高鈉血癥診治策略

1、高鈉血癥診治策略,,高鈉血癥的定義,高鈉血癥是一種嚴重的水電解質平衡紊亂狀態(tài)，血清鈉離子濃度超過145mmol/L，并伴有血滲透壓增高，常見于幼兒和老年人，尤其住院患者。,患病率,在ICU病房，國內報道高鈉血癥發(fā)生率為7.31%~17.65%。報道急性腦血管疾病患者25%可并發(fā)高鈉血癥?；疾÷逝c疾病嚴重性和種類有關，年齡增加也是高鈉血癥發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素之一。,高鈉血癥分度,根據(jù)程度不同分為：輕度增高：血鈉145~160mm

2、ol/L；中度增高：血鈉161~170mmol/L；重度增高：血鈉＞170mmol/L。致命性高鈉血癥或重癥高鈉血癥：血鈉＞190mmol/L時，可導致高死亡率和嚴重的神經后遺癥。,分類1、水攝入不足導致高鈉血癥：水攝人不足，如斷水,對重癥或昏迷患者補液不足，口腔病變妨礙正常進水，精神異常缺乏口渴感。2、水丟失過多導致高鈉血癥：尿崩癥，滲透性利尿，溶質攝入過多，尿濃縮功能障礙等。3、鈉排泄障礙導致高鈉血癥：尿崩癥伴渴感減退綜

3、合癥，特發(fā)性高鈉血癥（渴感減退伴AVP釋放閾值升高綜合癥），腎上腺皮質功能亢進，可逆性腦損傷綜合癥。,一 水攝入不足。二 水丟失過多（單純失水或失水伴失鈉）。 （一）腎性。①尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴渴感減退癥。②滲透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。③高鈣血癥、低鉀血癥科造成腎性尿崩癥。④急慢性腎衰竭。⑤糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，產生滲透性利尿。⑥溶質攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。⑦吞飲大量海

4、水亦可導致滲透性利尿。（二）皮膚。高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運動。（三）呼吸道。過度換氣、氣管切開，肺源性失水。（四）消化道。胃腸道滲透性水樣腹瀉。,三 水轉移到細胞內?？梢娪趧×疫\動、抽搐等后，一般持續(xù)時間不長。四 鈉排泄障礙。多見于皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥或應用11-去氧皮質酮、甘草次酸等潴鈉藥物?？赡苁且驗槠べ|激素促進腎重吸收鈉。五 鈉輸入或攝入過多。主要是醫(yī)源性或誤服。六 口渴減退與AVP分泌作用異常。

5、,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,,,１、下丘腦及垂體病變 ２、腎上腺疾病 ３、糖尿?。?４、甲狀腺疾病 ５、甲狀旁腺疾?。?６、其他：,,,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,,下丘腦及垂體病變：以尿崩癥性高鈉血癥為主。尿崩癥是由于ＡＤＨ分泌不足或缺乏，產生的多尿、煩渴、多飲和低比重低

6、滲透壓尿為主要特征的疾病,中樞性尿崩癥,,腎性尿崩癥,妊娠性尿崩癥,渴覺中樞位于下丘腦視上核側面，若顱內病變累及渴覺中樞使渴覺減弱或喪失，導致高鈉血癥。,高鈉血癥患者(Na+＞150mmol/L)，Posm＞290mmol/L時，應測定Uosm，如果Uosm＞781mmol/L，則表示可能ADH的釋放或其效應有部分缺陷。這類患者給予ADH5U皮下注射，可見Uosm提高。如果是鈉負荷增多，或不顯性失水增多患者，其尿濃縮能力正常，Uosm應

7、大于781mmol/L，并且不受ADH的影響。如果Uosm濃度比Posm低(Uosm＜294mmol/L)，密度不超過1.001，就必然存在中樞性或腎性尿崩癥。這兩種疾患可借助對ADH反應鑒別。中樞性尿崩癥注射ADH后，至少可使Uosm增加50%，并使尿量顯著減少，而腎性尿崩癥則少有反應。,,,,,,,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,,腎上腺疾病 造成體內糖皮質激素和鹽皮質激素分泌增多，造成體內鈉水潴留。,原發(fā)性醛固酮增多癥，繼發(fā)性醛固酮

8、增多癥,,庫興綜合征性高鈉血癥、異位ACTH，非CRH/ACTH依賴性腎上腺皮質大結節(jié)增生，表觀鹽皮質激素過多綜合癥,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,,糖尿?。焊邼B性高血糖綜合征是有別于糖尿病酮癥酸中毒的另一種糖尿病急性嚴重并發(fā)癥，以嚴重脫水、高血糖、高血鈉、高血滲透壓、酮癥及酸中毒不突出為特征。,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,甲狀腺疾病 以甲狀腺功能減低為主，病因可能為甲狀腺功能低下使毛細血管對蛋白質的通透性增加，使蛋白質從血管

