結直腸肛管解剖凌光烈修改

1、結直腸肛管解剖,凌光烈中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科&局部解剖與手術學教研室,結腸的解剖結構,概述,結腸為盲腸與直腸之間的腸段，呈現為“M”行圍繞空回腸周圍。分為：升結腸 橫結腸 降結腸 乙狀結腸,升結腸,長約15cm起始于盲腸，沿腹腔右側上行，至肝右葉下方（結腸右曲）后移行為橫結腸。,,升結腸為腹膜間位器官，后面借疏松結締組織與腹膜

2、后壁相粘，三面被腹膜覆蓋，位置比較固定。無系膜,結腸右曲（結腸肝曲）,前方：肝右葉 膽囊后方：右腎內側：十二指腸 右腎周圍膿腫及肝膿腫可破入結腸,,,,,,結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部，在行右半結腸切除術，特別是在粘連的情況下，切勿損傷十二指腸。,,橫結腸,長約50cm起自結腸右曲，向下弧狀彎曲左行，在左季肋區(qū)結腸左曲（結腸脾曲）處下行為降結腸。,,,外側：膈結腸韌帶內側：左腎后方：

3、胰尾前方：胃大彎，肋弓,結腸左曲（結腸脾曲）,,結腸左曲較結腸右曲高，相當于10-11肋，并且更靠近后壁。前方有胃大彎及肋弓，腫瘤不容易捫及。,結腸脾曲位置較高，在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。在脾破裂大出血及巨脾切除時，隨時防止結腸脾曲的損傷。,降結腸,長約25-30cm。為腹膜間位器官，后面借疏松結締組織與腹后壁相粘。無系膜。比升結腸位置更深。,,升結腸、降結腸均由腹膜固定在腹后壁上，當手術在后腹膜和腎前筋膜之間向結腸內側

4、進行鈍性剝離時，應注意走行在結腸內側的精索內動、靜脈或卵巢動、靜脈，以及左或右輸尿管。,升結腸、降結腸的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血腫存在時，須游離結腸，探查其腹膜外部分，以免遺漏。,乙狀結腸,長約40cm。起自降結腸，沿左髂窩轉入盆腔內，全長呈“乙”字行，至第3骶椎平面轉為直腸。,前方：空腸后方：左髂腰肌 左髂外血管 睪丸/卵巢 左輸尿管,腹膜內

5、位器官，系膜較長，活動度大。偶因系膜過長至腸扭轉。,,,,,動脈,腸系膜上動脈： 回結腸動脈 右結腸動脈 中結腸動脈腸系膜下動脈 左結腸動脈 乙狀結腸動脈,,,吻合,,,吻合,腸系膜上動脈,右結腸動脈缺如,中結腸動脈缺如,胰腺手術或胃手術時結扎大血管，或切開結腸系膜時注意不要傷及結腸中動脈。,,胃腸吻合時，應于中結腸動脈左側切開橫結腸系膜，以免損傷動脈。,,10%的人

6、有副結腸中動 脈，如該動脈較粗，結腸中動脈損傷及結扎后橫結腸也不致壞死。,,,中結腸動脈的變異： 胃切除：切開橫結腸系膜前，注意有無副結腸中動脈。 中結腸動脈和右結腸動脈共干：若誤損傷共干部，可引起部分腸管缺血壞死。 以中結腸動、靜脈為血管蒂的結腸血管重建：慎重選擇結腸動脈的結扎部位。,腸系膜下動脈,,邊緣動脈,腸系膜上下動脈分出個結腸支，在結腸邊緣形成動脈弓（稱為邊緣動脈），后在結腸內緣互相吻合。,邊緣動脈→直動

7、脈,,長支→進入腸脂垂短支,,,長短支在入腸壁之前很少吻合支，手術分離及切除腸脂垂時，不可過度牽拉，以免損傷長支影響腸壁血供。根據腸壁血管分布的特點，如需切開腸管時，應在系膜對側緣進行，以免損傷終末動脈。,靜 脈,靜脈多與動脈伴行,淋 巴,右半結腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結。左半結腸的淋巴大部分匯入腸系膜下淋巴結。腸系膜上下淋巴結的輸出管直接或經腹腔干根部的腹腔淋巴結匯入腸干。,結腸手術的解剖學注意事項,右半結

