方邦江重癥肺心病的臨床治療

1、方邦江，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，博士后，博士研究生導師?，F(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科主任、急診研究室主任。 1983年大學畢業(yè)迄今長期從事中醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床與研究工作，在中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療危急重癥和內分泌疾病方面具有豐富經驗?，F(xiàn)兼任上海市中醫(yī)藥學會急診分會主任委員，全國中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診臨床基地協(xié)作組副組長，中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會常委，中國中西醫(yī)結合內分泌專業(yè)委員會常委，華東地區(qū)危急重病急救醫(yī)學協(xié)作委員會常

2、委和中西醫(yī)結合協(xié)作分會主任委員，上海市醫(yī)學會急診?？莆瘑T會秘書，上海市中西醫(yī)結合急救專業(yè)委員會副主任委員，上海市中醫(yī)藥學會理事；并擔任國家自然科學基金項目評審專家，上海市衛(wèi)生局急診、ICU質控中心專家委員會委員和中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院質控組組長。先后承擔了國家自然科學基金等國家和省部級科研課題18項，參與科研課題20余項，發(fā)表醫(yī)學論文90余篇，主編和合作編寫《中醫(yī)急診內科學》、《實用急救技術》、《中西醫(yī)結合危重病臨床與現(xiàn)代研究》等醫(yī)學著作

3、11部，編寫《中醫(yī)急診臨床研究》、《中西醫(yī)結合急診學》等全國本科生和研究生教材共3部，獲得廳局級以上科研成果獎勵8項，發(fā)明專利6項。,重癥肺心病中西結合臨床治療,上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急救科上海中醫(yī)藥學會急診分會方邦江 教授,一.概念,慢性肺心病是指由于肺、肺動脈、胸廓慢性病變所導致肺動脈阻力增高，形成肺動脈高壓，右心室肥厚、擴大、甚至發(fā)生右心衰的心臟病。,二.病 因,1.主要是慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,占84%;2.余依次

4、為重癥肺結核(5.91%),支氣管哮喘(4.44%),支氣管擴張(2.81%)及其它;3.急性發(fā)作的誘因以急性呼吸道感染為主,約占85%,病死率很高(10%左右).4.死亡原因依次為肺性腦病(42%)、心力衰竭（14%）、休克（12.9%)及上消化道出血 (8.4%);此外還有心律失常、嚴重的酸堿失衡、電解質紊亂、感染、腎衰、DIC等,三.診斷依據(jù),1.慢性胸肺疾患6年以上.2.肺動脈高壓的體征: (1)心臟聽診提

5、示肺動脈第二音亢進(P2>A2) (2)X線檢查 a.右肺下動脈干擴張: i.橫徑≥15mm; ii.右肺下動脈徑與氣管橫徑比值≥1.07 iii.經動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬 2mm以上,b.肺動脈段中度凸出或其高度≥3mmc.中心肺動脈擴張和外圍分支纖細,兩者形成 鮮明對比d.

6、圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或“椎高” ≥7mme.右心室增大,3.超聲心動圖診斷標準 主要條件: a.右心室流出道增寬內徑≥30毫米 b.右心室內徑≥32毫米 c.右心室前壁的厚度≥5.0毫米.或有前壁搏 動幅度增強者 d.左/右心室內徑比值＜2 e.右肺動脈內徑≥18毫米,或肺動脈干=20

7、 毫米 f.右心室流出道/左心房內徑比值＞1.4 g.肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓危象者(a 波低平或＜2毫米,有收縮中期關閉征等,參考條件: a.室間隔厚度≥12毫米,搏幅＜5毫米或矛盾 運動征象者 b.右心房增大≥25毫米(劍突下區(qū)) c.三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈 尖高型，或有AC間期延長者 d.二尖

8、瓣前葉曲線幅度低,CE ＜ 18 毫米,CD 段上升緩慢,延長,呈水平或有EF下降速度 減慢, ＜90毫米/秒,說明: a.凡有胸肺疾病的患者,具有上述二項條件者(其中必具一項主要條件)均可診斷肺心病 b.上述標準僅適用于心前區(qū)探測部位 盡管心臟彩超提示肺動脈高壓及右心增大是診斷肺心病的金標準,但鑒于基層醫(yī)院條件有限,因此在基層醫(yī)院只要根據(jù)患者有6年以上的胸

