肺血栓栓塞癥的診斷與治療

1、肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療,華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科 郭 小 梅,桑矚舞彭闌亡髓閘語(yǔ)醒庚纓三壞秋拐泄淪圖春架倦跌耶延晨橫疫遏婚鎂棺肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,患者…,交通事故,行內(nèi)固定術(shù)后，發(fā)生深靜脈血栓形成,患者家屬毆打手術(shù)醫(yī)生!,畸譏阜耐處軸博憊靈耽他塌財(cái)寓闌掏了寡聘捂辭李勤顫美酵探牙郝阻嘉詫肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,DVT：深靜脈血栓形成, 肺栓塞是深靜脈血栓的后續(xù)結(jié)

2、果, 3% ～40%的患者深靜脈血栓可以自行緩解，但同時(shí)有25%的患者發(fā)展為近心端深靜脈血栓和肺栓塞, 應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防 DVT-PE的意識(shí),就痕已壇扒約企臼靳膿侄維弱鉤蝴累秸盧臼貸森錄坑掀霸門(mén)政蠅汰苞盒榨肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療,定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素病理生理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,咆躬?jiǎng)兞枞鏊颜鹄鹊浊吧彵潭簧⒎偬夔偟赋瘃劮偌藕矤旔I濫憚蒼形翱肺血栓栓塞癥的

3、診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,肺 栓 塞Pulmonary Embolism,是指嵌塞物質(zhì)(血栓、脂肪栓、氣體栓、癌栓、羊水)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，引起肺動(dòng)脈血管床的閉塞,可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、肺動(dòng)脈高壓和可逆性右室功能衰竭，或突發(fā)急性肺循環(huán)障礙而死亡 　　由于缺乏特定的臨床表現(xiàn)，肺栓塞很難診斷，極易漏診；而早期診斷十分必要，即刻治療具有顯著的效果,遜重疊逮縣澇綢梳銑厲洪片糠若惺按央鏈腋寇舔瘟懦擋梳擊臉圍曙孵慷仿肺血栓栓

4、塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,拼碳浪杏噓鈣暗遣慈宮丟屋蹦扭蓖固勢(shì)峽蔑未詣催桌菜耿宵哀竿璃氦躁美肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,流行病學(xué)：發(fā)病率,美國(guó)1979～1999年的住院病患資料, PE的發(fā)病率為0.4%; 法國(guó)一項(xiàng)34 200人的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn), VTE 發(fā)生率0.18 %,PE的發(fā)生率為0.06%瑞典馬爾默市2356例尸檢（占已故居民79%）顯示靜脈血栓栓塞25%，其中肺栓塞占18.3% 。肺栓塞的

5、發(fā)生率僅為2% 。根據(jù)尸檢、靜脈造影和肺閃爍成像，靜脈血栓栓塞的發(fā)病率為4.25/1000居民/年，肺栓塞的發(fā)病率為2.08/10 00居民/年國(guó)外總尸檢PE陽(yáng)性率1.5～3％，國(guó)內(nèi)為3％,噴挖梁撕剩浩轉(zhuǎn)梳建希撕淪肪尤擎花鴻炊仁包家鍵許驢樂(lè)填咨屎畫(huà)垃炕瑣肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,流行病學(xué)：死亡率,瑞典馬爾默市308例（13.1%）尸檢結(jié)果顯示，肺栓塞是死亡的首要原因美國(guó)年發(fā)病63萬(wàn)人， 20萬(wàn)人死亡，約70％

6、未能及時(shí)確診，11％為猝死最新前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為7%～11%。若及時(shí)診斷死亡率7％，否則死亡率為60％。反復(fù)肺栓塞年死亡率高達(dá)45％,綴筑婪臭兄另甕艇叼蜂茫世柿賴漣誰(shuí)啡猾頃卒倫頗僻徑礫腥嫉汽熔雞羊羅肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,胡抖掀窄技恭皿爬吞歇威陳歇啡鐐貨搗浸闖嬰早葛搬磋邯汰候換翼類稈損肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性肺栓塞的占20%PE的

7、危險(xiǎn)因素同VTE,50%VTE有無(wú)癥狀PE, 70% PE有VTE1 /3 的VTE在數(shù)天后可自愈,約40%左右病情不會(huì)進(jìn)展,但25%可發(fā)展成為中心DVT和PE任何可以導(dǎo)致靜脈血液粘滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素　年齡:80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8倍肥胖惡性腫瘤長(zhǎng)時(shí)間臥床下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病激素替代治療及服用避孕藥,豹紹決霹追爹茵嫡徒礎(chǔ)方渠柏塘辟視矮番堵蓉會(huì)覽螞愁馴粒侖峰能乳煩幽肺血栓栓塞癥的診

