呼吸系統(tǒng)疾病用藥2016

1、呼吸系統(tǒng)疾病用藥原則,2016.11,咳、痰、喘三者往往同時(shí)存在，互為因果。,痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。,支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。,咳嗽對(duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。,呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀,第一節(jié) 平喘藥,目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)-- 氣道炎癥+平滑肌痙攣,,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌,上皮,肺泡

2、隔,,健康人的氣道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,,,平滑肌收縮,治療：抗炎+解痙,,哮喘,,正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的呼吸道示意圖,正常狀態(tài),阻塞狀態(tài),哮喘發(fā)生機(jī)制及平喘藥作用機(jī)制示意圖,一、腎上腺素受體激動(dòng)藥,平喘作用機(jī)制： 1、激動(dòng)β2受體---腺苷酸環(huán)化酶↑ --- cAMP↑----平滑肌松弛 2、抑制肥大細(xì)胞釋 放炎癥介質(zhì)-

3、--抑制 毛細(xì)血管通透性增高,（一）非選擇性β受體激動(dòng)藥腎上腺素,平喘作用機(jī)制： 激動(dòng)β2受體----舒張支氣管平滑肌 減少過(guò)敏介質(zhì)釋放 激動(dòng)α1受體—收縮支氣管黏膜血管，減輕水腫應(yīng)用：控制哮喘急性發(fā)作缺點(diǎn)：激動(dòng)β1受體，易發(fā)生心血管的不良反應(yīng),腎上腺素受體激動(dòng)藥,1、激動(dòng),?1— 心血管不良反應(yīng)（不利）,,2 — cAMP?，支氣管擴(kuò)張；

4、 但致手指震顫（不利）,— 支氣管粘膜血管收縮，減輕 水腫；但收縮支氣管（不利）,2、抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)，無(wú)抗炎,（二）選擇性β受體激動(dòng)藥作用特點(diǎn)： 選擇性激動(dòng)β2受體 －－ 擴(kuò)張支氣管平滑肌 對(duì)β1受體基本無(wú)作用 心臟反應(yīng)較少見(jiàn)臨床應(yīng)用 控制哮喘癥狀 預(yù)防發(fā)作,常用藥物作用比較,β2-R興奮藥與異丙腎作用比較,常用藥品吸入劑比較,不單

5、獨(dú)用于嚴(yán)重哮喘?。?！,吸入劑用藥注意,常用：沙美特羅替卡松（舒利迭）布地奈德福莫特羅（信必可）鍛煉吸入后閉氣10秒鐘完成后注意漱口，建議生理鹽水+碳酸氫鈉注意吸入時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣,藥理作用：1. 擴(kuò)張支氣管平滑肌 （1）磷酸二酯酶PDE↓—cAMP↑ (2) 促進(jìn)AD、NA釋放—間接激動(dòng)β受體—cAMP↑ （3）阻斷腺苷受體2. 抗炎作用：抑制炎癥細(xì)胞功能3. 增加心排血量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量

6、，可強(qiáng)心、利尿,二、茶堿類——氨茶堿,臨床應(yīng)用： 急、慢性支氣管哮喘； 喘息型慢性支氣管炎 心源性哮喘；注意： 1、靜脈注射過(guò)快，可發(fā)生心律失常、血壓驟降、驚厥 嚴(yán)格掌握用藥量及給藥速度。 2、與很多藥物存在相互作用，如西咪替丁、潑尼松、別嘌醇、左氧氟沙星等。 3、有效血藥濃度范圍窄，個(gè)體差異大。,多索茶堿 1、松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強(qiáng)10-1

7、5倍，并具有茶堿所沒(méi)有的鎮(zhèn)咳作用。2、無(wú)腺苷受體阻斷作用，與氨茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外系統(tǒng)不良反應(yīng)。,異丙托溴銨作用機(jī)制： 1. 阻斷支氣管平滑肌上M受體—cGMP↓ －支氣管 平滑肌松弛 2. 降低迷走神經(jīng)張力應(yīng)用：防治支氣管哮喘，尤其適用于不能耐受?受體激動(dòng)藥所致肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速患者。注意：1、可以與氨溴索霧化吸入液共同使用。 2、可引起輕微全身性抗膽堿

