急性闌尾炎案例分析

1、一例急性闌尾炎患者的病例討論,門診藥房王丹,基本病史,患者，女， 26歲，身高160cm，體重46kg 因“轉移性右下腹痛7小時”于2018年1月6日由我院收入住院。患者于7小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹陣發(fā)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非咖啡樣物。數(shù)小時后轉移且固定于右下腹，持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱，最高達37.8℃。無血便、黑便、腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，急診至東方醫(yī)院門診就診，腹部彩超該提示闌尾炎改變，患者腹痛

2、無明顯緩解，為進一步診治，以“急性闌尾炎”收住院?；颊咦园l(fā)病以來精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，體重無明顯變化。,基本病史,湖北武漢市人，久居于本地，無既往史，無既往用藥史無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無飲酒史，家族中無遺傳病、傳染病、特殊疾病史。無過敏史，無藥物不良反應及處置史。輔助檢查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改變。,基本病史,臨床診斷：急性闌尾炎,治

3、療經過,第1日（2018.1.6）癥狀體征： 患者自發(fā)病以來精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，體重無明顯變化。血常規(guī)提示：白細胞:21.20×109/L↑，中性粒細胞百分比91.20%↑。入院后體格檢查：腹部外形正常腹軟，上腹壓痛，右下腹壓痛及反跳痛，該患者有上腹痛癥狀，入院后查體有右下腹（麥氏點）壓痛及反跳痛，伴惡心、嘔吐癥狀。入院當天20:15至22:00行腹腔鏡下闌尾切除術+腹腔鏡下腸粘連松懈術，

4、探查肝脾胃結腸及盆腔未見異常，大網(wǎng)膜包裹右下腹，分離粘連網(wǎng)膜，闌尾位于盲腸側位，大小約5*1.2cm，表面附著膿苔，腫脹充血，近根部穿孔，糞水溢出，臨近盲腸探及約0.8*0.8cm腸壁顏色變深，未及穿孔，分段結腸結扎離斷闌尾系膜至根部，大量鹽水沖洗腹壁至清潔。術中失血少許，補液1000ml，術后切除標本常規(guī)送病檢。,,輔助檢查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改變。治療經過： 術前（1月6日）： 頭孢他啶針 3.0g/

5、瓶 1瓶 ivgtt 50滴/分 （14:52執(zhí)行） 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 （14:52執(zhí)行） 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分術后（1月6日）： 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 qd （22:15執(zhí)行） 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 Qd （22:13執(zhí)行） 平

6、衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd,治療經過,第2日（2018.1.7）癥狀體征：術后第一天，患者精神狀態(tài)可，訴切口疼痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱等不適，未排氣排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口有壓痛，切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管引流出淡黃色膿性液體約10ml，盆腔引流管引流出淡黃色液體約50ml，引流管通暢，患者目前生命體征平

7、穩(wěn)，停心電監(jiān)護、吸氧、拔出導尿管，繼續(xù)給予抗炎、止痛、補液等對癥支持治療，擬今日復查血常規(guī)，留引流液送檢。密切觀察病情變化。,輔助檢查：患者今日血常規(guī)檢驗回報提示：白細胞17.9×109/L、中性粒細胞百分比94.70%、C反應蛋白140.95mg/L。治療經過： 1.長期 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.長期 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2袋

8、ivgtt 50滴/分 Qd 3.長期 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 4.長期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 5.長期 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd,治療經過,第3日（2018.1.8）癥狀體征：術后第二天，患者精神狀態(tài)可，訴切口疼痛較前緩解，無惡心嘔吐，無發(fā)熱等不適，未排氣排便，查體：神志清，心肺未及明顯

9、異常，切口有壓痛，切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管引流出淡黃色膿性液體約10ml，盆腔引流管引流出淡黃色液體約30ml，今日將引流液送檢。引流管通暢，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎、止痛等對癥支持治療，囑患者積極下床活動，防止靜脈血栓及促進胃腸道恢復，密切觀察病情變化。,輔助檢查：今日引流液培養(yǎng)結果示：未見細菌生長。治療經過： 1.停用 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 2.停用 KCL 10m

10、l+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 3.長期 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 4.長期 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 5.停用 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd,治療經過,第4日（2018.1.9）癥狀體征：術后第三天，患者精神狀態(tài)可，訴切口疼痛較前緩解，無惡心嘔吐

11、，無發(fā)熱等不適，未排氣排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口有壓痛，切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管未引流出液體，盆腔引流管引流出淡黃色液體約20ml，引流管通暢，患者目前生命體征平穩(wěn)，治療基本同前，囑患者積極下床活動，防止靜脈血栓及促進胃腸道恢復。密切觀察病情變化。輔助檢查：患者今日血常規(guī)檢驗回報提示：白細胞7.74×109/L、中性粒細胞百分比74.48%、C反應蛋白167.43mg/L?；颊呓袢针娊赓|六項結

12、果示：K：3.3mmol/L↓；Na：136.9 mmol/L↓。,治療經過,第6日（2018.1.11）癥狀體征： 患者精神狀態(tài)可，訴例假提前，并訴切口疼痛較前緩解，無惡心嘔吐、無發(fā)熱等不適，有排氣，未排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口有壓痛，切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管未引流出液體，盆腔引流管引流出淡黃色液體約5ml，引流管通暢。腹部彩超示：右下腹異?；芈暎骨晃匆姺e液，建議復查。患者目前生命體征平穩(wěn)，腹

13、腔彩超未見明顯積液，予以拔出盲腸旁引流管，盆腔引流管予以退管處理。余治療基本同前，密切觀察病情變化。,輔助檢查：病檢提示：急性單純性闌尾炎?；颊呓袢昭Ｒ?guī)檢驗回報提示：白細胞6.72×109/L、中性粒細胞百分比56.02%、C反應蛋白62.06mg/L。治療經過： 1.長期 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.長期 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2

14、袋 ivgtt 50滴/分 Qd,治療經過,第7日（2018.1.12）治療經過： 1.停用 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.停用 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd,治療經過,第8日（2018.1.13）癥狀體征： 患者精神狀態(tài)可，未訴腹部不適，飲食、睡眠可，二便正常，查體：神志清，心肺未及明顯異常，腹平軟，全腹無壓痛

15、及反跳痛，腸鳴音可，切口敷料干燥，患者術后恢復可，飲食后無惡心嘔吐，無發(fā)熱、腹痛等不適，切口愈合可，可予以辦理出院。已向患者及家屬交代出院后注意事項：1、休息半月，清淡飲食；2、保持切口干燥，定期換藥拆線；3、定期復查腹部彩超、建議三月后行腸鏡檢查；4、定期普外科門診復診，不適時隨診。,藥物治療小結表,WBC(*109/L) 21.2