抗菌藥

1、2011年世界衛(wèi)生日主題,今天不采取行動(dòng)明日將無藥可醫(yī),常見感染性疾病的致病原,（一）細(xì)菌(G＋、 G—）（二）真菌（三）支原體、衣原體（四）螺旋體（五）立克次體（六）寄生蟲（七）病毒,常用抗菌藥物分類、抗菌譜及作用特點(diǎn),（一）、β-內(nèi)酰胺類（二）、大環(huán)內(nèi)酯類（三）、克林霉素類（四）、多肽類 （五）、氨基糖苷類（六）、喹諾酮類（七）、四環(huán)素類和氯霉素類（八）、磺胺類（九）、硝基呋喃類（十）、抗真菌藥,（一

2、）β-內(nèi)酰胺類,1、青霉素類2、頭孢菌素類3、頭霉素類4、非典型β-內(nèi)酰胺類,1、青霉素類（一）,(1)主要抗G＋菌的窄譜抗生素： 注射用：青霉素G 口服用（耐酸）：青霉素V鉀,1、青霉素類（二）,（2）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青Ⅱ ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐藥金葡菌感染）（3）廣譜青霉素（對(duì)部分G—菌有效）氨芐西林 、阿莫西林（羥氨芐青霉素）；對(duì)銅綠假單胞菌有效：哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋芐

3、西林、阿洛西林、美洛西林。,1、青霉素類（三）,（4）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑； 氨芐西林＋克拉維酸 阿莫西林＋克拉維酸鉀 氨芐西林＋舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦,1、青霉素類（四）,青霉素類使用方法：配藥液體以生理鹽水為佳一次劑量藥物溶于100ml藥液中，配置后應(yīng)在0.5－1小時(shí)內(nèi)滴完，以減少過敏反應(yīng)和避免效價(jià)降低,2、頭孢菌素類（一）,第一代： 注射用

4、：頭孢噻吩（先鋒霉素Ⅰ）、頭孢噻啶（先鋒霉素Ⅱ）、頭孢唑啉（先鋒霉素Ⅴ）、頭孢乙腈（先鋒霉素Ⅶ）、頭孢匹林（先鋒霉素Ⅷ）、頭孢替唑、頭孢硫泮、頭孢拉定。 口服用：頭孢來星（先鋒霉素Ⅲ）、頭孢氨芐（先鋒霉素Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒霉素Ⅵ）、頭孢曲嗪、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、氯碳頭孢,2、頭孢菌素類（二）,第一代頭孢菌素抗菌譜及特點(diǎn) 1、對(duì)需氧G＋ 球菌，抗菌作用比第二代略強(qiáng)顯著超過第三代，僅少數(shù)對(duì)G—有抗菌活性，頭孢唑林抗G—桿菌活

5、性為此類中活性最強(qiáng)的一個(gè)品種。 2、對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、三代差、可被G—菌的β-內(nèi)酰胺酶所破壞。 3、對(duì)腎有一定的毒性，與氨基甙類或利尿劑合用毒性增加。該代腎毒性頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之，頭孢唑啉、頭孢拉定毒性較小或不明顯。,2、頭孢菌素類（三）,第二代：注射用： 頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢呋辛、頭孢美唑口服用：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢替安酯、頭孢丙烯。,2、頭孢菌素類（四）,第二代頭孢菌素抗菌

6、譜及其特點(diǎn)： 1、對(duì)G＋菌作用較第一代略差或相仿；對(duì)G—菌較第一代強(qiáng)，較第三代弱；對(duì)厭氧菌有一定作用，但對(duì)銅綠假單孢菌無效。 2、對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 3、對(duì)腎臟毒性較第一代小。,2、頭孢菌素類（五）,第三代： 注射用：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑南、 頭孢地嗪、頭孢宙蘭、頭孢咪唑、頭孢匹胺、頭孢哌酮、 頭孢拉宗。 口服用：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢布烯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯

7、、頭孢托侖酯,2、頭孢菌素類（六）,第三代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)： 1、對(duì)G＋ 菌較第一、二代弱；對(duì)G—包括腸桿菌、銅綠假單孢菌（頭孢他啶、頭孢哌酮最強(qiáng)）及厭氧菌如脆弱擬桿菌，均有較強(qiáng)的抗菌作用。 2、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 3、血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)，有一定量滲入炎性腦脊液中。4、對(duì)腎臟基本無毒性。,2、頭孢菌素類（七）,第四代： 頭孢吡羅、頭孢吡肟、頭孢克定第四代頭孢菌素抗菌譜及其特點(diǎn)對(duì)