8、能作用表現(xiàn)包括口干、視力調(diào)節(jié)障礙和心動(dòng)過(guò)速等。 3、療效換算：80μg相當(dāng)于200μg沙丁胺醇。 4、避免誤入眼內(nèi)，出現(xiàn)眼部并發(fā)癥可予以縮瞳治療。?,三、M膽堿受體阻斷藥,噻托溴銨1、30分鐘起效，維持24小時(shí)，而異丙托溴銨5分鐘起效，維持4-6小時(shí)。不作為支氣管哮喘發(fā)作用藥。2、國(guó)外臨床資料：改善肺功能的療效優(yōu)于異丙托溴銨。3、吸入給藥，一次18μg，一日1次給藥。4、避免藥粉誤入眼內(nèi)，如出現(xiàn)窄角型

9、青光眼征象，應(yīng)停用。?,四、過(guò)敏介質(zhì)阻釋藥,色甘酸鈉藥理作用 抑制抗原引起的肥 大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)應(yīng)用：,哮喘預(yù)防藥物,五、糖皮質(zhì)激素,藥理作用 1.抗炎 2.抑制細(xì)胞因子及過(guò)敏介質(zhì)的產(chǎn)生 3.增強(qiáng)支氣管平滑肌β2受體的敏感性 4.抑制氣道高反應(yīng) 性,臨床應(yīng)用 其他藥物無(wú)效的哮喘持續(xù)狀態(tài)或重癥哮喘注意：1、根據(jù)起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間選擇藥物。 2、停藥時(shí)應(yīng)逐

10、漸減量，避免腎上腺素皮質(zhì)功能減退樣癥狀如乏力、精神萎靡、食欲不振等，避免反跳現(xiàn)象。,氫化可的松、潑尼松、地塞米松、倍氯米松、甲潑尼龍,六、白三烯受體拮抗藥,藥理作用 阻斷氣道半胱氨酸白三烯，白三烯對(duì)哮喘的病因?qū)W有一定作用，因而此藥對(duì)哮喘的控制有效，能減少發(fā)作的次數(shù)和癥狀，減少對(duì)激素的依賴。,臨床應(yīng)用 用于哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期維持治療注意：1、不用于急性哮喘發(fā)作,孟魯司特,平喘藥的臨床使用 1. 中、重度急癥發(fā)作

11、： 吸入β2受體激動(dòng)藥，可合用異丙托溴銨 無(wú)效改用口服或注射劑； 再無(wú)效激素全身給藥。 2. 慢性：預(yù)防為主減少發(fā)作次數(shù)。 輕癥：間歇吸入β2受體激動(dòng)藥。 中度：吸入小劑量激素或色甘酸鈉（明確抗原）， 又有癥狀加用β2激動(dòng)藥；效果不好加大 激素吸用量，或用氨

12、茶堿。 重度：吸入高劑量激素+口服長(zhǎng)效擴(kuò)支氣管藥+長(zhǎng)效 β2 激動(dòng)藥。,第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥,感受器(化學(xué)、牽張）受刺激 效應(yīng)器(咳嗽) 傳入神經(jīng) 傳出神經(jīng) （迷走神經(jīng)）

13、 咳嗽中樞,,,,,中樞性鎮(zhèn)咳藥,外周性鎮(zhèn)咳藥,,,,咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖,一、中樞性鎮(zhèn)咳藥,可待因 噴托維林 右美沙芬鎮(zhèn)咳強(qiáng)度 ＋＋＋ ＋ ＋＋＋成癮性 ＋

14、 — —其他作用 鎮(zhèn)痛 阿托品樣作用 — 輕度收縮支氣管 局部麻醉作用臨床應(yīng)用 各種原因引起的 上呼吸道炎癥 干咳 劇

15、烈干咳 引起的干咳不良反應(yīng) 抑制呼吸中樞 頭昏、口干 中樞興奮 便秘慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠,,,,,,,,可待因、噴托維林、右美