8、腸切除術,1. 右結腸動脈的變異較多，可來自中結腸動脈，回結腸動脈或者無右結腸動脈（由中結腸動脈或者回結腸動脈代替供血）。術中要在充分顯露回結腸動脈、右結腸動脈和腸系膜上動脈關系后，視血運情況決定血管結扎平面；,右半結腸切除術,2. 在分離右半結腸時，要在十二指腸前間隙自上而下的分離，可以保存后腹膜壁層的完整，避免在解剖過程中由于十二指腸第三段及輸尿管貼附在右半結腸系膜深面而造成誤傷的危險；,右半結腸切除術,3. 注意臨近的解剖關系：

9、（1）切斷橫結腸系膜時：勿鉗夾右側輸尿管，勿損傷精索靜脈或卵巢靜脈；（2）分離肝曲時：勿損傷十二指腸降部、橫部及右腎下極。,右半結腸切除術,4. 分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應；吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄（一般翻入0.3cm較為合適）；,右半結腸切除術,5. 因回結腸動脈被結扎切斷，回腸末端的血液被阻斷。在行右半結腸切除術時，回腸末端的切除長度不應小于15-20cm，

10、以免造成腸壞死及吻合口瘺；6. 回、橫結腸端端或端側吻合時，使橫結腸系膜切緣與回腸系膜切緣按自然位置靠攏，以免引起回腸扭轉。,左半結腸切除術,1. 游離脾曲及降結腸時，注意保護并勿損傷脾、腎、輸尿管及精索（卵巢）動、靜脈；2. 切斷脾結腸韌帶時，避免損傷脾及胰尾。如已經撕裂脾臟，可用縫合方法止血，盡量保留脾臟。,左半結腸切除術,3. 吻合時要確保吻合口無張力及有充分的血液供應。如吻合口有張力，應進一步游離橫結腸，使之松動；對吻合

11、口血液供應有懷疑時，應再切除一段腸管，然后再吻合。,加橫結腸切除時，術中剝離應注意胰腺，十二指腸，膽道等各毗鄰臟器，避免造成損傷。,,回盲部曠置術,1. 回腸管徑較小，吻合后可能發(fā)生狹窄時，須切開系膜對側的腸壁，以增大吻合口徑；2. 回腸遠端封閉后，應將其轉向下方，縫合固定于腸系膜上，以防發(fā)生腸套疊。,直腸、肛管的解剖結構,直 腸,直腸長12-15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下

12、處穿過盆膈終于肛門,矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側曲3條直腸橫襞霍斯特（Houston）瓣缺少結腸帶、結腸袋、腸脂垂及完整腸系膜,毗 鄰,直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹,,,前方男性：膀胱 輸尿管 尿道女性：子宮 附件 陰道后壁,直腸筋膜,直腸固有筋膜直腸側韌帶骶前筋膜直腸骶骨筋膜,直腸固有筋膜,,直腸側韌帶,25％有直腸中動脈的細小分

13、支通過直腸松動術扯裂側韌帶伴有25%的出血危險性理論上，蒂結扎術要保留側面直腸系膜組織，癌手術后這樣做可能會限制側面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性,,手術分離至此易于引起骶前靜脈損傷直腸腫瘤切除術中出血發(fā)生率為4.6%～7.0%,骶前筋膜沃德（Waldeyer）筋膜,,肛 管,定義外科學肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm。解剖學肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm。,,,肛 管,平時管腔緊閉

14、成前后縱裂，當糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角),,肛柱肛管內面6～10條縱行的粘膜皺襞 肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇　肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口,,,,肛乳頭,是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；乳頭多為1～4個，數目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異

15、。,肛乳頭,出現率為13％～47％，多數人沒有肛乳頭；若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。,肛 墊,肛管上皮下由粘膜下肌、擴張的血管及結締組織共同構成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）；肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊。,肛 墊,正常情況

16、下，肛門關閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內腔，有維持肛門自制的作用；如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；原發(fā)性內痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點）。,,痔,混合痔,外痔,內痔,3點,7點,11點,肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hilton line）齒線肛管直腸線,外科學肛管的4個界限,肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限,括約

17、肌間溝（肛白線,Hilton line）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝,齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）,櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結構。櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣

