急危重癥超聲的臨床應用

1、急危重癥超聲的臨床應用進展—泌尿系部分,急診科 王宇,一、急危重癥超聲的定義,區(qū)別于傳統(tǒng)床旁超聲檢查，急危重癥超聲是針對急危重患者，有重點、有目的、快速、反復、在床旁進行的超聲檢查，并依據(jù)檢查結果及時做出或調整臨床診療決策。急危重癥超聲主要是針對心臟、肺部、大血管、腹部等部位的超聲檢查及有創(chuàng)操作引導。事實上，隨著床旁超聲應用的普及，其適用范圍也在不斷拓展。,一、急危重癥超聲的定義,在急危重癥超聲發(fā)展初期，主要是針對創(chuàng)傷患者的F

2、AST檢查，之后肺超聲檢查突破了超聲應用的局限，再至目前心、肺、大血管超聲聯(lián)合應用的循環(huán)功能評估，低血壓休克、呼吸困難病因鑒別，超聲引導穿刺等。急危重癥超聲，在臨床醫(yī)師的應用推廣下，切實起到了看得見的“聽診器”作用。,二、急危重超聲應用進展的概況,腎臟超聲檢查應用的必要性1. 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是涉及多學科的臨床常見危重病，患病率在綜合性醫(yī)院為3%～10%，在重癥監(jiān)護室為30%～60%，重

3、癥患者死亡率高達30%～80%，存活患者約50%遺留永久性腎損傷，防治形勢嚴峻。在當前缺乏有效AKI 治療藥物的情況下，早期發(fā)現(xiàn)和早期防治是改善患者預后的關鍵。2. AKI 的診斷標準 2012 年KDIGO 工作組將AKI 定義為： 48 h 內Scr水平升高 ≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)或超過基礎值 的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml

4、/(kg·h)。,二、急危重超聲應用進展的概況,AKI 的診斷標準的局限性1. 肌酐（sCr）的局限性與腎功能呈非線性關系 年齡、肝功能、容量、營養(yǎng) GFR下降達60-80% （125→25ml/min），血清肌酐上升2. 尿量（UO）的局限性 AKI患者往往容量調節(jié)能力下降，可不表現(xiàn)為少尿或者GFR 明顯降低才表現(xiàn)出少尿,二、急危重超聲應用進展的概況,腎臟超聲檢查應用的必要性3. 急危重患者

5、是急性腎損傷的高危人群，相當一部分急性腎損傷患者是功能性損害，通過及早識別，積極精細化液體治療，其腎功能是可恢復的。4. 高危急性腎損傷患者常和并其他疾病狀態(tài)，需液體復蘇治療，超負荷液體復蘇治療，弊大于利，因此臨床需要敏感監(jiān)測指標，用以指導液體復蘇治療終點。另外，聯(lián)合急危重癥超聲的其他檢查，如快速對膀胱掃查，心肺超聲檢查評估容量狀態(tài)的基礎上，對少尿原因進行鑒別。,AKI的治療時機,,腎臟預防和保護！,2012年KIDIGO指南強調：

6、,,二、急危重超聲應用進展的概況,腎臟超聲檢查的具體應用在急危重癥超聲拓展應用內容的進程中，腎臟作為對體循環(huán)灌注極為敏感的器官之一逐漸備受重視，急危重癥超聲中腎臟超聲檢查主要是針對腎臟灌注，尤其腎皮質血流灌注情況的評估：其一，可通過測量腎臟葉間動脈或小葉間動脈的多普勒血流參數(shù)—阻力指數(shù)（RI），來評估有無高危急性腎損傷(AKI)存在，正常腎臟葉間/小葉間動脈RI0.7提示AKI高危；,二、急危重超聲應用進展的概況,腎臟超聲檢查的應用

7、其二，通過腎皮質灌注情況，尤其可通過超聲造影，量化腎臟灌注，用來指導液體復蘇治療，避免超負荷液體復蘇或復蘇不充分。隨著超聲造影的應用推廣，腎臟超聲造影可量化腎臟灌注，腎臟作為對體循環(huán)灌注異常敏感的器官之一，監(jiān)測其灌注狀態(tài)，可作為評估容量狀態(tài)的監(jiān)測指標，進而對ICU危重患者進行精細化液體管理。,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):1184–1189.,B型超聲,正常腎臟超聲,急性腎損傷,

8、慢性腎臟病,糖尿病腎病,明確診斷,急性腎衰竭 1.腎前性急性腎衰竭 2.腎性急性腎衰竭 3.腎后性急性腎衰竭,Curr Drug Targets. 2009 December ; 10(12):1184–1189.,B型超聲,明確診斷,急性腎衰竭 1.腎前性急性腎衰竭 2.腎性急性腎衰竭 3.腎后性急性腎衰竭,,,,腎性,腎前性,腎后性,彩色多普勒血流成像（CDFI）,RI是一項基于多普勒

9、血流速測定的，反映動脈阻力的指標自1989年以來，RI逐漸用于腎臟損傷評估中，稱為腎動脈阻力指數(shù)（RRI)。 近年來，隨著相關研究的廣泛開展，RRI在重癥患者腎臟灌注評估，及急性腎損傷（AKI)風險評估、早期診斷、預后判斷等方面的價值得到認可。 RI=(收縮末期血流速-舒張末期血流速)/收縮末期血流速,二、急危重超聲應用進展的概況,,Pulsatility index（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.6～1）

10、Resistive index：RI=（Vs-Vd）/Vs（N≤0.70）,http://www.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/images/body/renal.jpg,彩色多普勒血流成像（CDFI）,監(jiān)測腎臟段與葉的血流,,弓形動脈與葉間動脈,PI與RI相關性好，r=0.92PI的變異率大于RI：9-22% vs 4-7%,Intensive Care Med (2012) 38:1751–1760,RI=

11、0.55,RI=0.83,RI監(jiān)測腎臟血流,無失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112–118,多發(fā)傷的超聲規(guī)范化流程：focus assessment sonography for trauma (FAST),腎皮質血流正常,腎皮質血流減少,RI反映腎臟血流和腎血管阻力,維持腎小球動脈血壓入球動脈舒張，阻力↓出球動脈收縮，阻力↑,腎血管阻力（RVR）↑,腎臟血流↓,,休克、sepsis、創(chuàng)傷,,CO↓