甲狀腺術中喉返神經損傷的原因及教訓

1、,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,喉返神經損傷的原因及教訓,華北理工大學附屬醫(yī)院普通外科,陳建立,Serving up the secret,喉返神經損傷是嚴重影響患者生活的并發(fā)癥,甲狀腺手術后喉返神經損傷的發(fā)生率0.8%-7.8%,雙側損傷可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡,單側損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音疲勞,,,,,喉返神經損傷的發(fā)病率統(tǒng)計,縫線結扎傷,發(fā)生率 20% 40% 60%

2、 80% 100%,25%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43%( 28/65）,75%,48%（31/65),瘢痕粘連傷,,9%（6/65),切斷傷,近環(huán)甲關節(jié)處,甲狀腺中下部,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,喉返神經(RLN)損傷病例分析,喉返神經損傷病例分析,,病例1：處理甲狀腺下極時, 不解剖分離 喉返神經 甲狀腺腺葉切除患者，大塊鉗夾、結扎下

3、極血管主干。術中發(fā)現(xiàn)喉返神經橫斷, 即刻行神經斷端吻合, 術后 2個月恢復正常。,教訓：結扎甲狀腺下動脈時, 應緊貼甲狀腺被膜, 分支結扎出入下極的血管, 或明確無 喉返神經與下極血管伴行時再結扎。,喉返神經損傷病例分析,,病例2：不了解 RLN的分支情況, 誤傷主支。,教訓：40%的 RLN入喉前會分成 2支或多支, 但部分氣管 、食管的喉外分支較早且與主支相隔較遠。如發(fā)現(xiàn) RLN較細時, 要考慮存在其他分支的可能,解剖出的 RL

4、N最好顯露至入喉部,解剖出甲狀腺下極部分 RLN喉外分支, 誤認為找到了 RLN主支,即開始大塊鉗夾結扎, 后發(fā)現(xiàn)另一主支被橫斷, 遂行神經斷端吻合, 術后 3d, 病人出現(xiàn)聲嘶癥狀, 近 3個月才完全恢復正常。,喉返神經損傷病例分析,,病例3：電熱灼傷、瘢痕形成壓迫 RLN,教訓：喉返神經走行全程徑路附近禁用電刀、超聲刀。,在 RLN附近用電凝止血, 導致長約 0.8cm的 RLN和周圍組織瘢痕樣改變, 術后 2d內出現(xiàn)聲

5、嘶, 經再次手術松解粘連, 術后近 3個月恢復正常。,喉返神經損傷病例分析,,病例4： 出血時鉗夾或縫扎 RLN,教訓：在 RLN入喉處附近, 常有密集的網狀血管, 損傷后易出現(xiàn)出血。出血量較大時, 宜先壓迫出血部位, 吸盡周圍積血,壓迫 30s后輕輕松開, 邊用吸引器吸引邊尋找出血部位, 鉗夾后用細絲線結扎。 切忌盲目鉗夾和電凝止血。,臨床醫(yī)師在RLN入喉處鉗夾止血，縫扎神經, 手術松解縫線后聲帶恢復正常 。,,喉返神經損傷病

6、例分析,,病例5：縫扎或包膜牽拉 RLN致其損傷,教訓：甲狀腺大部切除需縫扎腺體時, 需充分游離外側被膜, 不要縫扎過深, 防止RLN被牽扯損傷,臨床醫(yī)師行甲狀腺大部切除術時, 未解剖神經, 縫扎過深或縫線牽拉 RLN, 導致聲嘶。,,喉返神經損傷病例分析,,病例6：神經位置變異,教訓：對巨大甲狀腺腫物及甲狀腺癌患者，要全程暴露神經,2例甲狀腺癌及 1例結節(jié)性甲狀腺腫再次手術病人, 甲狀腺背側結節(jié)和氣管食管溝內淋巴結明顯腫大, 使