18、變、肛門梳硬結和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。,櫛膜帶是60年前麥氏（Miles）作為肛裂的病因學說而提出來的。他設想由于某些慢性炎癥對肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥氏（Miles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實驗證明，櫛膜帶實際上是不存在的，是對痙攣的內括約肌下緣的誤解。新近國外出版的教科書上，“櫛膜帶”這個名詞已不復出現。,肛管直腸線：在齒線

19、上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。,肛管直腸肌肉,,,,肛門內括約肌,為不隨意肌，受植物神經支配平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關閉肛門避免糞便泄漏主動閉合肛門時，有補充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時可致內括約肌痙攣，產生排便困難和劇痛。切斷內括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁,,聯合性縱行肌,構成： 直腸縱肌的延長 肛提肌懸韌帶 外括約肌頂環(huán)的延長,,向內側

20、穿過內括約肌層，分布在肛管內皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做萃緹（Treiti）韌帶分布在內痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維,聯合縱肌,在內外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結締組織性纖維隔膜，將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間隙穿過外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏。,聯合縱肌,固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能。沙

21、瑞夫（Sharif）認為其主要作用是縮短和擴張肛管以及外翻肛門口。,聯合縱肌的功能,哈斯（Haas）和?？怂梗‵ox）認為由其形成的網絡可以減少手術分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生。抑制膿毒癥擴散，隔離血栓性外痔。,聯合縱肌的功能,肛門外括約肌,包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協(xié)助排便，無明顯控制排便功能皮下部：無控制排便功能都是隨意肌，受第1～4骶神經的肛門神經及會陰神經支配,,,,遇到危

22、及排便節(jié)制的情況，諸如腹內壓力增加和直腸擴張，肛門外括約肌反射性的或有意的進一步收縮防止糞便外漏。由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持30～60s，之后，自動排便節(jié)制機制由靜止向緊張形成，由肛門內括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強。,肛提肌,髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌),恥尾肌,髂尾肌,恥骨直腸肌,前列腺提肌,肛管直腸環(huán),由恥骨直腸肌、內括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯合構

23、成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm,肛管直腸環(huán),有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。,沙夫科（Shafik） “三肌襻”學說,頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁

24、，使肛管緊閉,,在排便時三肌環(huán)反復收縮，使糞便順利排出體外,伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機制中橫紋肌的作用有三種：來自恥骨尾骨肌的側面壓迫來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合來自恥骨直腸肌的角度形成,肛周和直腸周圍間隙,肛提肌上間隙,肛提肌下間隙,骨盆直腸周圍間隙,直腸后間隙,直腸粘膜下間隙,坐骨肛管周圍間隙,肛管后間隙,肛門皮下間隙,,,中央間隙,中央間隙是位于聯合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙由沙菲克（Sh

25、afik）于1979年首次提出,中央間隙,間隙內有聯合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。,動脈供應,直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈,痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨由直腸下動脈負擔，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加

26、，或僅有少數終支（平均5支）可達痔區(qū)。,直腸上動脈分支變異很大，并不像麥氏（Miles）（1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權威性解剖學論著對麥氏（Miles）說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關系，應走出以前認識的誤區(qū) 。,肛門動脈,克勞斯特（Klosterha

27、lfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現正常人兩側肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經內括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進入肌內，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現象。,肛門動脈,朗得（Lund）用組織學方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數明顯低于其它區(qū)。上述解剖學

28、的發(fā)現，已經被生理檢測和臨床試驗所證明。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測定儀，檢測31例健康成人的肛管皮膚血流，證實肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位,靜脈回流,直腸上、中靜脈　直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部內靜脈→髂內靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈 系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的 側支循環(huán)，故門脈高壓癥 的病人進行痔手術會造成 上消化道大出血的惡果。,痔不是靜脈曲張的解剖學證實,

29、痔靜脈擴張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學是正常的，屬生理現象波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現有靜脈曲張,痔不是靜脈曲張的解剖學證實,痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系）。影像學證實，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系。,痔不是靜脈曲張的解剖學證實,湯姆森（Thomson）將鋇劑注入雙側直腸上靜脈，令其末端擴張，發(fā)現這些擴