9、內漏出到組織間隙，這些蛋白可以 和組織中過多的粘多糖類物質結合，使水分不易返回 到血循環(huán)中，造成循環(huán)血容量下降，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多進而造成水鈉潴留。,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,甲狀旁腺疾病 甲狀旁腺功能亢進癥可引起高鈣血癥或高鈣危象。高鈣引起的利尿作用使腎臟排水 增多，可導致血鈉水平升高。,常見內分泌疾病引起的高鈉血癥,其他：在ADH分泌不當綜合征的治療中，由于嚴格限水及補鈉過量可導致嚴重的高鈉血癥及神

10、經脫髓鞘改變。,,在臨床實踐中高鈉血癥并不是很多見，原因是體內存在多種因素或機制參與水鈉代謝的調節(jié)，以維持鈉水平衡。譬如當血鈉水平升高或血滲透壓增高時，機體會動員體內各種排鈉的因素如心房利鈉肽分泌增多以及循環(huán)中可能存在的其它利鈉素等排除過多的鈉，同時抑制醛固酮或ADH的分泌，或興奮渴覺中樞，攝入水分增多以降低血鈉或血滲透壓。因此，只有在某些特定情況下，鈉水平衡的調節(jié)機制被嚴重干擾，才會產生高鈉血癥。,治療,血漿滲透壓一旦超過290mmo

11、l/kgH2O即可診斷高滲血癥。若血鈉>150mmol/L，則可診斷高鈉性高滲血癥。,,高滲高鈉血癥血滲水平與臨床表現(xiàn)的關系血漿滲透壓水平mmol/kgH2O 臨床癥狀與體征294-298口渴299-313粘膜干燥314-329虛脫、皮膚蒼白>330定向障礙>350呆滯、狂躁、昏迷,治療原則：首要問題-去除病因,(1)不能用低滲液過快糾正高鈉。血鈉下降速度 降鈉要慢，血鈉濃度每8h內降低應＜15m

12、mol/L,即每小時減低＜0.5~2mmol/L。(3)補液中適當補鉀 既可不使體液滲透壓下降過快，又不會增加鈉負荷。補液過速、降低高滲狀態(tài)過快，可能引起腦水腫、驚厥、神經損害，甚至死亡。,（一）脫水型,男性：缺水量=0.6 ×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。 女性：缺水量=0.5×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。

13、此公式內的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內。 如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計算所需補充的水量： 男性：所需補充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。 女性：所需補充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。,（一）脫水型,所補液體經口服或靜脈滴注，以

14、等滲葡萄糖為首選，或用等滲鹽水（0.9%）與等滲5%葡萄糖液（按1：3或1：1的比例混合配方靜脈點滴）。口服或鼻胃管灌注的優(yōu)點是水分一般能較快吸收，比較安全。但在重度脫水或急需補液擴容量時，或病人有明顯嘔吐、梗阻、腹瀉時，則必須靜脈補液。 若伴有高血糖、液體中葡萄糖濃度以2.5%為宜。,,中度（失水占體重的5%，失水約4000~5000ml）、重度（10%，8000~10000m1）失水時，應在開始的4~8h內補充所計算液量的1

15、/2~1/3，剩余的液量可以在24~48 h內繼續(xù)補充。同時應密切觀察臨床的變化，根據(jù)補液后的反應，包括尿量是否增多，血清鈉是否下降，Uosm、尿比重是否降低等，綜合判斷補液量是否充足。,,根據(jù)測得的血Na+濃度來計算。 補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）]×體重（kg）×4。 例如，體重60kg 男性病人血鈉濃度為152mmol/L 。

16、 則補水量=（152-142）×60×4=2.4L 當日先給補水量的一半，即1.2L，另一半在次日補給，此外，還應補給當日需要量。,（二）低滲液丟失(高滲脫水)型,此型多伴循環(huán)衰竭，故開始治療時應使用等滲鹽水，該溶液對高鈉血癥患者而言是低滲液。伴嚴重循環(huán)衰竭時還可給于血漿、白蛋白及血管擴張劑。補液速度為恢復循環(huán)功能早期宜快，一旦組織灌注充足，循環(huán)狀態(tài)改善后再給予低滲鹽水（1：1的5%葡

17、萄糖液和0.9%鹽水液)并放慢補液速度。,（二）鈉中毒（鹽中毒型）,細胞外液容量過度擴張可致肺水腫，可給予利尿劑如速尿促進體內鈉的排出。但這些利尿劑的排水作用強于排鈉，故應及時補充水分，以免加劇高滲血癥。腎功能正常時，Na+離子可以迅速隨尿液排出。腎功能衰竭或不全的患者，可以采用血液或腹膜透析治療，借助高滲葡萄糖透析液透析，來校正高鈉性脫水狀態(tài)。透析速度應進行監(jiān)察調整，以防止血漿Na+濃度降低過快而發(fā)生腦水腫。,,該型補液量可參照下列公