泌尿系統(tǒng)梗阻資料

1、泌尿系統(tǒng)梗阻,☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆,第一節(jié) 概 論,泌尿系統(tǒng)從腎小管開(kāi)始，經(jīng)過(guò)腎盞、腎盂、輸尿管、膀恍至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。,,膀胱以上的梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但一般僅一側(cè)腎受影響。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作緩沖，對(duì)腎的影響較慢，但兩側(cè)腎均可發(fā)生腎積水。,

2、梗阻病因,泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，可以是機(jī)械性的，也可以是動(dòng)力性的，而機(jī)械性的占多數(shù)。梗阻可以是先天性的，但多數(shù)是后天性的。,,?泌尿系統(tǒng)內(nèi)的病變可以是梗阻的原因，而泌尿系統(tǒng)以外的病變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時(shí)還可以是醫(yī)源性的，如手術(shù)和器械檢查的損傷、盆腔腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。,,泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。在小兒先天性畸形較多見(jiàn)，成年人常見(jiàn)原因是結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等。在婦女可能與盆腔內(nèi)疾病有關(guān)，而老

3、年男性病人，最常見(jiàn)的是良性前列腺增生。,? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,以下簡(jiǎn)述可以引起各部位梗阻的原因,腎:,結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等都可引起腎積水。腎盂輸尿管交界處的梗阻可能因先天性狹窄、異位血管和纖維束等造成。腎下垂因位置移動(dòng)過(guò)大，亦可引起梗阻。梗阻在腎小管的有多囊腎、海綿腎、尿酸腎病等。,輸尿管:,結(jié)石為輸尿管梗阻最常見(jiàn)的原因。輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后纖維化亦可引起梗阻。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開(kāi)口、腔靜脈后輸

4、尿管等常有輸尿管梗阻。,?,輸尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收縮時(shí)制止尿液返流至輸尿管。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末段的這種活瓣作用，造成尿液返流，其結(jié)果也是對(duì)尿流的梗阻。,?,泌尿系的鄰近病變引起的梗阻也常發(fā)生在輸尿管部位，例如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延到輸尿管下端，盆腔手術(shù)時(shí)意外損傷輸尿管，盆腔惡性腫瘤以及腫瘤放射治療反應(yīng)均可造成輸尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔膿腫等都可能壓迫輸尿管影響尿流。,膀胱:,最常見(jiàn)的原因是膀

5、胱頸部梗阻，包括良性前列腺增生、纖維化和腫瘤。膀胱內(nèi)結(jié)石和腫瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱調(diào)節(jié)功能障礙引起的動(dòng)力性梗阻，也可導(dǎo)致尿液由膀胱向輸尿管逆流引，起腎積水。,尿道:,最常見(jiàn)的原因是尿道狹窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男嬰尿道梗阻的重要原因。,,病理生理,泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗

6、阻﹔后期，失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長(zhǎng)期的嚴(yán)重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側(cè)或雙側(cè)輸尿管，而導(dǎo)致腎積水。,,泌尿系梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力達(dá)到相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)壓時(shí)，腎小球即停止濾過(guò)，尿液形成亦停止，但腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常。,,梗阻后一段時(shí)間，腎內(nèi)“安全閥”開(kāi)放，即腎盞在穹隆部開(kāi)始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接人腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎

7、盂和腎的周?chē)摃r(shí)腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)，但所形成的尿不是進(jìn)人輸尿管，而是進(jìn)人腎實(shí)質(zhì)內(nèi),,這種腎內(nèi)“安全閥”的開(kāi)放，在梗阻 時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，使急性 短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌， 腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸 升高，壓迫曲小管附近的血管，就 會(huì)引起腎組織的缺氧和萎縮。因 此，除了腎盂內(nèi)的持續(xù)高壓直接壓 迫腎乳頭

8、外，腎積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)的萎 縮也由于缺氧所致。,,,腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個(gè)無(wú)功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，只引起輕度的腎盂擴(kuò)張，但腎實(shí)質(zhì)很快萎縮，因此腎增大不明顯。但部分梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過(guò)1OOOml。,? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,泌尿系統(tǒng)梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌可直接進(jìn)人血液循環(huán)。有細(xì)菌的尿可經(jīng)過(guò)腎盞穹窿部裂隙迸人

9、血液，也可通過(guò)高度膨脹時(shí)變得極薄的泌尿系統(tǒng)上皮層進(jìn)入血液。因之，梗阻合并感染時(shí)。不僅感染難以控制，而且易發(fā)展為菌血癥。,,梗阻以后腎的功能變化表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎血流量減少，尿濃縮能力下降和尿的酸化能力受到損害，但尿稀釋能力一般不受影響。,第二節(jié) 腎積水,(hydronephrosis) 尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水,病因,泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造