30、張靜脈，不是痔的3分葉排列模式，證實直腸上靜脈和痔無直接聯系。痔靜脈叢不是門靜脈側支循環(huán)唯一場所，它可經十二指腸、小腸、結腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔。,痔不是靜脈曲張的解剖學證實,除上述解剖學資料外，在臨床上也證實門靜脈高壓患者，痔的發(fā)病率并不高。布朗得（Brondel）發(fā)現常與痔伴發(fā)的疾病中，未見有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等。,淋巴

31、回流,齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部淋巴結向兩側→直腸下血管淋巴結 →髂內淋巴結向下→坐骨直腸間隙→髂內淋巴結齒狀線以下向外→腹股溝淋巴結 →髂外淋巴結坐骨直腸間隙→髂內淋巴結,古德紹（Goodsall）法則,以肛門口為中心劃條橫線肛瘺口位于橫線的背側→肛管中央線的背側一定有內口，且瘺管為曲線瘺口在橫線腹側→瘺管為直線這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結的方向有關,軀體N陰部N（ S2–S4 ）直腸下N（齒狀線以下）

32、會陰神經（會陰部）植物神經交感神經（脊髓腰段）副交感神經（ S2–S4 ）組成下腹下神經叢，分布于盆腔臟器和生殖器官,神經支配,,,,齒狀線上、下結構的區(qū)別,,直腸全系膜切除術（TME）是1982年黑德（Heald）等提出來的，經過近二十年的臨床實踐證明，TME是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術操作方式。 腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層。

33、 盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉移至此。,盆筋膜壁層與臟層相對應，是由腹膜下筋膜的深葉進入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在S4錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密纖維束帶，即直腸骶骨筋膜（或韌帶）。 兩層筋膜之間由無血管的疏松結締組織充

34、填。盆腔內的生殖管道，髂內血管，盆自主神經及盆腔側壁的肌肉均為壁層筋膜所覆蓋。在盆腔解剖中還有一些重要的神經和血管，在TME中具有重要的意義。如腹下神經、盆腔自主神經叢和直腸中動脈。,盆腔神經　 盆腔神經由上腹下神經叢、下腹神經和下腹下神經叢（盆叢）組成，位于臟層和壁層筋膜之間的疏松結締組織中，包繞直腸及其系膜，在直腸癌手術中很容易損傷。,上腹下神經叢 :當游離腸系膜下動脈時，應特別注意保護此神經叢，大塊鉗夾腸系膜下

35、動脈可傷及此神經叢，導致射精功能障礙。此神經叢在骶骨岬前方發(fā)出兩側下腹神經。 下腹神經 :將直腸拉向前方解剖直腸后間隙時，易損傷此神經，特別是在骨盆緣（骶骨岬水平），因為此處臟壁層筋膜間隙很窄，神經似乎黏附于臟層筋膜表面走行，此神經損傷導致男性射精功能障礙。,盆內臟神經 :因為此神經埋于壁層筋膜深面，緊靠臟層筋膜表面，解剖看不到。 下腹下神經（盆叢） :自盆叢發(fā)出支配海綿體的勃起神經，緊靠德諾維(Denonvilliers)筋膜

36、的前外側表面走行，在解剖直腸中下部前外側時應特別注意。損傷盆叢導致膀胱功能障礙和男性陽痿。,直腸、肛管手術的解剖學注意事項,直腸癌的手術,一、經腹會陰直腸癌切除術 麥氏（Miles）手術1. 因手術是在狹窄的骨盆腔內操作，而且直腸癌患者靜脈受侵者較多，為防止醫(yī)源性癌細胞脈管內擴散，應盡早結扎直腸上動、靜脈及伴行的淋巴管；在乙狀結腸下段將腸管結扎，以免切除前形成吻合口種植性復發(fā)；,直腸癌的手術,一、經腹會陰直腸癌切除術 麥氏（Mil

37、es）手術 2. 術中須充分暴露，不可盲目鉗夾，防止因損傷骶前靜脈叢或髂內血管引起大出血。如骶前靜脈叢出血，必要時可結扎單側或雙側髂內動脈；如前列腺被膜剝裂出血，止血困難者，可從會陰部塞入紗布團壓迫止血；,直腸癌的手術,一、經腹會陰直腸癌切除術 麥氏（Miles）手術3. 術中切勿損傷輸尿管及膀胱，可用膠皮條向外側提牽輸尿管；鉗夾或切斷腸系膜血管前、游離直腸兩側時，須推開并保護輸尿管；,直腸癌的手術,一、經腹會陰直腸癌切除

