抗菌藥物課件

1、泰州市中醫(yī)院50周年,課件名稱,泰州市中醫(yī)院 授課人,抗菌藥物培訓,醫(yī)務處 殷勇,2012年起開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,重點內容（一）明確管理責任制。醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)

2、督管理機制。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關規(guī)范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨床科室要根據(jù)自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。國家衛(wèi)生計生委和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評

3、價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。,開展基本情況調查醫(yī)療機構對以下抗菌藥物臨床應用情況進行統(tǒng)計： 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種 住院患者抗菌藥物使用率、使用強度 I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率 特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度， 門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。,建立完善技術支撐體系。二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科，

4、可根據(jù)需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。,嚴格落實分級管理制度。明確本機構抗菌藥物分級管理目錄對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。

5、制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。,嚴格控制購用品種、品規(guī)數(shù)量,三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原

6、則上不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄要向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)

7、生行政部門備案。,因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供

8、應目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機構每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。,加大相關指標控制力度綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,加大相關指標控制力度住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌

9、藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；,定期開展監(jiān)測與評估（按周、按月、按季、按半年、按年度） 。利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，

10、評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

11、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；,嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授

12、予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。,落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。,醫(yī)療機構根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物

13、前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機構對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現(xiàn)持續(xù)改進。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。,建立完善省

14、級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網。省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）進一步完善本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，與全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網互聯(lián)互通。努力提高監(jiān)測的質量和效率，保障數(shù)據(jù)收集的準確性和及時性，注重數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，加大公布、反饋和干預力度；定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導本轄區(qū)醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物。,,充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。包括利用

15、電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。,建立情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)療機構要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告

16、。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。國家和省級衛(wèi)生行政部門進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。,完善獎懲制度，嚴肅查處不合理使用情況。將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任

17、人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度對于存在不合理應用問題的醫(yī)師應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在不合理應用問題的科室，應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在不合理應用問題的醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構

18、負責人責任。,,加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍。醫(yī)療機構要將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動兩年多來的成效進行總結，并通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。,門診應用抗菌藥物方案,門診患者需使用抗菌藥物指征：1).有明確的細菌感染征象（如體溫、血象、C反應蛋白、胸片、培養(yǎng)等）；

19、2).有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等）、營養(yǎng)不良等；3).門診小手術后（如拔牙、取環(huán)等）,,門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。只有符合脫水且不能經口服途徑補液、其他原因不能口服途徑給藥、嚴重感染性疾病需要靜脈途徑給予抗菌藥物、需要的藥物僅能經靜脈途徑給予等4種情況時，醫(yī)生方能

20、開具輸液處方。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應收住院或留門診觀察室使用。,門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥（非限制使用級）。如因病情需要使用二線藥物（限制使用級）的，應經具有中級醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物（特殊使用級），如需使用應經具有高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。,,門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要

21、聯(lián)合應用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3天（肺結核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）使用3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應收住院或留門診觀察室治療，并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結果選擇有效抗菌藥物治療。,,.抗菌藥分級管理原則非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制性使用

22、：與非限制使用抗菌藥物相比，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。,,抗菌藥物分級管理辦法具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥

23、物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。,,預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用

24、。急診、ICU用藥按住院用藥管理。,,臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員2人以上會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、肺病科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌

25、藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)（僅限1天量）。醫(yī)院應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。,,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院應當取消其處方權：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。,,醫(yī)

26、師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（二）使用未經國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；（三）使用醫(yī)院抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的；（四）違反抗菌藥物管理辦法造成嚴重后果的。,,醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消

27、后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。,,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應根據(jù)該類藥物適應證或適應人群使用，并應受主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員的監(jiān)督檢查，有相關記錄和簽名患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，應經2名以上相關專家會診同意，經具有高級專業(yè)職務任職資格醫(yī)師簽名并應有相關記錄。緊急情況下根據(jù)藥物適應證或適應人群，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗

28、菌藥物，但僅限于1天用量，且24小時內必須辦理相關審批手續(xù)。,圍手術期預防應用抗菌藥物方案,圍手術期預防用抗菌藥物的目的圍手術期預防用抗菌藥物主要是為了預防手術部位感染，包括發(fā)生在切口、手術深部器官和腔隙的感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。應保證手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。,圍手術期預防用抗菌藥物范圍,清潔手術：通常不需要預防使用抗菌藥物，主要應加強消毒滅菌和無菌操

29、作。僅在下列情況時可考慮預防應用抗菌藥物：手術范圍大、時間長（超過3小時）、污染機會增加。手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。異物植入手術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術，人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等。有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者

30、、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。,,清潔-污染手術、污染手術：需要預防性應用抗菌藥物。術前已經存在細菌性感染的手術：如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術、氣性壞疽截肢術等，屬于抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。,圍手術期預防用抗菌藥物的基本原則,種

31、類：應選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。劑量：應給足劑量，靜脈快速滴入；藥物溶媒量100～150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入。給藥時間：應在術前0.5小時（參考抗菌藥物的達峰時間和半衰期）或麻醉誘導期給藥，剖宮產術應在結扎臍帶后給藥。,圍手術期預防應用抗菌藥物選藥依據(jù),針對手術部位的常見病原菌和患者病理生理狀況既往該部位感染細菌的種類及其抗菌藥物耐藥性。參考抗菌藥物的抗菌譜、藥效、藥代動力學參數(shù)及抗菌藥物的不良反應。

32、必須選用療效肯定、安全、使用方便、價格相對較低的抗菌藥物。,重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制,Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢呋辛，溶媒體積不超過100ml，一般在30分鐘給藥完畢。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,Ⅰ類

33、切口手術預防使用抗菌藥物,對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用林可霉素（0.6-0.9g靜脈給藥）預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南(1-2g靜脈給藥)預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素（0.5-1g靜脈給藥）或替考拉寧預防手術部位感染。 必須嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預

34、防用藥。小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。,術后預防用藥原則術后預防手術部位感染宜選擇與術前相同的藥物。術后用藥時間應不超過48小時，最多不宜超過72小時。術后治療性用藥術后如發(fā)生手術部位感染屬治療性用藥,應及時采集標本送細菌學檢驗，根據(jù)藥敏試驗結果選用敏感藥物進行治療。注：病程記錄中應注明所使用的抗菌藥物目的如：“預防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎”。,謝