護(hù)理不良事件與風(fēng)險(xiǎn)管理

1、,,護(hù)理不良事件與風(fēng)險(xiǎn)管理,,,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,護(hù)理不良事件概述,1,,國內(nèi)外護(hù)理不良事件現(xiàn)狀,2,,護(hù)理不良事件分類,3,,護(hù)理不良事件原因分析,4,,,5,護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng),6,,,護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策,,,護(hù)理不良事件概述,護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事

2、件是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。,,,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院存在于整個(gè)護(hù)理過程的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡、損害和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件，做好風(fēng)險(xiǎn)管理是保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量的重要舉措。,護(hù)理不良事件概述,,,患者安全目標(biāo),目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)

3、行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。,,,十項(xiàng)安全目標(biāo),目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。,,,護(hù)理不良事件分類,鼻飼　　　　　用藥　　　　　　　　輸液　　　　　　　　輸血　　

4、　　　治療手術(shù)操作標(biāo)本患者墜落跌倒,管路滑脫儀器設(shè)備知情同意患者財(cái)產(chǎn)患者出走患者行為人際沖突其他,,,護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。 Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡

5、。,,,護(hù)理不良事件結(jié)果分級(jí),,,,,,,,,,,,,,,,,,0--Ⅰ級(jí),Ⅱ---Ⅴ級(jí),Ⅵ級(jí),無明顯不良后果,明顯不良后果,死亡,,,護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因,評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足,個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素,,,護(hù)理不良事件原因分析,,人員因素,環(huán)境因素,護(hù)理不良事件,,,,,患者及家屬因素,,,,人員因素,工作人員因素,護(hù)理不良事件原因

6、分析,,,,,,病情變化,無陪護(hù),,技術(shù)因素,,責(zé)任因素,溝通、宣教不到位,,,護(hù)理不良事件原因分析,患者因素：1、病情變化：頭暈、血壓變化、血糖變化等2、無陪護(hù)：老年患者、體弱患者、特殊治療患者、心內(nèi)血管疾病患者等,,,護(hù)理不良事件原因分析,工作人員因素1、技術(shù)因素：護(hù)理技能不過硬是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，造成護(hù)理工作沒有預(yù)見性和前瞻性，工作中丟三落四，手忙腳亂，給患者及家屬造成感官上的不認(rèn)可，難以取得患者的信任。同時(shí)專科技術(shù)操作

7、不熟練，護(hù)士的評(píng)估識(shí)別能力不足，造成護(hù)理失誤或事故，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。2、責(zé)任因素：缺乏愛崗敬業(yè)意識(shí)與團(tuán)隊(duì)意識(shí)。護(hù)理工作任務(wù)重，壓力大，身心疲憊，表現(xiàn)為對(duì)患者冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對(duì)護(hù)理工作敷衍了事，未嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度及工作流程。3、溝通不良宣教不到位：由于臨床工作繁忙，護(hù)士對(duì)病人的健康教育缺乏主動(dòng)性、系統(tǒng)性、及時(shí)性，一旦出現(xiàn)誘發(fā)因素，患護(hù)糾紛不可避免。,,,護(hù)理不良事件原因分析,環(huán)境因素,,,,,護(hù)理不良事件原因分析,安全措施不

8、到位 1、安全告知不到位 2、床檔、照明、輔助設(shè)施不到位 3、護(hù)理人員安全意識(shí)不到位,,,護(hù)理不良事件原因分析,標(biāo)識(shí)不到位 1、防跌倒、墜落、壓瘡等床頭標(biāo)識(shí)不到位 2、其它安全標(biāo)識(shí)不到位,護(hù)理不良事件主要原因匯總,1、 查對(duì)制度不嚴(yán)：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查

9、對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。2 、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑： 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。,護(hù)理不良事件主要原因匯總,3、 藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放

10、，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4 、不嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和技術(shù)操作流程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈

11、注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,護(hù)理不良事件主要原因匯總,5 、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些

12、不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6、 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策,護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策,1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作流程3、積極與患者做好有效的溝通4、做好安全教育告知5、落實(shí)各項(xiàng)安全措施6、發(fā)生不良事件

13、后及時(shí)進(jìn)行根因討論分析，提出整改措施積極整改。,護(hù)理不良事件預(yù)防措施及對(duì)策,7、及時(shí)修訂各項(xiàng)工作制度及工作流程8、認(rèn)真做好各級(jí)人員培訓(xùn)教育工作9、加強(qiáng)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段監(jiān)控10、嚴(yán)格護(hù)理不良事件上報(bào)制度11、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。,,,影響護(hù)理不良事件自愿上報(bào)的因素,1、 “以罰代管”的管理方式2、 將不良事件的產(chǎn)生歸咎于個(gè)人3 、管理者管理理念的影響4、 醫(yī)療環(huán)境及社會(huì)輿論的影響,,