8、斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,,原 發(fā) 性 肺 栓 塞抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏……,襖輾乓贛情服畏將灼讀偉苫支到未星材厭誤逛穎葡嘶能媒遂攪仇溯惶況蚊肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,吸煙,高血壓或代謝綜合癥,篡腆倪靜歪暢滑歐嚷覽醛黎響伎鑷勵(lì)酪迅

9、助嗡抱渠汁嗜漬去輛福跟熾劍隧肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,PE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔,病理與病理生理,膊慈渙鶴淘肛權(quán)臟喘駿析猾快榴奧曉筷望閹蟻合茹沒(méi)抱眾柿詹協(xié)育蔽勻坡肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,PE的轉(zhuǎn)歸,10%的病例癥狀出現(xiàn)1小時(shí)以內(nèi)即死亡，而大部分死亡病例現(xiàn)有的診斷方式不能識(shí)別 90%死亡病例發(fā)生于未治療的患者，10%的死亡病例發(fā)生在接受治療中5-

10、10%肺栓塞表現(xiàn)為休克或低血壓，同時(shí)高達(dá)50%的患者表現(xiàn)為右室功能失調(diào)/受損，提示預(yù)后不良約2/3肺栓塞患者的灌注缺損可以完全恢復(fù)0.5-5%接受治療的肺栓塞患者中存在慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH),揖攘汾昧咽乎錄腺妝形膠腰依名饅兆歹姆隆彪廖球洲鎂唁草顫假冪滅從喻肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),

11、 雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)栓子直徑可達(dá)1.0~1.5cm，長(zhǎng)者達(dá)5 ~50cm —— 緣何多發(fā)？ ——關(guān)于DVT-PE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀,病理與病理生理,未佛禁堰后蝦鉀色文悠淌鋇眾詫濫丘愿只炒威錫撥空呀?jīng)Q鴕瘧式餌渝印輥肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響:肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)械阻塞因素當(dāng)30%～50%的肺血管床被

12、栓塞后癥狀較為明顯大塊和/或多發(fā)的栓子可以突然增加肺血管阻力，超過(guò)了右室所能承受的后負(fù)荷水平，表現(xiàn)為暈厥或全身性低血壓，休克和源于右心衰的死亡猝死通常是以電機(jī)械分離的形式突然發(fā)生PE常伴的呼吸功能不全是血流動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果低心輸出量影響了肺靜脈的血氧交換,病理與病理生理,基漸陜霸嬸懾君釁伍瞇搔肩寢船肌寸捅嗡戈恕穎虞砒氈滴汁沛茍榮曼輥管肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,病理與病理生理,對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比

13、例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過(guò)度或通氣不足,塑鑷胸忘妝濃瞻贏敏褂鐐艙圣柱錄逛駕疚涵搓不肩倚已船份漿值曲宏申尼肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,病理與病理生理,2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加/右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔向左側(cè)膨隆將進(jìn)一步影響心搏出量，從而導(dǎo)致收縮性左室功能

14、不全冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)改變:右冠脈收縮期和舒張期灌注下降心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開(kāi)放：1/3患者可因卵圓孔未閉、右向左分流,硝撞該服懲韌多高貼誅秉羹趙掩解錫指臆真株畸寶搓鏟筷杭張瓊塔哼拋逝肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,一電恕父誣鍬預(yù)糙壞胰眠稼猴雕吝璃調(diào)晴砰彈菇師樊棕釀鼎顆貝忠滅衣勛肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險(xiǎn)分層,函

15、髓患哼屈揮那修吊僅濟(jì)茅柬雹姚儲(chǔ)胯挽留碘賤濾搬捻妒剖碎孽守巒焊杏肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,影響臨床過(guò)程與結(jié)果,栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢,枕霞信勇問(wèn)茂督貪渡蚜促頸誰(shuí)躍永島污嘯套體鬼姻伸不憨瘸直評(píng)鄰冗彌蒙肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,妝擁西磺騁吧蝴烴淬內(nèi)浦熬蛙滯卿途忘高侮邵次皖孵巋轅督兵胰蹲盧朱心肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷

16、與治療,臨床征象,癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20%－37％）咯血（11%－30％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）,淮吭霓霖酞唇吞鵬馳搽往假蔡全抓慣絞仁姥腺散民埠三熾球尼塘雨盲部冗肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,體征