16、沙芬作用比較,,,二、外周性鎮(zhèn)咳藥,外周性鎮(zhèn)咳藥作用機(jī)制,1.局部麻醉 （苯佐那酯） 對(duì)呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用—消除或減弱局部刺激作用2.解除支氣管痙攣 支氣管痙攣↓－呼氣阻力↓—肺泡充氣↓－刺激肺 牽張感受器↓－咳嗽↓3. 保護(hù)咽部黏膜 覆蓋在咽部黏膜，減弱對(duì)咽部刺激,苯佐那酯 苯丙哌林鎮(zhèn)咳機(jī)制 局部麻醉

17、 解除支氣管痙攣 抑制肺牽張感受器 阻斷肺－胸膜感受器 阻斷迷走神經(jīng)反射 抑制肺迷走神經(jīng)反射鎮(zhèn)咳強(qiáng)度 ＋＋ ＋＋＋＋臨床應(yīng)用 呼吸系統(tǒng)疾患引起的 多種原因引起的咳嗽 咳嗽、支氣管鏡檢前

18、 預(yù)防咳嗽,苯佐那酯、 苯丙哌林作用比較,,鎮(zhèn)咳藥,復(fù)方磷酸可待因口服溶液,馬來(lái)酸溴苯那敏---抗過(guò)敏；磷酸可待因---鎮(zhèn)咳；鹽酸麻黃堿---收縮鼻粘膜血管；愈創(chuàng)木酚甘油醚---祛痰；,復(fù)方甲氧那明,鹽酸甲氧那明---抑制支氣管痙攣；那可丁---外周鎮(zhèn)咳藥，抑制肺牽張反射；氨茶堿---抑制支氣管痙攣；馬來(lái)酸氯苯那敏---抗過(guò)敏；,總結(jié)---針對(duì)病因治療,過(guò)敏；腫瘤或異物刺激支氣管痙攣感染等等,第三節(jié)

19、 祛痰藥,一、痰液稀釋藥（惡心性祛痰藥）,氯化銨作用與用途： 1、祛痰作用機(jī)制 口服－刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢—興奮延腦嘔吐 中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加----痰液變 ?。子诳瘸?。用于痰多不易咳出。 2、酸化血液和尿液 強(qiáng)酸弱堿鹽，用于堿中毒。,不良反應(yīng)：對(duì)胃黏膜有刺激性，常見(jiàn)惡心、嘔吐,二、 黏痰溶解藥,乙酰半胱氨酸,作用機(jī)制 裂解二硫鍵——降

20、低痰液粘稠度 裂解膿性痰中的DNA纖維臨床應(yīng)用 各種疾病引起的痰液粘稠和咳痰困難，對(duì)于一般祛痰無(wú)效的，本藥仍有效注意事項(xiàng)： 產(chǎn)生大量分泌液———及時(shí)吸引排痰 不宜于青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素聯(lián)合使用，減弱其抗菌活性 必要時(shí)可間隔4小時(shí)使用 泡騰片一定要交待不要直接吞服附：抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺組織損傷，適用于肺間質(zhì)纖維化,鹽酸氨溴索,作用機(jī)制 促進(jìn)呼吸道粘膜漿液腺分泌，減少粘液腺分泌

21、 減少斷裂痰液中的粘多糖纖維 激活肺泡表面活性物質(zhì)，降低黏液附著力 鎮(zhèn)咳作用，相當(dāng)于可待因的1/2臨床應(yīng)用 用于急慢性呼吸道疾病引起的痰液粘稠、咳痰困難注意事項(xiàng)： 產(chǎn)生大量分泌液———及時(shí)吸引排痰 不宜于堿性溶液混合，有配伍禁忌 祛痰作用可因補(bǔ)液而增強(qiáng) 安全性較高 與抗菌藥物如阿莫西林、頭孢呋辛等合用，可使其肺組織濃度升高，具有 協(xié)同作用 附：抗氧化、抑制炎癥因子釋放，