抗菌藥物臨床應用指導原則副本

1、抗菌藥物臨床運用指導原則,2014.06.17,目的,合理使用抗菌藥物。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應認真學習，貫徹執(zhí)行。,前言病原微生物：細菌、病毒、支原體、衣原體等。細菌性感染最常見。抗菌藥合理應用；治愈并挽救生命?？咕幬锊缓侠響茫翰涣挤磻?，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等。,抗菌藥的不合理應用：1、無指征的預防用藥；2、無指征的治療用藥；3、抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤；4、給藥

2、途經、給藥次數及療程不合理等。,抗菌藥臨床應用原則,抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：1、有無指征應用抗菌藥。 2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應用的基本原則：一、細菌性感染者，才有指征應用抗菌藥物。 診斷：1、根據癥狀、體征及實驗結果診斷，或病原檢查確診。 2、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝感桿、支原體、衣原體等病原微生物所致的感染。缺乏細菌及病原微生物感染的證據，以

3、及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。,二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。1、藥物選用應根據病原菌種類及病原菌的藥敏或耐藥的結果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取標本送細菌培養(yǎng)。 2、 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等方面經驗用藥，待細菌藥敏結果回來后，再調整用藥。,三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥?？咕V抗菌活

4、性人體藥代動力學（吸收分布代謝和排出過程）。,四、治療應綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。原則：根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。包括藥物的選用品種、劑量、給藥途經、療程及聯(lián)合用藥等。品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。給藥劑量：重癥感染（敗血癥等）和藥物不易達到部位的感染（CNS等），劑量宜較大，單純下UTI應用小劑量。 給藥途經：輕癥口服、重癥和全身性感染先

5、靜脈給藥確保藥效。病情好轉改口服。,抗菌藥物的局部應用,抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：局部應用很少被吸收，不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導到耐藥菌產生。應用局部原則：全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可以鞘內注射。厚壁性膿腫可注入抗生素及眼科感染的局部用藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用。,局部用藥應選用刺激性小、不易吸收、不易耐

6、藥性、不易過敏的藥物。應避免將主要供應全身應用的品種作局部用藥。如：青霉素、頭孢菌素易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,4、給藥次數內容：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應根據藥動力學、藥效學相結合的原則給藥。如：青霉素、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等一日給藥一次。（重癥感染者例外）,5、療程內容：抗菌藥

7、物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后3－4天。（73－96小時）特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結核要較長療程方能治愈，并防止復發(fā)。,六、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染， 不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1、原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2、單一抗菌藥物不能控制的需

8、氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。,3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染。如結核病、深部真菌病。5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。,抗菌藥物作用性質：一類：繁殖期殺菌藥

9、（青霉類、頭孢菌素）二類：靜止期殺菌藥（氨基苷、多粘菌素）對靜止及繁殖藥均有殺滅作用。三類：快效抑菌藥（四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內酯類抗生素）四類：慢效抑菌藥（磺胺，氯霉素）,聯(lián)合用藥方法：1、通常采用2種藥物聯(lián)合。2、3種及以上藥物只適用于個別（結核）繁殖期＋靜止期殺菌：增強繁殖期殺菌＋快效抑菌：拮抗靜止期殺菌＋快效抑菌：相加或增強快效抑菌＋慢效抑菌：相加。,抗菌藥物預防性應用基本原則,一、內科及兒科預防用藥。不宜常規(guī)

10、預防性應用抗菌藥物：1、病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。,二、外科手術預防用藥,外科手術預防用藥目的：預防手術切口感染，以及清潔－污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身感染。外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。,1、清潔手術：無菌部位，局部無炎癥和損傷、不涉及腸道、泌尿等。僅在下列情況：1、手術范圍大、時間長、污染

11、機會增加。2、涉及重要臟器：如頭顱、心臟、眼內等。3、異物植入。4、高齡或免疫缺陷等高危人群。2、清潔－污染手術：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手術?；蜷_放性骨折。3、污染手術：胃腸道、尿路、膽道體液溢出或開放創(chuàng)傷引起污染。須預防用藥。,外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：術后切口感染：金黃色葡萄球菌。手術部位：如結腸、直腸、尿路（大腸埃希菌）給藥方法：清潔手術：術前0.5－2小時給藥或麻醉前給藥。手術時間超過3小時或失血量大（&