10、成腎積水。,,腎盂輸尿管連接部的狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核。,,需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體酮的分泌引起腎盂輸尿管肌松弛所致。這種腎積水是一種生埋狀態(tài)，由于解剖關(guān)系幾乎都發(fā)生在右側(cè)。,診斷,首先應(yīng)確定存在腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無(wú)感染以及腎功能損害的情況。,,病史＋臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查∶了解有無(wú)氮質(zhì)

11、血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，尿液方面，除作常規(guī)檢查和培養(yǎng)外，必要時(shí)需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞的檢查。,影象學(xué)檢查,? 尿路造影在診斷中有重要價(jià)值⑴排泄性尿路造影 ★典型表現(xiàn)之一實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長(zhǎng)⑵逆行性腎盂造影⑶腎穿刺造影術(shù),,超聲波CTMRI (MRI水成像檢查)利尿腎圖,治療,要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無(wú)感染以及腎功能損害程度，結(jié)合病人年齡和肺功能情況等綜合考慮。,,⑴病因治療⑵腎造瘺術(shù)⑶腎切除術(shù),

12、良性前列腺增生,,（Benign prostatic hyperplasia）,（B p h）,亦稱良性前列腺肥大。 但病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，而不是肥大，故正確命名應(yīng)為前列腺增生。,概 念,良性前列腺增生,男性內(nèi)生殖器官，前列腺液是精液的組成部分 以前列腺體積增大為表現(xiàn) 細(xì)胞增生，不是肥大 老年男性的常見(jiàn)病,（Benign Prostatic Hyperplasia）,前列腺增生示意圖,前列腺增生內(nèi)腔鏡所見(jiàn),年

13、齡 組織學(xué) 臨床 31～40歲 4.8％ 41～50歲 13.2％ 10.2％ 51～60歲 20％ 17.8％ 61～70歲 50％ 30.5％ 71～80歲 57.1％ 50％ 81～90歲 83.3

14、.％ （北京大學(xué)泌尿所）,前列腺增生— 發(fā)病率,中國(guó)人BPH發(fā)病率,研究多，不明確 雄激素作用:睪酮→雙氫睪酮(DHT) 上皮、基質(zhì)相互作用 生長(zhǎng)因子的作用,前列腺增生— 病因,不完全清楚。目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是兩個(gè)重要因素，隨年齡逐漸增大,前列腺也隨之增長(zhǎng),男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。,病 因,*青春期前切除

15、睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年 后也不發(fā)生前列腺增生。 *前列腺增生的病人切除睪丸后，增生的上皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生凋亡(apoptosis)，腺體萎縮。 *體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，應(yīng)是前列腺增生的重要病因。,雄激素與前列腺增生,病 理,?前列腺增生主要是前列腺尿道周?chē)菩袔У南袤w增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限易于分離。,前列腺增生— 病理（1）,? 移行帶（5％）……

16、前列腺增生? 外周帶（70％） ……前列腺癌,前列腺增生— 病理（2）,? 前列腺增生 —— 基質(zhì)增生：纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞 腺體增生：,前列腺增生— 病理（3）,病理生理,?膀胱出口梗阻?逼尿肌代償性肥大?逼尿肌萎縮,膀胱出口梗阻,梗阻程度與增生體積不成比例,而與腺體位置和形態(tài)有關(guān)。中葉增生極易造成膀胱出口堵塞。增生腺體突向尿道,可使前列腺尿道伸長(zhǎng)、彎曲、受壓變窄。,**,*,膀胱逼尿肌肥大,?逼尿

17、肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長(zhǎng)期膀胱高內(nèi)壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁。?前列腺增生時(shí)的尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水。,膀胱逼尿肌萎縮,?梗阻長(zhǎng)期未能解除,逼尿肌萎縮,失去 代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿。 ?充盈性尿失禁或無(wú)癥狀慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路積水及腎功能損害。 ?梗阻引起膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。,前列腺增生— 病理生理（1）,膀

18、胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→膀胱輸尿管返流→輸尿管擴(kuò)張、積水→腎積水、腎盂擴(kuò)張→腎皮質(zhì)萎縮→腎功能損害,前列腺增生— 病理生理（2）,機(jī)械性梗阻與動(dòng)力性梗阻,前列腺增生— 病理生理（3）,臨床表現(xiàn),多在50歲以后，進(jìn)行性排尿困難癥狀。,最常見(jiàn)的早期癥狀，尤夜間更明顯。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.殘余尿量增多,膀胱有效容量減少。3.梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變,膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定。,尿頻,最重要的癥狀。 發(fā)展

19、緩慢,典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)、無(wú)力、射程短、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長(zhǎng)。如梗阻嚴(yán)重殘余尿量較多時(shí)，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。,排尿困難,充溢性尿失禁,過(guò)多的殘余尿使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。膀胱過(guò)度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。,急性尿潴留,前列腺增生任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。,血尿,增生