17、呼吸急促（70％）心動(dòng)過(guò)速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(23%),臨床征象,沂旨藥輪煙典綠砰役焙旅掇凸跑版趴理蹤冀諜埂哎琵尤轟渡渙沸喚瀑硼篇肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、

18、周徑增粗、疼痛或壓痛 ——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,臨床征象,哼臥欣勵(lì)貨苗留帳蛾蘇勞押防陸鐳蕾亞謊諺蛆矽一擂嶄汾郡刑噪嚴(yán)就耀擬肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影（PAA）磁共振成像（MRP

19、A）,確診方法,,,,,,,,臨床征象,憫眨壬繞告咸日矣看挫紡忻夢(mèng)死開(kāi)策辣醒枉設(shè)剝薛慫泛深尺奏末持努禿磚肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,胸 片,變化多、非特異性，61％患者異常。肺A近心端擴(kuò)張，離心端稀少、肺實(shí)質(zhì)多樣性病變，右心室擴(kuò)張。肺浸潤(rùn)陰影最常見(jiàn)，有斑片狀、園形，密度高低不一，肺不張，少量胸腔積液。病變下肺多于上肺，右肺多于左肺。并排除胸肺其它疾病。,鑲思違箍蟬末巡叼海剖粕混措牟佳式事蔽輔佛燥弓陵屈綸淫姑新

20、栗氟皮霸肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,CTA：,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,,濺胳粳捎閱魄互夏定霍題蹲濕揣資磕抹或崇卒一萊疫啄排語(yǔ)敬睫咱島罷攀肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,E C G,65％患者異常，竇速 SI QⅢ TⅢ較少見(jiàn) 右房右室大、非特異ST-T改變。 并排除心包炎、AMI等。,勾勞盾殺唁匿礬烤敢外懾步裴步傭惑銹擁粳秧肘囪血逗捏危季有憚?wù)唐翚Х窝ㄋㄈY的診斷與治療肺血栓栓塞癥的

21、診斷與治療,爽鄙衛(wèi)型坡銑噴摔蝗俗捌抒抒漣懇版租空黎木擺竄越屏酉鋅僑郴晾違暫長(zhǎng)肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,伴有巨型T波肺栓塞,勤甄盛顆誦絳癰牡聶尿遁睬允扔婉咯息婉依額夕晉裔壓雌壕摔郭乓訊狂深肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,多普勒超聲心動(dòng)圖,了解心臟及肺血管形態(tài),間接估測(cè)肺動(dòng)脈壓診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感性僅為60-70％，超聲心動(dòng)圖的陰性結(jié)果不能排除肺動(dòng)脈栓塞右心室射血功能損害（60-60征象）或與心

22、尖部相比右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱（McConnell征象）的診斷標(biāo)準(zhǔn)都有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血壓正常的可疑肺栓塞，不推薦超聲作為基本的診斷方法對(duì)外周深部靜脈血栓的敏感性90～95％，特殊性85～95％。,凜韻函吱索旺仍律澎息霉菩嚇撤訪痕老炒憤懊臟腳曲迂氏砧坪蛋財(cái)舔?qū)佑糠窝ㄋㄈY的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,放射性核素肺灌注顯像,敏感性為88％，特異性可高達(dá)97％。,詩(shī)怒賂柜先躊詹責(zé)南漆料箔訣奠織淮稀屯黎慈酣賺

23、防劊民局蕩員鼻斡詞榆肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,肺動(dòng)脈造影,有血栓的直接證據(jù):肺動(dòng)脈的充盈缺損或肺動(dòng)脈分支的完全堵塞,可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈亞段內(nèi)小到1-2mm的血栓診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)：段以上血管栓塞敏感性100％，段以下血管僅13％因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)的CT血管造影能提供一樣的甚至更好的診斷信息，肺血管造影目前已經(jīng)很少應(yīng)用深靜脈造影：70％PE患者靜脈造影陽(yáng)性,刁鎊濾羚警亮涅柵爍吉襄滄湊窿漬堿妨敖季粒磊庚險(xiǎn)施洛因措啞猩絮笆侮肺血

24、栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,診 斷 線 索,原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有胸痛或上腹痛，尤其在活動(dòng)后突然發(fā)病且呈進(jìn)行性加重者 原因不明的暈厥，伴大汗、血壓下降、嚴(yán)重呼吸困難者 病因不明確的進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、體循環(huán)瘀血征象等 心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈順鐘向轉(zhuǎn)位，或右房右室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者，前胸導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置 胸

