāi)展的潑尼松龍與環(huán)孢素的

27、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，短期使用潑尼松龍沒(méi)有臨床利益，并可能導(dǎo)致停藥后濕疹迅速發(fā)作。3阿利維 A 酸最近獲得許可用于治療重度的手部皮炎。 這是一種口服的類(lèi)維生素 A，由于費(fèi)用高昂和潛在的副作用，僅由皮膚科醫(yī)生在遵守嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的情況下使用。,,因?yàn)橥蝗话l(fā)作可能是由真菌感染引起，所以使用一個(gè)療程的特比萘芬真菌感染通常引起低級(jí)別、慢性、治療無(wú)反應(yīng)的皮炎。 沒(méi)有證據(jù)提示慢性皮炎患者真菌感染的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加,,這名女性的濕疹導(dǎo)致她請(qǐng)很長(zhǎng)時(shí)間的假。 她

28、擔(dān)心可能會(huì)失業(yè)。 您決定將她轉(zhuǎn)診給醫(yī)院。 為了判斷潛在的過(guò)敏原，最佳的試驗(yàn)是什么？ A 放射免疫吸附試驗(yàn) (RAST)B 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)C 斑貼試驗(yàn),,放射免疫吸附試驗(yàn) (RAST)RAST 是一項(xiàng)血液學(xué)試驗(yàn)，有助于確定食物過(guò)敏原引起的 I 型速發(fā)型超敏反應(yīng)，而不是過(guò)敏性接觸性皮炎患者的 IV 型遲發(fā)型超敏反應(yīng)。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)有助于診斷花粉、食物、橡膠、藥物和蜜蜂和黃蜂毒素過(guò)敏原。,斑貼試驗(yàn),每個(gè)四方型塑料或者

29、圓形鋁質(zhì)斑貼試驗(yàn)小室內(nèi)裝有少量的 25-150 種物質(zhì)，應(yīng)用于患者的上背部。 使用專(zhuān)用的低變應(yīng)原性膠帶固定。 斑貼保留 48 小時(shí)。 第二次就診時(shí)（通常是兩天后），去除斑貼。 通常在第 48 和 96 小時(shí)記錄所有的反應(yīng)。 每個(gè)試驗(yàn)部位的結(jié)果記錄為陰性、陽(yáng)性，或者刺激性。 然后為患者提供關(guān)于如何避免接觸相關(guān)過(guò)敏原的恰當(dāng)?shù)男畔?。這名女性的斑貼試驗(yàn)顯示香料、十六十八醇和羊毛脂的陽(yáng)性反應(yīng)。 后兩種過(guò)敏原是美容、化妝品和一些滋潤(rùn)霜的常用防腐劑

30、。 建議患者避免使用所有加有香料的產(chǎn)品，并檢查所有化妝品和霜?jiǎng)┑臉?biāo)簽。通過(guò)更好地治療雙手和避免接觸可能的過(guò)敏原，患者的癥狀在 6 周后消失,學(xué)習(xí)小知識(shí),滴狀銀屑病是兒童和青少年的常見(jiàn)疾病。 通常在 β 溶血性鏈球菌咽喉感染后 2 到 4 周出現(xiàn)。表現(xiàn)為軀干和四肢上的“雨滴狀”小丘疹。 其病灶與典型銀屑病的斑塊相似，但面積比后者小。 通常不會(huì)累及面部、手掌以及腳底。,,一名 4 個(gè)月的男嬰因“頭皮和面頰出現(xiàn)干燥、有鱗屑的皮疹

31、4 周”前來(lái)就診。 看起來(lái)他沒(méi)有因皮疹受到影響。 喂食良好，完全符合各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)。 沒(méi)有特應(yīng)性疾病的家族史。 下列哪種疾病是最可能的診斷？ A過(guò)敏性皮炎B 癬菌感染C 脂溢性皮炎D 疥螨感染,,過(guò)敏性皮炎、癬菌感染和疥螨感染都與瘙癢有關(guān)。 這些不可能是這名男嬰的病因。嬰兒的脂溢性皮炎通常在出生后 6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，8 個(gè)月時(shí)自發(fā)緩解。 嬰兒最常見(jiàn)的是以頭皮上油膩、黃色、有鱗屑的斑塊為特征的乳痂。部分嬰兒可見(jiàn)厚的鱗屑層覆蓋整個(gè)頭