8、G＋、G—、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比增強(qiáng)了G＋抗菌活性，特別對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有很強(qiáng)的活性。對(duì)銅綠假單胞菌作用可與頭孢他定匹敵。,2、頭孢菌素類（八）,酶抑制劑復(fù)合劑：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉；當(dāng)與酶抑制劑合用時(shí)可使產(chǎn)酶性耐藥菌由對(duì)藥物耐藥轉(zhuǎn)為敏感。,3、頭霉素類,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾 頭孢西丁抗菌譜類似于頭孢二代，其他類似與三代特點(diǎn)：本類藥物對(duì)

9、厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的作用。,4、非典型β-內(nèi)酰胺類,氨曲南：主要作用于G—菌。常作為氨基甙類的替代品，與氨基甙類合用可加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用。克拉維酸（棒酸）、舒巴坦：為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與β-內(nèi)酰胺類合用增強(qiáng)抗菌作用。亞胺培南-西拉司?。ㄌ┠埽?、美羅培南：對(duì)G＋、G—需氧和厭氧菌包括銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、耐藥金葡菌、腸球菌脆弱類桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)各種β--內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,（二）、大環(huán)內(nèi)酯類,

10、常用的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及作用特點(diǎn)：主要作用于G＋菌及某些G—球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）、厭氧菌和軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體等。抗菌譜略廣于青霉素，對(duì)耐青霉素的金葡菌高效，不宜透過血腦屏障?？死顾嘏c鉍劑及甲硝唑聯(lián)用用于幽門螺桿菌感染。,（三）克林霉素類,克林霉素類：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素

11、類抗菌譜：對(duì)G＋菌及大多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好的抗菌作用，對(duì)G—菌無效?？肆置顾仡惻c大環(huán)內(nèi)酯類作用機(jī)制為競爭同一受體（50s亞基），出現(xiàn)競爭性拮抗作用，不宜聯(lián)用。,（四）多肽類,桿菌肽：用于G＋引起的皮膚感染、軟組織感染、耳鼻部炎癥。萬古霉素、去甲萬古霉素：去甲萬古霉素作用略強(qiáng)于萬古霉素，主要作用于G＋球菌和桿菌。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和腸球菌很少產(chǎn)生耐藥。用于對(duì)青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴(yán)重感染、敗血癥肺炎和心內(nèi)膜炎，

12、尤其是克林霉素引起的假膜性腸炎。,（五）氨基糖苷類,氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小諾米星。氨基糖苷類抗菌譜及作用特點(diǎn)：主要作用于G—菌。銅綠假單胞菌只對(duì)慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)，鏈霉素主要用于鼠疫桿菌和結(jié)核桿菌。氨基糖苷類主要不良反應(yīng)：有耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用和過敏反應(yīng)。,（六）、喹諾酮類 （1）,常用喹諾酮類品種有：

13、 吡哌酸、諾氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星。,（六）、喹諾酮類 （2）,喹諾酮類抗菌譜及作用特點(diǎn)： 抗菌譜廣，對(duì)G＋、G—菌均有作用，尤其對(duì)G—菌抗菌活性強(qiáng)；近年來研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G＋球菌抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦增強(qiáng)，已用于臨床的有左氧氟沙星、加替

14、沙星、莫西沙星等。,（七）四環(huán)素類和氯霉素類（1）,四環(huán)素類： 四環(huán)素、金霉素、土霉素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲稀土霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。 氯霉素類：氯霉素,（七）四環(huán)素類和氯霉素類（2）,四環(huán)素類及氯霉素抗菌譜及作用特點(diǎn)： 四環(huán)素及氯霉素類不僅對(duì)G＋ 、G—細(xì)菌有抗菌作用，而且對(duì)螺旋體、衣原體、立克次體、支原體、放線菌、阿米巴原蟲等均具有較強(qiáng)的抑制作用，屬廣譜抗生素