12、gt;1500ml）可手術中給予第2劑?？咕幬锏男Ц采w時應包括整個手術過程和手術結束后4小時?？偟挠盟幉怀^24小時。個別情況可延長至48小時。手術時間短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。清潔－污染手術也是24小時 ，必要時48小時。污染手術可根據情況酌量延長。,三、特殊患者用藥。,1、腎功能減退患者抗菌藥物的應用。基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌物，確有應用指征時，須調整給藥。根據感染的程度、病原菌種類及藥敏試

13、驗等選用無腎毒性或毒性低抗菌藥物。根據腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途經調整給藥劑量。,四、腎功能減退抗菌藥的選用。,1、主要由肝、膽排泄或肝膽、腎同時排泄的藥物可維持原治療量或劑量略減。2、主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或有輕度腎毒性?？蓱茫瑒┝啃柽m當調整。3、有腎毒性應避免使用。如一定要用，測血藥濃度。,五、肝功能減退用藥。,1、主要由肝臟清除的藥物，本身無毒性，可應用，必要時減量。如大環(huán)內酯（紅）2、藥物主

14、要經肝臟代謝并有毒性。應避免使用（四環(huán)素類）3、藥物同時經肝、腎排出，并同時肝腎功能都減退。但藥物本身毒性不大。須減量。（青、頭）4、主要經腎排出，肝功能減退不須調整。,六、老年患者抗菌藥物的應用,1、老年人腎功能呈生理性減退，應根據輕度腎功能減退性情況用藥?？捎谜Ａ康?／3－1／2（經腎排出的藥物）。2、老年患者宜選用毒性低并具有殺菌藥物。如青、頭孢等物為常用藥。,七、新生兒患者抗菌藥的應用,1、新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，

15、肝酶的分泌不足或缺乏。腎清除功能差，因此新生兒應避免應用腎毒性藥物。如氨基糖苷類、萬古、以及經肝 氯。2、新生兒期避免或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的藥物。如：四環(huán)素、喹、磺胺類。,5、小兒用藥6、妊娠期和哺乳期患者。,關于合理用藥,可用口服不用注射可以單用不用聯(lián)合避免同一類藥物多種聯(lián)合避免同一類藥物之間換藥避免無指征地使用高檔抗生素總體控制抗生素用量,,抗菌藥物治療1.目標治療2.經驗治療,不是憑個人經驗不是憑推銷商

16、的介紹不是單純的用藥習慣更不是個人偏好,經驗治療,1. 臨床不可避免2. 應用基礎是循證醫(yī)學3. 用藥之前應留取標本（血、尿、痰）4. 依據病原學結果改變或調整目標性 用藥,經驗治療根據下列原則,獲得細菌學診斷之前使用。 參考本地區(qū)、醫(yī)院和科室細菌耐藥情況 可能病原體的判斷 根據病人病情的輕重 必要的抗菌藥物藥理學知識 可靠的循證醫(yī)學證據(國內、外),一、β－內酰胺類抗生素,青霉素類及頭孢類（幾乎全部以原形經

17、尿液排出，90％腎小管分泌，10％腎小球濾過）。青霉素類（大體對G＋敏感），分5類：1、主要作用于G＋菌、陰性球菌及個別G－桿菌的青霉素：青霉素G、V及長效青霉素、芐青霉素等。溶血性鏈球菌、肺炎球菌包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩 紅熱、丹毒等2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。,3、廣譜青霉素：有氨芐西林、阿莫西林。對鏈球菌屬的活性略遜于青霉素，對腸球菌屬的活性則較強。4、對綠膿桿菌的藥有活性

18、的廣譜青霉素。包括羧基青霉素，如羧芐西林替卡西林，脲基青霉素，如哌拉西林。5、主要作用于G－桿菌的青霉素：如美西林，對腸桿菌活性強。,頭孢菌素類分四代：,具有抗菌譜廣、作用強、耐酶、毒性低、過敏反應少等優(yōu)點。1、第一代（頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定）：作用于產青霉素酶金葡菌和其他敏感的革蘭陽性菌，對大腸桿菌有一定的活性。對腎有一定潛在毒性。,第二代（頭孢孟多）：對G＋作用與第一代相仿或稍遜，但對G－菌作用強。對厭氧菌有效。腎毒性較

