關節(jié)鏡膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復

1、關節(jié)鏡下膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的重建與療效觀察,姓 名： 楊玉鵬學位類型：專業(yè)型導師： 勞山 教授,定義 膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷（multiple ligament injury of the knee joint）,ACL （anterior cruciate ligament ) PCL (posterior cruciate ligament) PLC(posterol

2、ateral complex ) PMC (posteromedial complex )4組韌帶結構中2組及以上的損傷。,研究背景,研究背景,1、運動損傷2、車禍傷3、高空墜落傷等,膝關節(jié)多韌帶損傷每年的發(fā)生率0.001~0.003%，占骨科創(chuàng)傷中的0.2%,占膝關節(jié)韌帶損傷的25%～60%,致傷因素,研究背景,并發(fā)癥,近期,,血管神經損傷,骨折,遠期,,關節(jié)提前退變,肢體殘疾,研究背景,相關解剖

3、,囊內,,ACL,PCL,囊外,,PMC,PLC,研究背景,相關解剖,PLC關鍵穩(wěn)定結構,,FCLfibular collateral ligament,PTpopliteus tendon,PFLpopliteofibular ligament,PMC關鍵穩(wěn)定結構,,POLposterior oblique ligament,MCLmedial collateral ligament,研究背景,治療,研究

4、背景,近年來隨著手術器械的研發(fā)和手術技術的進步，關節(jié)鏡下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC損傷的治療已經成為可能，但現(xiàn)階段臨床上在手術方案、手術時機、功能鍛煉方面尚有爭議。,研究目的,本課題收集我院2009年12月至2013年10月18例閉合性膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，男性11例，女性7例，年齡30-47歲，平均40歲通過對比手術前后膝關節(jié)功能來評估關節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復/重建后內、后外側韌帶結構治療膝關節(jié)多發(fā)韌帶

5、損傷臨床療效。,資料與方法,研究對象,均為單膝損傷,左膝12例，右膝6例,患者術前一般資料情況,資料與方法,手術方法,常規(guī)關節(jié)鏡全面探查膝關節(jié)，進一步明確診斷，先處理半月板和軟骨損傷，后處理前、后交叉韌帶的殘端,資料與方法,手術方法,取腱器取健側股薄肌及半腱肌肌腱,肌腱束用20N的力量牽引5min,移植肌腱準備,資料與方法,手術方法,①重建PCL,手術方法,資料與方法,②重建ACL,資料與方法,手術方法,③重建PLC,資料與方法,手術方

6、法,④重建PMC,術后康復,資料與方法,第1~2周：股四頭肌、腘繩肌等長收縮，“踝泵”練習,第3~4周：練習主動屈伸膝關節(jié)：伸0 °~屈90 °,第4~5周：佩戴支具部分負重，伸0 °~屈100 °,第6~12周：佩戴支具完全負重，伸0 °~屈120 °,第13~16周：去支具，慢跑等運動，屈伸達到正常,數(shù)據(jù)收集,術前、術后患膝關節(jié)活動度術前、術后患膝IKDC及Lshlo

7、m功能評分,資料與方法,資料與方法,統(tǒng)計學分析,所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0 軟件統(tǒng)計分析，用X±S表示，采用配對t檢驗統(tǒng)計學分析，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。,結果,術前及術中處理,1例病人入院后發(fā)生血管危象，下肢CTA示：左腘動脈、左脛前、脛后動脈近段血栓形成；轉血管外科行左腘動靜脈探查、切開取栓術,,結果,術前及術中處理,手術治療：1例同期縫合后內側關節(jié)囊，錨釘固定內側副韌帶股骨止點,其他病例均行韌帶重建，18膝行半

8、月板修整，9膝行半月板縫合平均手術時間（100±13）min,手術均未發(fā)生血管神經損傷、感染等并發(fā)癥,切口愈合良好。,結果,術前及術中處理,MCL修復,內側副韌帶股骨附著點撕脫，斷端整齊，體部及脛骨止點無損傷，韌帶無吸收及萎縮,內側副韌帶股骨止點錨釘固定，前后交叉韌帶聯(lián)合重建,,,結果,術前與末次隨訪時比較 (x±s．n=18),P<0.05,兩組比較有差異,本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6