9、肺疾患或肺動脈病變的病史,和心臟聽診或X線提示有肺動脈高壓的體征者即可確診為肺心病.,四.治 療,1.一般治療 (1).積極控制感染(慢性、反復、耐藥、混合） 抗生素的應用應堅持五點：a.靜脈用藥 b.聯(lián)合用 藥. c.經驗用藥 近年來革蘭陰性菌明顯增多趨勢, 其中以假單胞菌、不動桿菌為多見，最常見的是肺 炎克雷伯氏菌、大腸桿菌.d.根據(jù)藥代動力學和藥效 學科學使用抗菌藥

10、物,如：β內酰胺類為時間依賴 型（只有頭孢曲松鈉除外），氨基糖苷類為濃度依 賴型. e.綜合治療.,慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者應用抗生素的參考表 （表1）,,(2)解除支氣管痙攣,促進痰液引流 a.支氣管擴張劑的運用 i.抗膽堿能藥物 ii.β2受體激動劑主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶堿類 臨床常用氨茶堿 臨床上我們建議: 溴化異丙托品

11、80μg+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200μg,霧化吸入q8h 氨茶堿0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分兩次靜脈滴注,臨床常見每日0.25g或0.5g一次靜脈滴注,而每日一次滴注既不能維持24h的有效血藥濃度,又易致氨茶堿中毒.(注:尿量>2000ml,減量或停用氨茶堿),b.消除氣道非特異性炎癥,糖皮質激素的使用 i.應用β2受體興奮劑后FEV1較用藥前增加 ≥15%,說

12、明其氣道阻塞有一定的可逆性者. ii.對多種過敏原皮膚試驗50%以上是陽性的 特應質者 iii.痰或周圍血嗜酸粒細胞計數(shù)增高者 iiii.雙肺可聞及明顯哮鳴音 有以上四條中的一條方可使用糖皮質激素治療.而且激素有掩蓋病情、感染擴散、低鉀、消化道潰瘍等副作用，故建議僅在病人支氣管痙攣明顯時使用。,c.稀釋痰液,促進氣道分泌物排出 i.糾正失水,濕化氣道 ii.中藥三拗

13、湯和瓜蔞薤白半夏湯和桔梗湯既可解除支氣管痙攣,又能稀釋痰液,促進氣道分泌物排出 iii.粘液溶解劑和祛痰劑 目前循證醫(yī)學觀察,其臨床療效不十分肯定 iiii.物理方法促進排痰,（3）.糾正電解質紊亂和酸堿失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒次之,占7.4-31%,再次為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,占5.2-22.2%,單純代謝性堿中毒、呼吸性堿中

14、毒和“三重”酸堿失衡較少見。,a.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能 嚴重失代償性呼酸還需 建立人工氣道. ii.糾正電解質紊亂 如有嚴重高鉀血癥時, 可酌情給予25%葡萄糖液300ml中加普通 胰島素16ц靜脈滴注. iii.關于補堿問題 原則上不予補堿,當PH 在7.2以下時可適當輸注5%碳酸氫鈉.

15、 b.呼酸+代酸 重點是改善通氣和抗感染（切忌用堿劑）,c.呼酸+代堿： 停用呼吸興奮劑、停用堿化利尿劑和堿性藥物，此時不能單純著眼于改善通氣，而應根據(jù)血Cl-水平分為三度采取如下措施： i. Cl- 90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小時要補鉀6-9克,除了按2‰濃度靜脈補鉀外,其余口服,對于不能口服補鉀的患者應鼻飼給鉀,(30分鐘99%在小

16、腸吸收).補鉀時最好用0.9%NS稀釋(在補鉀時同時補氯),ii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小劑量的(常用量的1/2-1/3)短期間歇的給予酸化利尿劑如氨本喋啶、安體舒通、醋氮酰胺等，因有保鉀、氯的作 用，但決不能作為常規(guī)用藥,iii.Cl- 80mmol/l以下 多預后不良，死亡率高達80%以上，低于 70mmol/l以下，幾乎100%死亡。此時可加入鹽酸精氨酸20

17、克，用5%GS500ml稀釋后靜滴，并且指出：在呼酸合并代堿時，可引起抽搐和呼吸驟停，此時，決不可用鎮(zhèn)靜劑，在低鉀未糾正之前，也不可補鈣，否則會引起心肌應激性增高而發(fā)生心律失常、心臟驟停，發(fā)生阿斯綜合征，只有在低鉀糾正后，方可補鈣（用氯化鈣）同時，尚可酌情肌注25%硫酸鎂2ml，qd~bid,d.三重性酸堿失衡(TABD): 治療原則:維持PH正常,兼顧三種原發(fā)失衡 i.積極治療原發(fā)疾病,改善肺、腎、心功能

