膝關節(jié)常見病的診治資料

1、膝關節(jié)常見病的診治,鄭州市骨科醫(yī)院王少華,膝關節(jié)常見病,骨關節(jié)炎（Osteoarthritis ，OA）髕骨軟化癥類風濕性關節(jié)炎半月板損傷,骨關節(jié)炎,中國已是一個老齡化社會 1998 2000 2050 60歲以上 1.2億 1.3億 4億 1990 2010 2050 80歲以上 0.

2、08億 0.254億 1.6億 隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨關節(jié)炎尤其是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達80％。,什么是骨關節(jié)炎？,定義：是一種以關節(jié)軟骨變性和丟失，及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質再生為特征的慢性關節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關節(jié)邊緣軟骨下骨骨質再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、變形性關節(jié)炎、增生性骨關節(jié)炎、骨關節(jié)病、老年性關節(jié)炎、軟骨軟

3、化性關節(jié)病、萎縮性關節(jié)炎等。骨關節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。,骨關節(jié)炎-病因和發(fā)病機理,1. 老齡化：根據(jù)國內外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多，X線分級和關節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關。2. 軟骨細胞與基質合成代謝平衡被破壞：在關節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質中，膠原保持了軟骨細胞的穩(wěn)定，軟骨細胞與基質之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平

4、衡又受生長因子和酶的調節(jié)，細胞、基質及體液，滑液及軟骨來源的介質的改變均可引起OA。,骨性關節(jié)炎-病因和發(fā)病機理,3.免疫反應：軟骨源性基質蛋白及細胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別，引起自身免疫反應，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關節(jié)力學的改變：尤其是膝關節(jié)的創(chuàng)傷史、反復過度使用。關節(jié)超負荷與載荷傳導紊亂，任何原因引起的關節(jié)形狀稍有異常，可改變負荷的傳送及與關節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關節(jié)炎。,骨性關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),主要為緩慢進展的關節(jié)疼痛、觸痛、僵硬

5、、腫大、活動時有骨擦音、關節(jié)積液以及活動障礙。,X線：非對稱性關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體；關節(jié)變形及半脫位。,,膝骨關節(jié)炎-診斷標準,符合下列情況者，可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎；符合1、2 、 3 、 4或1、2 、 3 、 5者， (1) 近一個月內經(jīng)常反復膝關節(jié)疼痛。 (2) 活動時有摩擦音。 (3) 膝關節(jié)晨僵≤30min。 (4) 中老年者（≥40歲)。

6、 (5) 膝關節(jié)骨端肥大伴有骨質增生。,骨關節(jié)炎-治療,1、非藥物性治療 * 病人教育 * 病人自我關注 * 有氧鍛煉 * 如果身體肥胖、需要減肥 * 物理治療：肌肉加強訓練、紫外線 局部照射、磁療、超短波、音頻電 療法。 * 專業(yè)治療：包括關節(jié)保護.,骨關節(jié)炎-中醫(yī)治療,1．溫熱療法 2．手法按摩 3．針灸療法 已經(jīng)成功應用于多種關節(jié)炎早、中期疼痛的治療。,骨關節(jié)炎-藥物

7、性治療,控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護劑 。,控制癥狀的藥物,①非甾體抗炎藥（NSAIDs） ：減輕疼痛及腫 脹，改善關節(jié)的活動。雙氯芬酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑： 對乙酰氨基酚對骨關節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。,控制癥狀的藥物,③局部治療 包括局部外用NSAIDs藥物及

8、關節(jié)腔內注射治療。糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關節(jié)腔注射治療，在同一關節(jié)不應反復注射，一年內注射次數(shù)應少于4次。關節(jié)腔內注射透明質酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。,改善病情藥物及軟骨保護劑,具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩骨性關節(jié)炎發(fā)展的作用。

9、一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關節(jié)炎的治療。,骨關節(jié)炎-外科治療,關節(jié)鏡手術截骨術 關節(jié)置換術,關節(jié)鏡手術,對有明顯關節(jié)疼痛，并對止痛劑、關節(jié)內糖皮質激素注射治療效果不理想的患者，可關節(jié)內予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，可減輕患者的癥狀。還可通過關節(jié)鏡去除軟骨碎片