38、術 麥氏（Miles）手術4. 直腸癌若位于前壁，浸透腸壁活動性不良時，行會陰部手術切斷直腸尿道肌，須防止損傷尿道膜部。,直腸癌的手術,二、保留肛門的直腸癌切除術1. 防止出血、輸尿管損傷同經腹會陰直腸癌切除術 麥氏（Miles）手術；2. 肛提肌上剩余直腸的長度是決定手術方式的關鍵：>5cm，首選迪諾（Dixon）前切除術或器械吻合；2-5cm，迪諾（Dixon）前切除術或各種拉出手術，或器械吻合。,直腸癌的手術

39、,二、保留肛門的直腸癌切除術3. 術中須將結腸脾曲充分游離開，保證降結腸與直腸吻合口無張力。,肛門直腸周圍膿腫切開引流術,1. 肛提肌下方膿腫切開引流時，如原發(fā)病灶位于肛門外括約肌前組以下，可同時切開肛門外括約肌皮下組以防形成肛瘺；不應切斷肛門外括約肌深組，以免造成肛門失禁；2. 肛提肌下方膿腫引流時，如與對面坐骨直腸間隙交通，應在對側補加切開引流。,肛瘺手術,1. 瘺管在肛門外括約肌淺組以下，將肛門外括約肌皮下部切斷，不會引起

40、肛門失禁；2. 瘺管在肛門外括約肌深、淺組之間，須與肌纖維垂直方向切斷括約肌淺組，不會引起肛門失禁；3. 瘺管在肛門外括約肌深組以上，切開必然會破壞肛直腸環(huán)，引起失禁。,肛瘺手術,4. 瘺管內口在肛直腸環(huán)下1/3出，將瘺管切開或切除，不會引起肛門失禁；5. 瘺管內口在肛直腸環(huán)上2/3或以上，須采用掛線療法或切開（切除）加掛線療法，以免引起失禁；,肛瘺手術,6. 切除肛門前方馬蹄形肛瘺時，因該處肌肉薄弱，不宜切除過多組織；7.

41、 切除肛門后方馬蹄形肛瘺時，勿損傷肛尾韌帶，造成肛門前移。,痔的手術,一、內痔1. 止血鉗鉗夾內痔基底時，必須與直腸縱軸平行，如橫行夾持，易發(fā)生直腸環(huán)形狹窄；2. 止血鉗鉗夾部位應在齒線上方，不應夾持肛管及肛緣皮膚，防止術后劇痛及肛門狹窄；,痔的手術,一、內痔3. 縫合黏膜及黏膜下層時，勿過深，以免穿透肛門括約肌，引起括約肌痙攣，導致術后劇痛。,痔的手術,二、外痔在皮膚上做與肛門呈放射狀的切口，勿切得過深，防止因切破痔叢而

42、不宜剝離。,痔的手術,三、混合痔組織鉗鉗夾較大的外痔，沿外痔周圍在肛緣皮膚上做梭形切口，由外向直腸方向剝離痔叢，直至齒線附近。,痔的手術,PPH1.荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高度一般在距齒狀線5厘米左右。我們的經驗是荷包縫合位置距齒狀線3～4厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線1～1.5厘米的位置。這樣對解決痔出血和肛墊復位最有利；2. 縫合起始的位置，應在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提較明顯；,痔的手術,PPH3.

43、 完成吻合前，女性患者應常規(guī)檢查陰道情況，避免將陰道后壁牽入造成直腸陰道瘺 ；4. 發(fā)生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術后肛門疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。,直腸脫垂的手術,一、直腸周圍硬化劑注射療法1. 骨盆直腸間隙內脂肪較多，若發(fā)生感染，后果嚴重，術中須注意無菌原則；2. 針尖不要刺入直腸壁，以免注藥后引起直腸壁壞死；3. 針勿刺過深，以免刺入腹腔。,直腸脫垂的手術,二、直腸懸吊固定術縫合直腸壁穿針不