14、,倡導(dǎo)無懲罰性不良事件自愿報(bào)告管理,護(hù)理作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生不良事件有時(shí)難以避免。重要的是如何從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，降低不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。堅(jiān)持“以人為本”，建立護(hù)理不良事件自愿報(bào)告管理，不斷總結(jié)和完善系統(tǒng)流程，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)缺陷分享。倡導(dǎo)無懲罰性、不針對(duì)個(gè)人的處置方式，營造積極護(hù)理安全文化。,,,倡導(dǎo)無懲罰性不良事件自愿報(bào)告管理,《2008年患者安全目標(biāo)》中提出鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，建立非懲罰

15、性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。,,,護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng),1.組織全員進(jìn)行不良事件的教育與培訓(xùn) 組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)患者安全目標(biāo)，護(hù)理不良事件概念以及相關(guān)內(nèi)容。提高護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和及時(shí)上報(bào)的重要性。 2.討論制定護(hù)理不良事件報(bào)告制度及報(bào)告流程。 3.建立完善護(hù)理不良事件報(bào)告表。 4.建立不良事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于

16、主動(dòng)報(bào)告不良事件的科室和個(gè)人給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，有效激勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的積極性。5.總結(jié)實(shí)施情況及整改措施，不斷持續(xù)改進(jìn)。,,,護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng),護(hù)理不良事件報(bào)告表護(hù)理不良事件討論記錄護(hù)理不良事件匯總及隱患討論記錄護(hù)理不良事件上報(bào)制度及流程,案例分析,,,案例1,事件發(fā)生經(jīng)過： 患者準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)，值班護(hù)士派輪轉(zhuǎn)護(hù)士送血樣，同時(shí)帶領(lǐng)患者家屬前往輸血科血交錢，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，手術(shù)完成術(shù)中未用血?；颊呒覍俳Y(jié)賬后前往輸

17、血科退押金時(shí)，發(fā)現(xiàn)手中的押金條姓名與患者的不一致，經(jīng)過查找發(fā)現(xiàn)另一位病人的底單與該患者名字一致，方發(fā)現(xiàn)血樣送錯(cuò)。,,,案例1,細(xì)節(jié)分析：1、此案例在執(zhí)行過程中存在未嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì) 制度及輸血流程，將血樣送錯(cuò)。2、科室派無資質(zhì)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士完成此項(xiàng)工作。改進(jìn)要求：1、科室應(yīng)嚴(yán)格按照輸血相關(guān)制度流程執(zhí)行，送檢 血樣、取血必須由本院有資質(zhì)的護(hù)士完成。2、應(yīng)組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)輸血相關(guān)制度、流程及查 對(duì)制度。3、

18、認(rèn)真落實(shí)輸血管理，醫(yī)囑查對(duì)等相關(guān)制度。,,,案例2,事件發(fā)生經(jīng)過： 護(hù)士送血樣至輸血科時(shí)，因醫(yī)生開具查血型醫(yī)囑不夠規(guī)范，輸血科將血樣退回，科室醫(yī)生重新開據(jù)醫(yī)囑，護(hù)士重新打印標(biāo)簽后貼標(biāo)簽時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。,,,案例2,分析1、護(hù)士在送血樣前未認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單項(xiàng)目是否齊全。2、未嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集規(guī)范。3、此項(xiàng)糾錯(cuò)過程不是由一人完成。改進(jìn)要求：1、送血樣前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)醫(yī)生開據(jù)的申請(qǐng)單項(xiàng)目是否正確 及有無空缺。2、此

19、項(xiàng)糾錯(cuò)過程應(yīng)由一人負(fù)責(zé)完成。3、應(yīng)落實(shí)輸血安全指引。4、組織護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集應(yīng)急預(yù)案。,,,案例3,事件發(fā)生過程： 護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，采集了33床患者的血標(biāo)本放在床頭柜上，未及時(shí)貼標(biāo)簽。此時(shí)另一護(hù)士再次執(zhí)行34床口頭醫(yī)囑，特殊介質(zhì)交叉配血，護(hù)士采集了34床患者的血樣，打印條碼后，將34床患者血交叉條碼錯(cuò)誤地貼在了33床患者的血標(biāo)本上，送至輸血科后被核查出該患者條碼與血標(biāo)本不符 ，通知科室糾錯(cuò)。,,,案例