18、 ii.只要不存在高鉀血癥的危險(如擠壓傷、 急性腎衰和嚴重感染等）則應補充鉀鹽 iii.只要不存在水中毒的危險,或水排泄障礙 和內分泌異常,則應補充水分 iiii.在以上基礎上,PH明顯降低或升高者,應 酌情補充堿性(碳酸氫鈉)或酸性(鹽酸精 氨酸,氯化鉀)藥物等,（4）糾正缺氧和CO2潴留 a.合理氧療

19、 b.呼吸興奮劑:出現(xiàn)肺性腦病時使用,用呼吸興奮劑后查血氣分析,如CO2分壓明顯降低,則繼續(xù)使用,如無明顯降低,則停用。不然，反而增加機體耗氧量。,c.機械通氣：無創(chuàng)性正壓機械通（NIPPV)呼吸模式：（適應癥、禁忌癥分別參見表2、表3）可選用壓力支持（PSV）或容量保證下的壓力支持 （CPA）.若沒有得到有效改善,應進行有創(chuàng)機械通氣(適應癥參見表4).,無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期 的應用指征（表2）,有創(chuàng)性機械通

20、氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應用指征（表4）,（5）控制性氧療 a.給氧途徑：鼻導管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精確地調節(jié)吸入氧濃度。氧療30 min后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 吸氧分數(shù)： FiO2=0.21+0.04×氧流量（L/min） 現(xiàn)認為FiO2為29%最好,即氧流量為2升/分,（6）.并發(fā)癥

21、的處理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,臨床主要表現(xiàn)為肺性腦 病,關鍵在于早期發(fā)現(xiàn),及時處理. 早期診斷要點: Ⅰ.眼征:球結膜充血、水腫、瞳孔縮小或擴大、對光反射遲鈍或消失。眼征合并下述之一者，應考慮早期肺性腦病，合并兩項者，即應按肺性腦病進行處理。,Ⅱ.失眠或睡眠顛倒（切勿鎮(zhèn)靜） Ⅲ.意識障礙 Ⅳ.精神癥狀 性格反常,不合作,興奮,多語,甚

22、至譫妄,狂躁,動作離奇,定向力障礙,幻覺等 Ⅴ.早期可有頭昏頭痛,隨病情的變化可出現(xiàn)肢體麻木,持物無力,二便失禁,抽搐,撲翼樣震顫,全身癲癇樣發(fā)作等神經癥狀 Ⅵ.不明原因的惡心、嘔吐、腹脹 Ⅶ.面紅、多汗 Ⅷ.紫紺明顯加重,治療措施: i.積極有效的抗感染 ii.肺腦合劑的應用 組成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶堿 0.5g+5%GS500ml(一劑之劑量),每

23、日1~2劑 iii.正確處理酸堿失衡和電解質紊亂 iiii.機械通氣（參見表2、3、4）,b.心力衰竭 i.慎用利尿劑及強心劑 利尿劑可引起酸堿失衡和電解質紊亂,還能 引起痰液粘稠,不利控制感染 強心劑臨床觀察效果不好,且因低氧血癥、 電解質紊亂而易中毒，引起心律失常 ii大多用氨茶堿和血管擴張劑就能有效糾正 右心衰竭,重癥肺心病下肢

24、水腫常見有四種原因：　i.低鈉低滲血癥 ii.右心功能不全 iii.低白蛋白血癥 iiii.深靜脈栓塞 臨床低鈉低滲血癥、深靜脈栓塞常被遺漏,缺氧和CO2潴留是導致水鈉潴留的關鍵,而糾正缺氧主要是有效控制感染和解除支氣管痙攣及改善心肺功能等.水腫的治療仍以綜合治療為主深靜脈栓塞治療:肝素鈉7500μ-10000μ,ivgtt日一次,7-10天一療程或低分子肝素鈣4100μ皮下注射,日兩次,7-10一療

25、程,大多能改善,但如保守治療無效,則需介入治療,c.休克 死亡率達72%,肺心病并發(fā)休克的原因很多 臨床上多為感染性,其次為出血性,心源性及 混合性休克,治療:應注意以下幾個問題 1.合理的補充血容量 除心源性外,其他休克均有血容量或有效血容量的不足,又存在明顯的右心衰,補充血容量應慎重,可同時小劑量的應用強心劑,切忌洋地黃化. 2.改善通氣和缺氧 3.正確糾正水鹽電解