10、。,截骨術,脛骨高位截骨術適用于脛骨關節(jié)內側室OA伴膝內翻畸形 。為中、青年病人 。歐州骨科中心報告提示優(yōu)良率為70%。認為此術對60歲以下病人，是一種可延緩或免除關節(jié)置換的手術。,人工膝關節(jié)置換術,年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復發(fā)而病人迫切要求手術者，則可考慮進行人工膝關節(jié)置換。對由于神經(jīng)肌肉疾患引起膝關節(jié)疾患，如夏科關節(jié)、脊髓前灰質炎等則不適合此手術。急性及慢性化膿性膝關節(jié)感染為手術禁忌證。,術后患者盡早下床活動或在

11、床上進行肢體的運動,什么是髕骨軟化癥？,髕骨軟化癥： 髕骨軟骨軟化癥 髕骨軟骨炎膝關節(jié)疼痛 的常見原因之一?；疾÷?6.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％ ）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題。,講述內容,1 疾病概述 2 病理病因 3 癥狀體征 4 臨床表現(xiàn) 5 治療措施 6 中醫(yī)治療 7 家庭療法,髕骨軟化癥-疾病概述,髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎

12、裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應的關節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關節(jié)的反應性增生，后期將形成骨性關節(jié)炎。,髕骨軟化癥-癥狀體征,多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關節(jié)積液。嚴重者膝關節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數(shù)行走時有打軟腿現(xiàn)象，

13、晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。,髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn),1、膝關節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位置不固定；2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時不適感明顯；3、半蹲位時膝關節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；4 、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性；5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因為它是軟骨病變，當看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關節(jié)MRI可以進行早期診斷；早期采用關節(jié)鏡對

14、確診有較高價值，,髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn),6、髕骨壓磨試驗　使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗　單腿下蹲到90°-135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。,治療措施,非手術療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動。

15、 ②藥物治療：鹽酸氨基葡萄糖，扶他林，中藥。手術療法：癥狀較重者應及時手術，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。,手術療法,1. 髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。 2. 髕骨成形術：切削去病變的軟骨后，骨質外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。3. 髕骨切除術：如病人年齡較大，癥狀重，骨質外露面積大（超過3cm），相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作

16、髕骨成形術者，可考慮作髕骨切除術。4. 人工髕骨表面置換術：晚期髕骨軟化癥。,髕骨軟化癥-家庭療法,髕骨在膝關節(jié)中具有重要的作用。如果膝關節(jié)在半屈曲位過度地屈伸、扭轉活動，髕骨關節(jié)面受到經(jīng)常磨擦、擠壓或沖撞等，長期負荷超過了軟骨承受的生理限度，軟骨變性，就導致了髕骨軟化癥的發(fā)生，嚴重時不能行走。,類風濕關節(jié)炎,定義：是一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥 性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。疾病特點：侵犯多個關節(jié)，常以手足小關

17、 節(jié)起病，呈對稱性。病理特點：關節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤， 滑膜翳形成，軟骨及骨組織的 侵蝕，導致關節(jié)結構破壞、功 能喪失。,類風濕關節(jié)炎-病因,一、遺傳因素二、感染因素三、其它,類風濕關節(jié)炎-病理,類風濕結節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞。外周單核淋巴及漿細胞。常位于皮下、肌腱及骨 膜上，并可見于內臟。類風濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓

18、 病變、雷諾氏現(xiàn)象。,類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),關節(jié)表現(xiàn) 1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標之一。2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重。,類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),3. 關節(jié)腫：多因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。 4. 關節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關節(jié)的半脫位如尺側偏斜、“天鵝頸”樣畸形等

19、。軟骨及骨質的破壞、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關節(jié)畸形的主要原因。,類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),5.關節(jié)功能障礙 美國風濕病學院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關節(jié)功能分級。 Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。 Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目的活動受限。 Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。 Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。,類風

20、濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),關節(jié)外表現(xiàn) 1.類風濕結節(jié)：本病特異性皮膚表現(xiàn)。出現(xiàn)于20%-30%的患者，多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，提示本病處于活動期。2.類風濕血管炎：可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的血管炎，嚴重者可出現(xiàn)壞疽。3.肺：間質性病變（見于約20%的患者，臨床常無癥狀）、結節(jié)樣改變（單個或多個）、胸膜炎（單側或多側胸水，滲出性。見于10%的患者）。,類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),4.心包炎：最常見心臟