7、RLN位置外移、變淺,離開了氣管食管溝, 其中 1例位于腫大淋巴結的淺面, 術中切除部分 RLN, 導致永久性 RLN損傷。,,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,如何避免喉返神經損傷,,,,過去,甲狀腺后被膜內切除,一般不推薦顯露喉返神經,保護喉返神經的最好方法就是遠離,,,,現(xiàn)在,精細化被膜解剖法,顯露喉返神經法,逐漸實踐“主動保護”的理念，即建立在精細解剖和顯露基礎上的神經保護,,,,甲狀腺外科行腺葉切除以上的手術時，必須正

8、確理解Berry韌帶、Zukerkandl結節(jié)（或突起）與喉返神經的關系。熟悉這三者的關系，沿甲狀腺被膜小心剝離，顯露、確認喉返祌經，則不會發(fā)生喉返神經損傷,要點,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,熟悉喉返神經的解剖走形,,,,左右側 喉返神經走形的差異,左,左,右,垂直上行,斜行上行,氣管與神經交角約30°,鎖骨下動脈,主動脈弓,喉返神經,,右側,左側,喉返神經與甲狀腺下動脈的關系,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,喉返神經與甲狀腺下動脈的位置,后方,前方,分枝間,61%,12%,27%,77%,2%,21%,,,,喉不返神經,喉不返神經,通常情況,右喉返神經,右鎖骨下動脈,氣管,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨,右鎖骨下動脈,頭臂干,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,熟悉甲狀腺外科的解剖標志,,,,Berry韌帶,1888年，Berry報道有堅韌的韌帶將甲狀腺葉的后內方同定于環(huán)狀軟骨與氣管背面,近年來，該韌帶與喉返神經的關系被人誤

10、解,多數文獻出現(xiàn)錯誤的原因估計是將Berry韌帶周圍粘連緊密的纖維組織誤認為韌帶。,,,,Zukerkandl結節(jié)（或突起）,1902年，Zukerkandl在甲狀旁腺研究論文中報道了甲狀腺背面的解剖，認為甲狀腺后側存在著結節(jié)或突起,,,,Zukerkandl結節(jié)與喉返神經的關系,Zukerkandl結節(jié)外后側剝離，將結節(jié)向前方翻轉，即可發(fā)現(xiàn)喉返神經。偶爾可見喉返神經于Zukerkandl結節(jié)外側通過。,,,,甲狀軟骨下角和環(huán)

11、狀軟骨-氣管-食管的交界,喉返神經于環(huán)狀軟骨-氣管-食管的交界處人喉。該交界點是重要的解剖標志但難以觸及與該交界點相接的甲狀軟骨下角容易觸知，因此甲狀軟骨下角可作為識別喉返神經人喉處的簡便標志。,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,喉返神經的辨認途徑,,,甲狀腺下動脈下方,喉返神經入喉處,甲狀腺側后方,右側可在頸動脈鞘內側緣尋找,以腫大淋巴結為尋找標志,,如何尋找喉返神經,,,,在甲狀腺下動脈下方尋找,由于精細被膜技術的開

12、展，目前此技術不常用,,,,在喉返神經入喉處尋找,,,,在甲狀腺側后方尋找,,,,右側可在頸動脈鞘內側緣尋找,,,,以腫大淋巴結為尋找喉返神經的標志,,,,氣管食管溝內無法找到喉返神經時,喉不返神經于甲狀軟骨下緣高度自迷走神經發(fā)出，直接人喉。如氣管食管溝內未找喉返神經時，要想到喉不返神經的可能。。,,,,喉返神經走形異常----喉不返神經,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,重溫甲狀腺腺葉切除過程,,,,甲狀腺手術時喉返神

13、經損傷及其防治,1 . 手術開始前,手術前標記,體位,,,,術前標記與體位,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,2. 頸前肌群的處理,,,,,頸前肌群的處理方法,1、正中法2、橫切法3、側方法,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,3. 甲狀腺腺葉側方的處理,,,,打開甲狀腺外科被膜,切斷甲狀腺中靜脈,,,,甲狀腺腺葉側方的處理,,,,甲狀腺手術時喉返神經損傷及其防治,4. 甲狀腺上極的處理,,,,,甲狀腺上極的處