19、第一代有所降低。第三代（頭孢噻肟、頭孢曲松。頭孢哌酮、頭孢他啶 ）：對G＋有效但不及第一、二代。對G－菌（大腸和綠膿及厭氧菌）作用較強。第四代（頭孢匹羅、頭孢吡肟）：與第三代相仿。但對葡萄球菌屬G＋菌作用強。,其他B內酰胺類,亞胺培南（泰能為亞胺培南與西司他丁按1：1復合劑）極廣的抗菌譜和強大抗菌活性。對多數G＋球菌及G－菌、綠膿桿菌和脆弱類桿菌等多數厭氧菌均具有活性。但對耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌、黃桿菌無作用。主要用于多重耐藥

20、菌引起的嚴重感染、醫(yī)院內感染和嚴重需氧－厭氧菌混合感染。不應作為一線抗菌和預防用藥。,氨基糖苷類,90％以原形經腎排出。主要用于需氧的Ｇ－桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等腸菌科細菌和葡萄球菌屬）所致的嚴重感染，也可用于病原菌未查明的嚴重感染。多與其他抗生素聯(lián)合應用（頭孢類、青霉素）臨應以慶大、妥布應用最廣泛，阿米、異帕米星對多數氨基糖苷類純化霉穩(wěn)定。為二線用藥。不良反應：耳毒性、腎毒性。,四環(huán)素類,經膽及腎排泄抗菌譜廣

21、對許多G—G＋和厭氧菌均具有良好抗菌作用。臨床應用：本類藥物用于治療各種衣原體感染、立克次體病、回歸熱等。金霉素、四環(huán)素、土霉素、美滿霉素。易引起二重感染、骨、牙。,氯霉素類,以原形經尿液排出對G－＞G＋臨床：細菌性腦膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反應：二重感染、灰嬰綜合征等代表藥：甲吩霉素,大環(huán)內酯類：,本類藥物經肝臟代謝從膽汁排出。少量從尿中排出。主要對需氧G＋菌如葡萄球菌臨床作為青

22、霉的替代品。化膿性鏈球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。鏈球菌引起的猩紅熱。蜂窩熾炎。白喉等代表藥：紅霉素、阿奇、交沙、,喹諾酮類：,各種藥的排泄差別大：氟羅沙星、氧氟沙星主要經腎排泄，環(huán)丙沙星經腎與肝排泄。對需氧G－桿菌（大腸桿菌、克雷伯菌）具有強大抗菌作用。臨床應用：泌尿生殖感染包括單純及復雜的尿路感染淋病、前列腺炎等G－桿菌所致的肺炎、支氣管炎細菌性痢疾及傷寒其他皮膚及軟組織感染。,,其他類：林可霉素 類： G＋多肽

23、類：古G＋多粘菌素：硝基呋喃類：呋喃妥因、痢特靈G＋G－硝基咪唑類：甲硝唑。 G＋G－厭氧菌?；前奉悾篏＋：溶血性鏈球菌、肺炎球菌G –腦膜炎球菌淋球菌其次是大腸桿菌、痢疾桿菌　臨床：用泌尿及腸道。,雙硫侖反應,定 義,雙硫侖反應（Disulfiram Like Reaction），又稱戒酒硫樣反應，是某些病人應用特定藥物后，飲酒或與含乙醇的藥物配伍使用所引起的一種藥物不良反應。,癥 狀,這種反應一般在用藥與飲酒后15~

24、30分鐘（最快2min，最慢4h）發(fā)生。表現為面部發(fā)熱、潮紅、眼結膜充血頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，嚴重者可出現惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血壓下降、視覺模糊、呼吸困難等。,癥 狀,其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關系。老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者反應更為嚴重，劇烈者可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、意識喪失、驚厥、休克、甚至死亡。,容易引起雙硫侖反應的藥物,頭孢菌素類 藥物