9、-52個月，平均30.2個月,結果,典型病例,陸XX,男,31歲,因“重物砸傷致右膝疼痛、畸形、活動障礙4天”入院。診斷:1、右膝前、后交叉韌帶斷裂;2、右膝后內、后外側韌帶結構損傷。,結果,典型病例,右膝關節(jié)明顯脫位,結果,典型病例,手法復位術后,結果,典型病例,右膝冠狀位MRI示PMC、PLC損傷,右膝矢狀位MRI示ACL、PCL斷裂,,,,,入院兩周后在硬膜外麻醉下行右膝關節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建后內、后外側韌帶結構聯(lián)合重建術。,結

10、果,典型病例,結果,典型病例,術后6個月，患膝關節(jié)可屈曲至130°，脫拐后可自如行走,無跛行,體格檢查見患膝關節(jié)無陽性體征,結果,典型病例,術后6個月復查右膝關節(jié)正側位片,微型鋼板無松動移位，骨道無擴大,,,,,,,,結果,典型病例,術后6個月復查右膝關節(jié)MRI,無螺釘松動移位、骨道擴大及韌帶斷裂,,,,,,結果,典型病例,術后6個月復查右膝關節(jié)CT，無螺釘及微型鋼板松動移位、無骨道擴大及骨折,,,,,,,,,,關節(jié)鏡手術,討

11、論,手術方案,本組病例：一期聯(lián)合重建所有受損韌帶，效果良好,分期,,Chhabra等（2005）：一期重建囊外結構（PMC、PLC），二期重建囊內韌帶（ACL、PCL）,OhkOShi等（2002）:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC,討論,ACL、PCL內存在機械感受器,單獨重建其中一根韌帶,不能使膝關節(jié)得到正常的應力調節(jié), 最終影響膝關節(jié)的整體功能ACL、PCL之間存在神經纖維連接，為一體化結構, 相互協(xié)調才能保證

12、膝關節(jié)屈伸活動時脛骨相對于股骨的中立位旋轉PLC、PMC的緊張有助于膝關節(jié)中立位的恢復，從而有利于正確調整和維持重建ACL、PCL的張力,手術方案,聯(lián)合重建的必要性,討論,,Browener(2007)等：主張亞急性期（傷后2W-3W）手術，急性期（傷后2W內）手術雖膝關節(jié)較穩(wěn)定，但易出現(xiàn)膝關節(jié)活動受限本組病例亞急性期手術：急性期水腫影響術野；受損關節(jié)囊未完全愈合可引起液體滲漏導致骨筋膜室綜合征亞急性期受損關節(jié)囊已閉合，骨

13、筋膜室綜合癥風險較小；斷裂的側副韌帶清晰,有直接拉攏縫合、錨釘固定止點的可能,手術時機,,討論,術后康復,術后早期關節(jié)制動：術后3周內膝關節(jié)主動及被動活動度小于30°術后早期康復鍛煉：術后3周內膝關節(jié)主動及被動活動度大于30°,討論,術后康復,本組患者術后均早期功能鍛煉（術后3周內膝關節(jié)主動及被動活動度大于30°），隨訪未見關節(jié)失穩(wěn)及韌帶松弛，我們認為這得益于合理規(guī)范的康復鍛煉，但也可能與病例數(shù)少、

14、隨訪時間短有關,結論,,1、關節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復/重建后內、后外側韌帶結構治療膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷安全可行，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點2、術后早期系統(tǒng)規(guī)范康復鍛煉可獲得良好的膝關節(jié)功能,1、因所收集病例都為一期手術治療,無法行一期與分期手術治療效果對比2、無KT1000/2000等相關設備,無法精確評估膝關節(jié)不穩(wěn)程度,課題不足,致謝,衷心感謝我的恩師勞山教授三年來在學習、工作和生活等方面給予我悉心的教誨和辛勤的培養(yǎng)。

15、導師淵博的知識和嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度將對我的人生產生深遠的影響，激勵我在今后的學習、工作、生活中不斷的奮發(fā)向上。 衷心感謝廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科的薄占東教授、羅高斌副教授、花奇凱副教授、何曉紅護士長等全體醫(yī)護老師們，感謝他們在學習和論文寫作上給予我的悉心指導和熱心幫助。 衷心感謝我的師兄、同學和師弟們對我完成學業(yè)的大力支持和熱心幫助。 衷心感謝論文評閱和答辯委員會的所有專家，感謝你們精心的指導和鼓勵！