21、受累的表現(xiàn)。B超可檢出30%的患者出現(xiàn)少量心包積液，多無癥狀。5.胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均為服用藥物引起。6.腎：很少累及腎。但可因長期的類風濕關節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變引起腎損害。若出現(xiàn)尿檢異常應考慮抗風濕藥物引起。,類風濕關節(jié)炎-臨床表現(xiàn),7.神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓（1-4頸椎小關節(jié)為好發(fā)部位，見于40%-70%的病人，多數(shù)病人主訴枕區(qū)痛，活動時加重。很少影響胸腰椎）、周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓、小血管炎造成的多

22、發(fā)性單神經(jīng)炎等。 8.血液系統(tǒng)：貧血很常見，程度與疾病活動性、關節(jié)炎癥程度相關連。活動病變常見血小板增多，或與關節(jié)外表現(xiàn)相關連。 9.干燥綜合征：30%-40%患者出現(xiàn)，眼干、口干的癥狀多不明顯，須經(jīng)多項檢測。,檢驗及檢查,1. 血象：輕-中度貧血?；顒悠趐lt增高。2. ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。3. CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動性。4. RF：自身抗體?？煞譃镮gM

23、型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF?？沙霈F(xiàn)于其他多種疾病，故必須結合臨床。,檢驗及檢查,5. 免疫復合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復合物，尤其是在疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高。 6. 關節(jié)滑液：炎癥時增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細胞占優(yōu)勢。 7. 類風濕結節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。,檢驗及檢查,8.關節(jié)X線檢查：對本病的

24、診斷、對關節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關節(jié)的X線攝片最有價值。 Ⅰ期：關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端骨質疏松； Ⅱ期：關節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄； Ⅲ期：關節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變； Ⅳ期：關節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。,類風濕關節(jié)炎-診斷,RA診斷標準(ARA,1987)晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)3個或以上關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)腕

25、、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)對稱性關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)皮下結節(jié)手X線平片改變RF(滴度>1:32)具備以上4條或以上者可確診為RA,類風濕關節(jié)炎-鑒別診斷,1. 強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。 2. 骨性關節(jié)炎：多見于50歲以上的老年

26、人，關節(jié)痛不如RA明顯，以累及負重關節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結節(jié)為特點。ESR增快不明顯，RF呈陰性。,類風濕關節(jié)炎-鑒別診斷,3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關節(jié)病變較RA的輕，不存在骨質侵蝕破壞，關節(jié)外癥狀明顯，ANA、ds-DNA多陽性，補體多低下。4. 風濕性關節(jié)炎：風濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關節(jié)炎的特點為四肢大關節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形。關節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑等。

27、血清ASO升高，RF陰性。5. 痛風性關節(jié)炎：突發(fā)趾關節(jié)或其它關節(jié)疼痛為特點，耳廓等處見痛風性結節(jié)，血尿酸增高。,類風濕關節(jié)炎-治療目的,1. 減輕或消除因關節(jié)炎引起的關節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關節(jié)外癥狀；2. 控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)、骨的破壞，達到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關節(jié)的功能；3. 促進已破壞的關節(jié)、骨的修復。,類風濕關節(jié)炎-治療,一、非甾體抗炎藥物(non-sterodal antiinflammat

28、ory drugs, NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。主要副作用：胃腸反應，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應。,類風濕關節(jié)炎-治療,二、糖皮質激素：可迅速消除關節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療,三、病情緩解用藥(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDS)：對病情有一定緩解作用。(一) 抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.

29、4/日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。,類風濕關節(jié)炎-治療,類風濕關節(jié)炎-治療,（二)金制劑：藥物可沉著于滑膜、淋巴結、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細胞及血小板減少，應定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。,四、雷公藤：有抗炎及免疫調節(jié)作用， 副作用：月經(jīng)不調、停經(jīng)、精子數(shù)量減 少、胃腸反應、粒細胞減少等。 治療

30、方案多選取用NSAIDS+DMARDS 方法。,類風濕關節(jié)炎-治療,類風濕關節(jié)炎-治療,五、手術治療包括關節(jié)置換和滑膜的切除手術。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關節(jié)。這種手術目前只適用于大的關節(jié)，而且手術不能改善類風濕關節(jié)炎本身的病情?；で谐g可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發(fā)。,,,,謝 謝 ！,謝 謝！,重建關節(jié)活力再現(xiàn)美好人生,人有了知識，就會具備