中國成人血脂指南解讀

1、中國成人血脂異常防治指南解讀,血脂檢測及臨床意義,1. 總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2. 甘油三酯（TG） 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和3. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用4. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用,基本臨床檢測項目,血脂的合適范圍,血脂異常的治療流程,,綜合

2、危險因素的評估,,確定患者血脂水平是否達標(biāo),,評價是否需要進行干預(yù),,確定干預(yù)方式,,單純生活方式干預(yù),,生活方式干預(yù)＋藥物治療,一、心血管病綜合危險的評估,1 高血壓(對于我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素） 血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療2 吸煙3 低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)4 肥胖(BMI≥28kg/m2)5 早發(fā)缺血性心血管病家族史 一級男性親屬發(fā)病年齡

3、<55歲 一級女性親屬發(fā)病年齡<65歲6 年齡(男性≥45歲，女性≥55歲),,對患者進行分層,,.,HDL-C是“保護性因素”。當(dāng)個體HDL-C水平≥155mmol/l（60mg/dl）時，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減“1”極高危人群包括：急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病,,,穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者,冠心病等危

4、癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化 糖尿病,冠心病及其等危癥,二、判斷患者血脂水平是否達標(biāo),中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.,三、評價是否需要藥物干預(yù),,,,,,,,,,,,,,四、選擇合適的調(diào)脂藥物治療,他汀是目前調(diào)脂治療的首選藥物,他汀是目前降低LDL-C最有效的藥物，同時具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用，無論是冠心病還是糖尿

5、病均是首選調(diào)脂用藥。,特例：只有當(dāng)TG≥500mg/dl（5.65mmol/l）時，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，此時以TG為首要目標(biāo)，貝特為首選藥物,他汀治療建議,,,判定治療的目標(biāo)值,根據(jù)患者血中LDL-C或TC的水平與目標(biāo)值間的差距，考慮是否單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量可以達到治療要求。,,,,,可單藥治療,根據(jù)作用強度、安全性、藥物相互作用選擇相應(yīng)的他汀,,,,單藥治療不能達標(biāo)或明顯的混合性血脂異常,與其它降脂藥物聯(lián)合,,明確他

6、汀治療的目標(biāo),,他汀治療的“終極”目標(biāo),他汀治療的“可見”目標(biāo),血脂達標(biāo),減少心臟事件,,,,,絕大多數(shù)患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀3-4周后，血脂可達標(biāo),,,,需要長期，直至終身服用,他汀停藥指征,如ALT或AST超過3xULN(正常值上限),應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。,,肝 臟,,骨骼肌,用藥過程中應(yīng)詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力乏力和發(fā)熱等癥狀。血CK升高超過5xULN應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起

7、肌溶解的急性或嚴(yán)重情況要停藥。,2010美國FDA對辛伐他汀與其它藥物聯(lián)合時劑量的建議,http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,關(guān)注他汀治療的安全性,長期應(yīng)用過程中注意藥物相互作用,1.開始藥物治療前 血脂、安全性檢查(肌

8、酶、肝酶等),達標(biāo),安全,未達標(biāo),6-12月復(fù)查1次,再治療2-4個月,2. 4~8周復(fù)查血脂及肝酶、CK,降脂治療過程中的監(jiān)測,,仍未達標(biāo),調(diào)整劑量或聯(lián)合用藥,再治療1-2個月后復(fù)查,,達標(biāo),病例討論,討論環(huán)節(jié)流程,病例1介紹病例和討論的問題10－15分鐘的分組討論公布參考答案病例2病例介紹針對第一個設(shè)定問題討論公布答案，引出病例的進展和第二個問題,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要調(diào)脂治療是否需要藥物治療

9、選擇何種調(diào)脂藥物開始藥物治療之前需檢查的項目如何判斷藥物是否有效停藥指征,請大家分組討論 您選擇的處理方案和理由,參考答案,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要調(diào)脂治療,患者穩(wěn)定性心絞痛屬于“高危人群” LDL-C的達標(biāo)值≤2.59mmol/l(100mg/dl)該患者沒有達標(biāo), 應(yīng)該調(diào)脂治療,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要藥物治療,高危人群，只要血脂不達標(biāo)，就應(yīng)該在啟動治療性生活方式干預(yù)的同時給予藥