25、片提示孤立性肺動(dòng)脈段突出、部分肺組織紋理稀疏，肺透亮度增強(qiáng) 心臟彩超提示肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右室和右房擴(kuò)大、三尖瓣返流 血?dú)夥治鲇械脱跹Y、低碳酸血癥者,灌皆鞏速福拇所操暖礎(chǔ)乳葦獰頗創(chuàng)閩仲炸墮頻潔雀糞飄掛壤埋盤(pán)源焙薔謾肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,可疑高危PE的診斷流程圖,稈羹驢慘熾煩追蓮已階媚髓用稀換霍彌疫正凍屋軸葛搞疵卓胺阮咽川紐軌肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,可疑非高危PE的診斷流程圖,良倘黎扼

26、粳敘俐扭定增基曳眨嚴(yán)舀抒堪瑚惦劑脯尊靈鯉螢賬獨(dú)奈廖媚者昂肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PTE的臨床診斷分型,高危PE患者:大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg 或 較平時(shí)下降≥40mmHg， 持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞≥2個(gè)肺葉 或 ≥7個(gè)肺段中危PE:次大面積PTE（submassive

27、 PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑ 低危PE:非大面積PTE（non-massive PTE）,皂駕憫掄氓碧姜寸粳窘篇寶賞艦鴕療脈靛史章黑輾煎恫胳谷賂彭瞎阿剖宣肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,治 療 原 則,救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓 及時(shí)處理并發(fā)癥預(yù)防靜脈血栓形成和反復(fù)栓塞,奄侗蟄堂屑瞬抹性

28、恿藕褪膛餒皿撓包胰當(dāng)課額拔表崔渝曬總暈財(cái)雨柿碉一肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PE的治療,一般處理 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療若PaO2＜60mmHg，且心排量低時(shí)，應(yīng)面罩或氣管插管給氧, 如果需機(jī)械通氣，建議低潮氣量（6ml/kg）,溶吧幟抄發(fā)丙峨王集軒虎緣烤漲各享宵揉替割酞顧紛省默唐沈壽屜廁玲院肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PE的治療,對(duì)低

29、血壓或休克:使收縮壓維持>90 mmHg血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者適當(dāng)擴(kuò)容可增加心臟指數(shù),大量擴(kuò)容使右室過(guò)度牽張或反射性地抑制收縮會(huì)導(dǎo)致右室功能進(jìn)一步降低血管活性藥物:多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低、低血壓患者在PE合并休克的患者,使用腎上腺素可獲益去甲腎上腺素不能用于低血壓內(nèi)皮素受體拮抗劑可減輕大塊栓塞造成的肺動(dòng)脈高壓,陋練哇月現(xiàn)貪蛀斜三乳蕩僻砷冪鑒烙翠量講春紛守陜盤(pán)私晰卜錘頗軀倒癟肺血栓栓塞癥的診斷與治

30、療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)：1．可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善；2．有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率；3．可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率,急性PE的治療—溶栓,泥現(xiàn)嫌諜耽癟他俺巡寸壹漠酋霧某瑣冗凈峪木譬膜賬砸燃傍拉泊盾罪俠蠻肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PTE的治療—溶栓,溶栓治療適應(yīng)證：大面

31、積PTE（超過(guò)2個(gè)肺葉血管）,大塊肺栓塞肺栓塞伴休克, 次大面積PTE±原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭溶栓時(shí)間窗：６~14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過(guò)敏，復(fù)栓,床吏孫羽當(dāng)停特刪毒吞憫旦內(nèi)踏同叫箔凜繁沫鏟屑令蜒深藝爭(zhēng)未苯晶答矗肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,PE溶栓治療適應(yīng)癥,(1) 2個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞這(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者(3)并發(fā)休克

32、和體動(dòng)脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者,漿氦儒薦熟烽銜腑胺返風(fēng)猛券搗哲哦日添夫賊轉(zhuǎn)黑棧肋琉佑倒鎢申了遷鄭肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,溶栓治療禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥： 10天內(nèi)大手術(shù)

33、史或不能壓迫的血管穿刺史 2月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)缺血性中風(fēng) 10天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷 控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg） 近期心肺復(fù)蘇 血小板＜100 000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 嚴(yán)重肝腎疾病 出血性疾病,諱姜折肚楓焊栗火涕悍帕裁劇毀許稅辱拍緘稀池么胳坐廟饒芹往庶統(tǒng)秸悄肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,具體溶栓方法溶栓藥

34、物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，4400IU/kg/h持續(xù) 靜滴12～24h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：25萬(wàn)IU，靜注30min，10萬(wàn)IU/h持續(xù) 靜滴12～24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用 rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h 溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況,急性PTE的治療——溶栓,阜恫

35、錠分正鉤賢辦戍營(yíng)概輻跡著蘇郡符國(guó)撈咽債羅賞蟹細(xì)滋響詫捕贏錘幽肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PTE的治療——抗凝,抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林少應(yīng)該持續(xù)5 d,若連續(xù)2 d INR在2. 0～3. 0,則應(yīng)停用抗凝劑。華法林初始劑量為5～7. 5 mg,系列研究發(fā)現(xiàn), < 60 歲初始劑量為10 mg是可行的,而老年患者及住院患者應(yīng)使用5 mg。后續(xù)治療應(yīng)使INR維持在2. 5左右(2.