32、皮。 隨著時(shí)間延長(zhǎng)，鱗屑層變薄，容易脫落。 可能累及其它區(qū)域，包括眉毛、鼻旁區(qū)和體表彎曲的部位。 嬰兒的脂溢性皮炎也可能引起尿布疹。通常不癢，大部分情況下嬰兒不受影響。 這是脂溢性皮炎和過(guò)敏性皮炎鑒別診斷的重要特點(diǎn)。,,顯示了一名脂溢性皮炎的老年患者。 典型的皮疹通常是界限不清的紅斑，被覆細(xì)小白色鱗屑，散布于鼻唇溝、眉毛和頭皮處。,,一名 70 歲的老年女性在過(guò)去的四個(gè)月內(nèi)使用丙酸氯倍他索軟膏（特美膚）治療腿部的靜脈曲張性濕疹。 下列

33、哪一項(xiàng)是她最可能發(fā)生的副作用？A骨質(zhì)疏松癥B 糖尿病C 皮膚變薄D 庫(kù)興氏綜合征,,持續(xù)使用丙酸氯倍他索 4 周以上可能出現(xiàn)皮膚變薄，尤其是非常年輕或者非常年老的患者。 局部使用低效或者中效的皮質(zhì)類(lèi)固醇的時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 4 周，皮膚變薄的風(fēng)險(xiǎn)很小。 如果同一部位需要持續(xù)使用強(qiáng)效的局部類(lèi)固醇 4 周以上，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生。,,下圖顯示了類(lèi)固醇誘發(fā)皮膚萎縮的典型外觀，斑塊樣發(fā)紅、可見(jiàn)真皮層血管和表皮半透明,,皮膚變薄的風(fēng)險(xiǎn)增加：薄

34、的皮膚和體表的彎曲部位使用時(shí)間延長(zhǎng)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的封包療法。局部使用類(lèi)固醇的全身副作用罕見(jiàn)。 局部大量使用才會(huì)出現(xiàn)全身副作用。 兒童（尤其是嬰兒）更容易在局部使用皮質(zhì)類(lèi)固醇后出現(xiàn)全身副作用，這是因?yàn)橄鄬?duì)于體重，嬰兒的體表面積較大。 下丘腦-垂體-庫(kù)興庫(kù)興腎上腺軸抑制效應(yīng)可能導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)停滯和庫(kù)興氏綜合征（Cushing's syndrome）。 需要經(jīng)常使用強(qiáng)效局部皮質(zhì)類(lèi)固醇的兒童應(yīng)接受專(zhuān)科醫(yī)生的治療并仔細(xì)監(jiān)測(cè)成長(zhǎng)狀況。,

35、,一名 40 歲的老師因“左膝部持續(xù)存在瘙癢、滲出性皮疹 4 個(gè)月”前來(lái)就診。 沒(méi)有濕疹的既往史。 使用強(qiáng)效的局部類(lèi)固醇 (Betnovate) 后皮疹部分緩解，停止治療后迅速?gòu)?fù)發(fā)。 對(duì)于此患者的問(wèn)題，最可能的解釋是什么？,,A 癬菌感染B 他患有濕疹繼發(fā)感染C 他沒(méi)有得到足量的治療D 他沒(méi)有使用任何軟化劑,,患者出現(xiàn)癬菌感染，也稱(chēng)作偽裝癬。異位性和接觸性濕疹通常對(duì)稱(chēng)分布。 如果單側(cè)分布，所有情況下，您應(yīng)該排除皮膚癬菌性真菌感

36、染。 局部類(lèi)固醇可以抑制真菌感染的炎癥反應(yīng)，但是也可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散。 這是停止治療后皮疹?lèi)夯脑?。濕疹感染通常也是雙側(cè)分布。 細(xì)菌性感染通常比真菌性感染發(fā)病急驟，伴膿皰和金黃色痂。 臨床顯性感染的患者應(yīng)開(kāi)始口服抗生素治療；可以結(jié)合局部類(lèi)固醇治療基礎(chǔ)疾病濕疹。 記住大部分異位性濕疹的患者皮膚表面定植金黃色葡萄球菌，并且定植于 90% 的受累區(qū)域,,一名 3 歲的女孩患有輕度的、控制良好的過(guò)敏性皮炎，下列哪一項(xiàng)飲食適合她？ A除牛奶和

37、奶制品的飲食B 排除雞蛋的飲食C 排除食物添加劑和色素的飲食D 正常飲食,,如果兒童的濕疹輕微，使用簡(jiǎn)單的方法容易控制（例如軟化劑和間歇性局部使用皮質(zhì)類(lèi)固醇），則不需要考慮排除性飲食。 排除性飲食可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)得到營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)。僅在 10% 的兒童中飲食可能是異位性濕疹的重要誘發(fā)因素，3 歲后飲食做為誘發(fā)因素的可能性迅速降低。4根據(jù)觀察，您應(yīng)該懷疑食物導(dǎo)致濕疹?lèi)夯?如果立即出現(xiàn)接觸性蕁蔴疹，那么食物和皮疹間的相關(guān)性通常