10、物治療,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上選擇何種調(diào)脂藥物,首選他汀 他汀是目前降低LDL-C最有效的藥物 他汀的降脂外作用有助于延緩動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊 選藥時注意某些他汀可能和地爾硫卓產(chǎn)生藥物相互作用，要盡量避免選用。,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上,開始治療之前要常規(guī)檢查肝功能（AST, ALT）常規(guī)檢查肌酸激酶，特別是甲狀腺功能減低的患者輕度轉(zhuǎn)氨酶增高（<3ULN）不是他汀治療的禁忌癥,開始藥物治療之前需檢查的項目

11、,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上如何判斷藥物是否有效,治療4-8周時復(fù)查血脂 如果患者的LDL-C≤100mg/dl 則證明患者對他汀的治療有效 在他汀達到最大效果的4周時間窗內(nèi)，目前沒有證據(jù)表明降脂速度的快慢對患者的終點事件有明確影響。,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上停藥指征,血脂達標(biāo)不是停藥的指征，他汀除了降脂外還可以延緩動脈粥樣硬化進展，最近的研究顯示氟伐他汀可以改變斑塊組份，使斑塊更加穩(wěn)定。所以他汀應(yīng)長期堅持服用。 A

12、LT/AST 大于正常上限3倍，CK大于正常上限5倍是他汀停藥的指征,小 結(jié),要根據(jù)患者的危險分層判斷是否需要調(diào)脂治療（不是化驗單后的正常參考值）首選他汀類藥物他汀有效的標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C達標(biāo)他汀要堅持長期治療，它不僅僅是調(diào)脂藥物，更是抗動脈粥樣硬化藥物,病例 2,請確定該患者目前的治療方案，理由？,確定該患者目前的治療方案，理由？,參考答案,治療性生活方式的改變（TLC），進行6-8周后復(fù)查血脂。如無改善，強化TLC6-

13、8周后再評估血脂水平 患者高血壓，HDL-C低，結(jié)合膽固醇的水平判斷為中危組。 LDL-C的達標(biāo)值應(yīng)該為<3.37mmol/l（130mg/dl） LDL-C藥物治療開始值為≥4.14mmol/l（160mg/dl）,治療性生活方式改變（TLC）,血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作

14、用，應(yīng)大力提倡改善生活方式是藥物調(diào)脂治療的基礎(chǔ),,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量,體力活動,調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加,總熱量,10－25克/日,可溶性纖維素,2克/日,植物固醇,,增加能夠降低LDL-C的膳食成分,＜200mg/日,膳食膽固醇,＜總熱量的7％,飽和脂肪酸*,,減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素,建議,要素,,,,*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜

15、多攝入。,強化TLC,對膳食治療再強化選擇食物種類增加膳食纖維的攝入：全谷類食物水果蔬菜各種豆類,病例 2,接診該患者時您的處理，需要了解的情況,接診該患者時您的處理，需要了解的情況,參考答案,了解患者有無肌痛、肌肉無力表現(xiàn)，有無排尿顏色改變 了解有無腹脹、厭油等不適。 患者應(yīng)該監(jiān)測肝功能（至少包括ALT、AST） 復(fù)測血脂，確定患者對他汀的治療反應(yīng),病例 2,是否會給該患者繼續(xù)處方他汀，理由？,參考答案,可以繼續(xù)應(yīng)用

16、他汀，2-4周復(fù)查肝功能，理由如下： ALT升高小于正常值上限的3倍 無肝炎的臨床表現(xiàn)，為孤立的轉(zhuǎn)氨酶增高 他汀引起的轉(zhuǎn)氨酶增高大多為一過性 該患者為中?；颊?，但既往對TLC依從性差,是否會給該患者繼續(xù)處方他汀，理由？,病例 2,此時患者服用下列哪個他汀，需注意藥物間相互作用,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀,參考答案,洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 以上三種他汀主要經(jīng)過CYP3A4代謝，而大環(huán)內(nèi)