acei在腎病中的應用楊惠標

1、ACEI在腎臟病中的應用進展,第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院腎內科 楊惠標 教授,ACEI類藥物其降壓劑量與腎保護劑量一致，降壓效果與劑量呈直線關系降壓劑量低于腎保護劑量，降壓效果與劑量呈乙型曲線,一、ACEI的降壓劑量與腎保護劑量:,,文獻報道用于腎臟保護的劑量：貝那普利（Benazepril) 5mg/d~40mg/d雷米普利（Ramipril） 2.5mg/d~10mg/d依那普利（Enalapril） 5

2、mg/d~40mg/d卡托普利（Captopril） 75mg/d賴諾普利（Lisinopril） 5mg/d~20mg/d,年齡45歲者，應使其GFR降低 <1.5ml/分/年。 降血壓以不發(fā)生體位性低血壓為度 正常血壓上限120/80mmHg。,血壓控制在同等水平時，ACEI降 蛋白尿的效果優(yōu)于其他藥，同時降壓與降蛋白尿對腎臟保護有協(xié)同作用。糖尿病腎病尿蛋白應控制在0.6g/d以下。,

3、二、ACEI降蛋白尿的作用：,ACEI降蛋白尿作用是非血壓依賴性的, ACEI減少尿蛋白排泄用量比降血壓用量大。 尿蛋白較重時，ACEI降蛋白尿效果 更好。糖尿病及高血壓病患者, 從尿蛋白排泄率增加開始就應該用ACEI。,ROAD研究證實： 360例非糖尿病、伴蛋白尿和腎功能不全的患者，貝那普利20mg/d相對于貝那普利10mg/d能更明顯降低蛋白尿，并且降低主要終點事件，使血肌酐翻倍，ESRD 或死亡減少53%

4、。,ACEI非壓力依賴性作用： 抗增生、肥大及致纖維化作用 抗氧化應激，改善胰島素抵抗 改善凝血纖溶狀態(tài)，影響動脈粥樣硬化, 通過非壓力依賴性作用，防止腎臟 纖維化、硬化、起到保護腎臟功能的作用。,三、ACEI與腎功能：,ACEI對腎臟血流動力學的影響, 主要是通過擴張出球小動脈，降低腎小球的濾過壓，從而可減輕慢性腎功能不全引起的高壓、高灌注、高濾過，延緩慢性腎功能不全進展速度 。當血肌酐水平在3mg/dl以下時，應用ACEI是

5、安全的。血肌酐在 4mg/dl，甚至于5mg/dl時應用ACEI也是可以的, 但需要密切觀察血鉀的變化。,AIPRI研究證實：貝那普利能延緩輕、中度慢性腎功能不全患者病程進展，使主要終點：肌酐翻倍和透析減少53%。AIPRI延展試驗證實：繼續(xù)使用貝那普利3.6年，能使透析、移植、死亡發(fā)生的危險性減少31%。 ACEI使用時間越長，患者獲益越多。,腎臟疾病早期，當腎功能還沒有受到明顯損害時就應該使用ACEI。腎小球濾過率降至50

6、ml/分以下時，應用ACEI雖然對減輕腎小球高壓、高灌注、高濾過，保護腎功能有較明顯效果，但已錯失最佳應用時機。,ESBARI研究證實： 晚期慢性腎功能不全的患者使用ACEI也是有效、安全的。貝那普利10mg bid能顯著降低主要終點事件，使血肌酐翻倍、終末期腎病及腎病相關的死亡減少43%，并且使蛋白尿下降52%。,對于終末期腎衰患者，即使在做透析治療時也仍有殘余腎功能。應該明確，腎清除的效果明顯優(yōu)于透析清除，所以即使患者有一點點

7、殘余的腎功能都應該保護它。因此對于終末期腎衰患者也應繼續(xù)應用ACEI。,慢性腎功能不全ACEI應用流程圖,攝鹽量過多?？赡芘cACE基因多態(tài)性有關, II型基因對ACEI的治療反應差。應用劑量不足, 時間不夠也是影響ACEI療效的原因。 ACEI在用于靶器官保護時必須要達到一定的劑量才能有效。,四、影響ACEI療效的可能原因：,ACEI類藥物均需從小劑量開始應用，然后逐漸加量至起效。對慢性腎功能不全患者及可能存在腎動脈粥樣硬

8、化的老年人更應如此。若非極高血壓需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。,五、正確應用ACEI：,ACEI常與其他降壓藥合用, 首選小劑量利尿劑，Ccr>25ml/min時可用噻嗪類利尿劑，Ccr<25ml/min時可用小劑量袢利尿劑，排鈉可提高ACEI的降壓效果，但必須注意勿導致脫水。,若加用小劑量利尿劑后降壓效果不滿意，再加鈣通道阻滯劑，若效果仍差，心率快者加β受體阻滯劑或α及β受體阻滯劑，心率慢者將非雙氫吡啶類鈣通

9、道阻滯劑改為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓效果還不滿意，再加α受體阻滯劑。,ACEI也可與血管緊張素II受體拮抗 劑聯合應用，如貝那普利加纈沙坦。為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展，ACEI常需較大劑量, 比降血壓藥量大，且用藥時間長，常需數年，同時適當限制蛋白質和鹽的攝入量。,,1、雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI，單側腎動脈狹窄對側腎功能正常患者可以應用ACEI，但需從最小量用起, 并應密切監(jiān)測血壓及Scr變化。2. 脫水患

10、者禁用ACEI，合用利尿劑時應避免過度利尿脫水所致Scr異常升高。3. 孕婦禁用ACEI,六、注意事項：,Scr3mg/dl時是否仍可應用ACEI存在爭議，如果應用， 需要高度警惕高鉀血癥。應用ACEI初期（2個月內）應監(jiān)測Scr及血鉀每1-2周一次，若血肌酐比基礎值升高30-50%, 和/或血鉀異常升高，需及時處理，包括停用ACEI。,應用 AN67 透析器（聚丙烯晴膜） 時，服用ACEI可能會引起過敏反應。 7. A