20、腺體表面粘膜較大的血管破裂時(shí)，亦可發(fā)生不同程度的無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。,全身癥狀,?梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。?長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝痛、痔和脫肛等。,早期刺激癥狀（儲(chǔ)尿期癥狀）——,前列腺增生— 臨床表現(xiàn)（1）,梗阻性排尿困難（排尿期癥狀）——,尿等待,尿中斷,尿不盡,排尿無(wú)力,前列腺增生— 臨床表現(xiàn)（2）,尿潴留 →

21、慢性：殘余尿增加、 充盈性尿失禁 急性? 其它： 感染……尿路刺激癥狀 結(jié)石……排尿中斷 血尿,前列腺增生— 臨床表現(xiàn)（3）,診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及必要的檢查可確診。,直腸指檢,?是重要的檢查方法。?可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。?指檢結(jié)束時(shí)應(yīng)注意肛門(mén)括約肌張力。,B超,?可經(jīng)腹壁、直腸或

22、尿道途徑。?腹壁超聲示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可測(cè)定殘余尿。?直腸超聲對(duì)前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為精確。?尿道途徑準(zhǔn)確分辨增生移行帶與外周的情況。? B超還可了解膀胱結(jié)石及上尿路有無(wú)繼發(fā)積水等病變。,尿流率檢查,?確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。 ?檢查要求排尿量150～20Oml，最大尿流率 <15ml/s表明排尿不暢，<10ml/s則表明梗阻較為嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之

23、一。 ?如排尿困難主要由逼尿肌功能失常引起，應(yīng)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。測(cè)定排尿時(shí)膀胱逼尿肌壓力變化等,可了解是否存在逼尿肌功能受損、不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性差等情況。,前列腺特異性抗原(PSA),?排除前列腺癌,尤其前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較 硬時(shí)十分必要。?血清正常值為4ng/ml。,?放射性核素腎圖了解上尿路有無(wú)梗阻及腎 功能損害。?血尿的病人應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢 查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。,? 是否存在BPH：

24、 癥狀、直腸指診、B超（經(jīng)直腸、經(jīng)腹）? 梗阻程度 · 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS） · 尿流率 · 殘余尿測(cè)定：B超、插管、膀胱造影? 有無(wú)合并癥 · 腎功能狀態(tài)：IVP、腎圖、BUN、Cr · 結(jié)石：KUB、B超 · 感染：尿常規(guī)、尿培養(yǎng),前列腺增生— 診斷,前列腺增生— 膀胱結(jié)石,尿道狹窄…插管

25、、尿道造影 梗阻性→前列腺癌…體檢、B超、PSA、活檢 排尿困難 膀胱頸攣縮…體檢、膀胱鏡 動(dòng)力性 →神經(jīng)源性膀胱功能障礙…尿流動(dòng)力學(xué),,,前列腺增生— 鑒別診斷,等待觀察藥物治療手術(shù)其他療法,治 療,TURP被認(rèn)為是BPH的最佳治療方法, 藥物治療… 初發(fā)，癥狀輕 非手術(shù)治療 其它治療… 難以耐受手術(shù)

26、 手術(shù)治療 癥狀重 殘余尿量大于 50ml 有合并癥：結(jié)石、感染、影響腎功能 急性尿潴留史,,,前列腺增生— 治療,,等待觀察,?若長(zhǎng)期癥狀很輕，不影響生活與睡眠，一般無(wú)需治療，可等待觀察。?需密切隨訪，如癥狀加重，應(yīng)選擇其他方法。,? α受體阻滯劑：α …… 酚芐明

27、 α1 …… 特拉唑嗪 α1a …… 哈樂(lè)（Harnal）? 內(nèi)分泌治療 ：雌激素 5 α還原酶抑制劑…保列治? 植物藥 ： 花粉制劑 非洲臀果木提取物 鋸葉棕? 降膽固醇藥：,前列腺增生— 藥物治療,手術(shù)治療,*前列腺增生梗阻嚴(yán)重而藥物治療效果不好*殘余尿量超過(guò)50ml *既往反復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留

28、*身體狀況能耐受手術(shù)者,?經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）（Transurethral Resection of Prostate） ?恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)?恥骨后前列腺切除術(shù) ?經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù),前列腺增生— 手術(shù)治療,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),TURP,,,,,,,,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后2年,TURP術(shù)前術(shù)后比較,?激光治療……接觸式、非接觸式、 組織內(nèi)插入?熱療 …… 微波、射頻、超聲聚焦

29、 低溫、 高溫 ?氣囊擴(kuò)張 …… ?尿道支架…… 螺旋、網(wǎng)狀（記憶合金） ?電化學(xué)治療……,前列腺增生— 其它非手術(shù)治療,Thank you,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己