25、中的：頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮引起的雙硫侖樣反應報道最多、最敏感。如：有患者在使用該藥后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會出現雙硫侖反應。,容易引起雙硫侖反應的藥物,硝咪唑類 藥物：如 甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、賽克硝唑。其他抗菌藥物：如 呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、磺胺

26、類、酮康唑（咪唑類抗真菌藥）、灰黃霉素（淺表抗真菌藥）等。其他：阿米替林（三環(huán)類抗抑郁藥）、奧美拉唑、磺酰脲類口服降糖藥物。,原 因,有一種用于戒酒的藥物叫雙硫侖（又稱戒酒硫、雙硫醒），可阻止乙醇在體內代謝，服用該藥的人即使飲少量酒，也會出現嚴重不適，使嗜酒者對酒產生厭惡而達到戒酒的目的。其作用機制是：抑制肝臟 中的乙醛脫氫酶，導致乙醇代謝中間產物乙醛的降解（乙醛轉變?yōu)橐宜岬姆磻┦茏?，乙醛在體內蓄積（血中乙醛濃度升高5-10倍）

27、引起一系列中毒反應。,,許多藥物具有與雙硫侖相同的雙硫結構，進入人體后可產生相似的作用，故用藥后飲酒也會出現類似反應。雙硫侖樣反應（乙醛蓄積綜合癥）由此得名。,,注意：雙硫侖樣反應往往與用藥后飲酒或應用乙醇制品有關，鑒于藥物在體內消除需要一定時間，被抑制的乙醛脫氫酶恢復也需要一定時間，因此有研究者建議在使用上述藥物期間及停藥后20天內均應避免飲酒或進食或使用含乙醇制品,,（包括飲料、食品、藥品），如黃酒、白酒、啤酒、各種果酒、酒心巧克力

28、、藿香正氣水、氫化可的松注射液，75%外用消毒酒精等。一旦發(fā)生該反應，應立即停藥及停用乙醇相關制品，輕者可自行緩解，嚴重者及時到醫(yī)院救治。,診 斷,近期有應用上述藥物史飲酒后出現戒酒硫樣反應有典型癥狀和體征：面色潮紅、頭昏、心慌、氣短，心電圖示：竇性心動過速，并可出現ST-T改變除外其他疾病,治 療,立即臥床休息，休克者取“V”型體位保持呼吸道通暢，吸氧3-4L/min改善組織缺氧監(jiān)測觀察病人的神志、體溫、脈搏、呼吸、心率

29、、心律、血壓、尿量及其他生命體征。注意及時發(fā)現并處理心律失常、心絞痛、心肌梗死、心衰、休克等。,治 療,床旁備齊急救器械及藥品，如除顫儀、吸痰器、氣管切開、靜脈穿刺包，呼吸興奮劑、利尿劑等。,,抗過敏、抗炎處理：1、建立靜脈通道，給予地塞米松5-10mg（或甲基潑尼龍針40mg）、大劑量維生素C 3.0-5.0加入葡萄糖液中靜點或靜推，補液及利尿 如無效甲潑尼龍4h后可重復使用2、可給予抗組胺藥 如H1受體阻滯劑：異丙嗪25mg

30、肌注、苯海拉明針20mg肌注,,對癥處理： 惡心、嘔吐可給予胃復安針10mg肌注，如嗜睡、意識不清可給予納洛酮對抗治療 心電圖ST-T有明顯改變、心前區(qū)疼痛的，給予硝酸甘油針10-20ug/min靜點，或給予其他擴冠藥物,,心率100次/分以上的，可給予β受體阻滯劑 心衰者按心衰患者處理 一般最多4-12h癥狀可緩解。,關于抗菌藥物分級管理分級原

31、則,1. 非限制使用：臨床證明安全、有效，耐藥性小，價格相對較低的抗菌藥物。2. 限制使用：在療效、安全性、耐藥性、藥品價格等某方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市藥物；療效或安全性資料少，或不優(yōu)于現用藥；價格昂貴。,關于抗菌藥物分級管理分級管理辦法,一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并

32、感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。,關于抗菌藥物分級管理分級管理辦法,臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；應用限制使用抗菌藥物時，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格用藥指征或依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方經高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