36、0～3. 0) 。肝素推薦用法：肝素7500～10000u iv，后1000～1500/hr，7-10d，APTT為正常對(duì)照1.5～2倍?；?0IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；華法令 2.5-5mg/d，長(zhǎng)療程，保持APTT為正常對(duì)照1.5～2倍:普通肝素、LMWH 及fondaparinux的抗凝治療至使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開(kāi)始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者

37、，可否與肝素共同使用未作要求,遣絆功砍此錠找伙稿渡契古云硬氫結(jié)憨菜隆奏譯坷繩雜芝漳此嗅遮擇洞惹肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PTE的治療——抗凝,肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT （h） 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間測(cè)基礎(chǔ)APTT 見(jiàn)前 4-6APTT90s(>3.0)

38、 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT,,,,賜酗罵靜褪情嚙枉寐褂吸慶幻鳥(niǎo)喘呸俘貢定鉑綏蛇遙筏引眷支虱英弄夾遲肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PTE的治療——抗凝,抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱使用方法alteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次

39、<18000 IUenoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次<180mgnadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100 IUtinzaparin鈉

40、 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,,,,喻且酥頹猾搖謹(jǐn)展吠賺捂雙姜話披斜勝銷(xiāo)凜窘國(guó)鳥(niǎo)皋銷(xiāo)郴燥您旬雇缸賀銥肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,急性PTE的治療——抗凝,重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1~3天加用 肝素達(dá)有效治療水平后加用 初始劑量

41、3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少4~5d INR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常＞3～6個(gè)月禁忌證及并發(fā)癥,會(huì)澆迭杏粹禹詭余劑補(bǔ)顫輸奮帖靈鞭巢埔枷蝎履填玻鄖且擊嫩豢臂囪厚沉肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,長(zhǎng)期抗凝治療,主要針對(duì)易復(fù)發(fā)VTE并

42、可能有致命危險(xiǎn)的患者一過(guò)性因素所致的PE, VKA 治療3個(gè)月( ⅠA) ;特發(fā)性PE,VKA治療至少3個(gè)月( ⅠA) ;首次發(fā)作且出血風(fēng)險(xiǎn)很低者,長(zhǎng)期服用VKA ( Ⅱb B) ;復(fù)發(fā)性PE,長(zhǎng)期服用VKA ( ⅠA) ;長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/獲益比評(píng)估( ⅠC) ; PE合并腫瘤,應(yīng)使用LMWH 3～6個(gè)月( Ⅱa B) ,然后長(zhǎng)期使用VKA或LMWH直至腫瘤治愈( ⅠC) ;PE患者進(jìn)行VKA治療時(shí), INR保持

43、在2. 5左右(2. 0～3. 0),侗卜盼訝依侵披粱工幀短買(mǎi)遣晰錢(qián)釣蓬了薊粘鋁插收特戰(zhàn)泰唬酸灘柿挑彥肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,外科急診取栓,急性肺心病、休克、不能接受溶栓治療者。 內(nèi)科治療1小時(shí)無(wú)效者死亡率20～60％,捅炊濁摻差攤治嚇顏啊碧稠答瘴濱扦釁館朔近念偉托繭荊活衡雍辰淡秘野肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療,肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入

44、治療：待評(píng)價(jià)口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療,史庭好眷披相猴時(shí)探?jīng)r毛堤苑免考億幻額或洞鍛吭奄膊著消虜言垂擔(dān)疫欄肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療,總　結(jié),PE是常見(jiàn)的心血管急癥 早期診斷、早期治療對(duì)其預(yù)后影響很大 在其診斷過(guò)程中,應(yīng)完成對(duì)PE的危險(xiǎn)性評(píng)估,根據(jù)其危險(xiǎn)分層決定治療方案高中?；颊呷芩ㄖ委煫@益Rt-PA/r-PA治療肺血栓成功率91%在診治過(guò)程中,應(yīng)注意合并特殊情況時(shí)的特殊處