26、質紊亂和酸堿平衡失調,5.血管活性藥物的合理應用4.應用激素和能量合劑 臨床上先擴容,后用血管擴張劑,觀察,必要時 加用多巴胺,d.消化道出血e.心律失常f.營養(yǎng)不良,中醫(yī)辨證治療,痰濁壅肺證：咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸脅膨滿，氣短，不得平臥，心胸憋悶。苔白膩，脈弦滑。痰熱壅肺證：喘促氣急，胸膈滿悶，張口抬肩，不能平臥，吐黃粘痰?；虬l(fā)熱，或痰中帶血，大便秘結，口干欲飲，舌質紅，舌苔黃，脈滑

27、數(shù)。肺氣郁閉證：常因情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶，咽中如窒，但喉中痰鳴不甚，或無痰聲。平素多憂思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脈弦。水氣凌心證：喘促氣急，痰涎上涌，不得平臥，動則喘咳更甚，心悸氣短，煩躁不安，尿少肢腫，形寒肢冷，顏面灰白，口唇青紫，舌體胖、邊有齒痕，舌苔白，脈沉滑數(shù)。痰熱蒙竅證：咳逆喘促，神志恍惚，躁煩不安，狂言躁動、撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌質暗紅，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。,中醫(yī)辨證治

28、療,痰濁壅肺證方藥：寬胸理肺湯合三子養(yǎng)親湯加減。麻黃9g、杏仁12g、瓜蔞仁6g、瓜蔞皮9g、半夏12g、薤白12g、地龍9g、蘇子10g、白芥子10g、萊菔子10g、葶藶子10g、橘紅6g、法半夏10g、前胡10g、茯苓10g。中成藥：猴棗散。注射劑：細心腦注射液,中醫(yī)辨證治療,痰熱壅肺證方藥：定喘湯合清氣化痰丸加減。白果15 g、麻黃9 g、桑白皮30 g、半夏15g、款冬花15 g、杏仁15g、黃芩15 g、茯苓3

29、0 g、枳實15 g、膽南星15 g、陳皮9 g、生姜9 g。中成藥：清肺丸、止嗽化痰定喘丸、金蕎麥片。注射劑：穿琥寧注射液，或痰熱清注射液。以上諸證若兼脾腎虧虛者可用金匱腎氣丸或人參蛤蚧膠囊或補中益氣丸。兼瘀者可選用川芎平喘合劑（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院院內制劑）；或苦碟子注射液。,中醫(yī)辨證治療,肺氣郁閉證方藥：五磨飲子加減。木香6g、沉香6g（后下）、檳榔9g、枳實9g、臺烏藥9g。中成藥：通宣理肺丸水氣凌心證

30、方藥：三拗湯合瓜蔞薤白半夏湯合防己黃芪湯。麻黃15g、杏仁15g、瓜蔞皮12g、薤白12g、桔梗30g、白術6g、生姜9g、炮附子9g、桂枝15、粉防己15、黃芪20、甘草9g。中成藥：濟生腎氣丸。注射劑：參附注射液。,中醫(yī)辨證治療,痰熱蒙竅證方藥：滌痰湯加減。法半夏10g、膽南星10g、橘紅6g、枳實10g、茯苓12g、人參10g、石菖蒲5g、竹茹10g、甘草3g、生姜3片、大棗5枚。中成藥：可選用安宮牛黃丸。注

31、射劑：可選用清開靈注射液，或醒腦靜注射液。,中醫(yī)其他療法,針刺疏風解表，取風池、列缺、外關等穴；清熱解表，取風池、大椎、曲池、合谷等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴；化痰取豐隆、魚際等穴；胸悶取內關、膻中等穴。使用無創(chuàng)機械輔助通氣者：采用粗針療法，針具采用針長75mm、直徑0.4 mm的不銹鋼針灸針。取穴：膻中穴，在胸部，當前正中線上，平第4肋間隙，兩乳頭連線的中點。操作：患者取仰臥位，雙上肢自然放于身體兩側，術者定位

32、取穴，常規(guī)消毒，雙手夾持粗針，與胸部夾角呈30度角，快速進針約1～2mm，然后使針與胸骨平行，沿任脈向上進針，只留針身約5mm于體外，留針。每周5次，每次留針4小時。2.穴位外敷將白芥子、川椒目各等份，全蝎適量共研末，用姜汁調拌后，摻入冰片適量，外敷雙側肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴，以皮膚灼痛難忍，發(fā)皰，潰爛為度。每日1次。對皮膚過敏者慎用。3.中藥灌腸大黃、芒硝、枳實、厚樸濃煎150ml保留灌腸，每日1次，取瀉為度。療程：7天