38、很明顯。 如果患者保持奶制品飲食，記錄下列內(nèi)容會(huì)對(duì)治療有幫助：出現(xiàn)濕疹的癥狀以及程度抓痕對(duì)睡眠的影響4-6 周內(nèi)進(jìn)食的食物和飲料,,父母經(jīng)常會(huì)盡量避免某些食物，您應(yīng)該詢(xún)問(wèn)清楚。 誘發(fā)濕疹的最常見(jiàn)的食物包括：牛奶雞蛋黃豆小麥魚(yú)堅(jiān)果。通過(guò)由營(yíng)養(yǎng)師監(jiān)督完成的排除和激發(fā)試驗(yàn)可以證實(shí)診斷。 這個(gè)試驗(yàn)包括：停止食用所有可疑的食物 2-6周，濕疹改善重新食用可疑食物后濕疹復(fù)發(fā)停止食用可疑食物后癥狀再次改善。,,一名 2 歲

39、女孩的父母希望您給她使用一種新型的不含類(lèi)固醇的局部藥物（吡美莫司，他克莫司）治療中度異位性濕疹。 關(guān)于這種新型的藥物，您會(huì)提醒他們注意哪些問(wèn)題？ A它們和局部類(lèi)固醇一樣會(huì)引起皮膚變薄B 這些藥物可能引起全身的免疫抑制，患者應(yīng)定期進(jìn)行血液學(xué)檢查C 可能引起局部免疫抑制，皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)可能增加,,他克莫司和吡美莫司是新型的局部免疫調(diào)節(jié)劑的成員，屬于神經(jīng)鈣蛋白抑制劑類(lèi)免疫抑制劑。 主要通過(guò)抑制 T 淋巴細(xì)胞應(yīng)答降低炎癥反應(yīng)的機(jī)制發(fā)揮作用

40、（作用機(jī)制與局部皮質(zhì)類(lèi)固醇不同）。這些新型的藥物與皮膚變薄無(wú)關(guān)。 迄今沒(méi)有全身吸收顯著的證據(jù)。 但是局部的免疫抑制可以導(dǎo)致皮膚感染甚至皮膚癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。 英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化署 (NICE) 的指南規(guī)定：首次使用他克莫司或者吡美莫司治療應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)。,,一名 30 歲的男性因“肘部皮疹”前來(lái)就診。最可能的診斷是什么？A濕疹B 銀屑病C 蕈樣霉菌病D 盤(pán)狀紅斑狼瘡,,圖片顯示患者肘部典型的銀屑病。,,

41、一名 20 歲的男性前來(lái)就診。 他的軀干和四肢部位皮疹持續(xù)三周。 病灶發(fā)紅，有鱗屑。 皮疹的直徑為 0.5 cm 到 1 cm。 數(shù)個(gè)小面積病灶呈線(xiàn)型分布于右手臂。 一個(gè)月前曾患扁桃體炎,,最可能的診斷是什么？A體癬B 花斑癬C 滴狀銀屑病D 盤(pán)狀濕疹,,滴狀銀屑病是兒童和青少年的常見(jiàn)疾病。 通常在 β 溶血性鏈球菌咽喉感染后 2 到 4 周出現(xiàn)。表現(xiàn)為軀干和四肢上的“雨滴狀”小丘疹。 其病灶與典型銀屑病的斑塊相似，但面積比后

42、者小。 通常不會(huì)累及面部、手掌以及腳底。6體癬的病灶呈環(huán)形，邊緣覆有鱗屑且可向四周擴(kuò)展，病灶中心有自愈傾向或呈境界清楚的鱗屑狀斑片?；ò甙_通常只累及軀干。 它是由酵母皮屑芽孢菌引發(fā)的皮膚感染。 在溫暖潮濕的環(huán)境下，這一皮膚共生菌可產(chǎn)生致病性。盤(pán)狀濕疹通常見(jiàn)于青壯年男性。 其皮損呈硬幣形斑塊，多見(jiàn)于四肢，呈不對(duì)稱(chēng)性分布。 這些皮損常常會(huì)繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染,,一名 30 歲的男性因“手部皮疹”前來(lái)就診。 瘙癢感。最可能的診斷是什