15、。對(duì)G＋菌四環(huán)素強(qiáng)于氯霉素，對(duì)G— 菌氯霉素作用較強(qiáng)。由于常見病原菌對(duì)本類藥物耐藥性普遍升高，且不良反應(yīng)較多，目前臨床應(yīng)用受到很大限制。,（八）、磺胺類,口服易吸收：磺胺甲惡唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部應(yīng)用：磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉等。 抗菌譜及作用特點(diǎn)：磺胺類對(duì)G＋、G—菌均有抑制作用、對(duì)衣原體、少數(shù)真菌、少數(shù)原蟲也較敏感，對(duì)螺旋體、支原體

16、、病毒感染無效。對(duì)立可次體不僅無效，反而刺激其生長。,（九）硝基呋喃類,常用品種有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特靈）、呋喃西林。 硝基呋喃類對(duì)G＋、G—菌均有殺菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或腸道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。,（十）抗真菌藥,淺表部真菌感染：由各種癬菌引起，如手足癬、體癬、頭癬、黃癬，主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。常用的有灰黃霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部應(yīng)用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治療藥

17、物：兩性霉素B 和氟康唑等。,麗水市中心醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄,一、非限制使用 阿莫西林、阿洛西林鈉、青霉素鈉、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、芐星青霉素、頭孢拉定、頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛、頭孢曲松鈉、阿米卡星、氯霉素、紅霉素、阿奇霉素（口服）、米諾環(huán)素、克拉霉素、克林霉素磷酸酯、呋喃唑酮、甲硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）、磷霉素鈉、特比萘芬、伊曲康唑膠囊、氟康唑（口服）；,二、限制使用 哌拉西林鈉他唑巴坦

18、鈉、阿莫西林鈉舒巴坦鈉、頭孢硫脒、頭孢甲肟、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢米諾鈉、拉氧頭孢鈉、依替米星、阿奇霉素（注射）、奧硝唑、莫西沙星、厄他培南、氟康唑（注射）、伏立康唑（口服）、伊曲康唑口服液。,三、特殊使用 氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、伏立康唑（注射）、伊曲康唑注射液、卡泊芬凈、兩性霉素B、替加環(huán)素。,分級(jí)管理制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗

19、菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗

20、菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)門診抗菌藥物處方比例不得超過15%,控制指標(biāo),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,三級(jí)醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過50種，二級(jí)醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35種；同一

21、通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1一2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個(gè)品規(guī),抗菌藥物給藥次數(shù)及聯(lián)合用藥問題,,（一）、給藥次數(shù),對(duì)時(shí)間依賴型抗菌藥

22、物應(yīng)一日多次給藥（一般為二次，嚴(yán)重疾病可四次） 對(duì)濃度依賴型抗菌藥物可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,1、時(shí)間依賴型抗菌藥物,特點(diǎn)：當(dāng)抗菌藥物濃度已在MIC（最小抑菌濃度）之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)，而與細(xì)菌和藥物接觸的時(shí)間成正相關(guān)，殺菌活性更大程度上取決于接觸時(shí)間。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素屬時(shí)間依賴型抗生素，消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥（一般為二次，嚴(yán)重疾病可四次）。

23、,2、濃度依賴型抗菌藥物,濃度依賴型抗菌藥物特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)，細(xì)菌與超過最低抑菌濃度(MIC)的抗生素接觸后，短期內(nèi)即被殺滅，并維持一段時(shí)間。 氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于濃度依賴型，制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素，可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,（二）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)品種的選擇,抗菌藥物按作用方式分： 第一類：速效殺菌劑（繁殖期殺菌劑）（青、頭孢、萬古、桿菌肽）

24、第二類：緩效殺菌劑（靜止期殺菌劑）（氨基糖苷類、多粘菌素類、利副平） 第三類：速效抑菌劑（四、氯、紅、林可） 第四類：慢性抑菌劑（磺胺類）,幾種聯(lián)用情況分析,①+② 1+1＞2 青+鏈 頭孢曲松+阿米卡星 ①+③ 1+1≤1 青 + 紅 四 + 頭②+③ 1+1≥2 紅+慶大（注意：有耳毒性） 阿奇+阿米卡星③+④　 1+1=2 紅或四+磺胺 羅

25、紅+磺胺 ①+④ 1+1＞1或＝2 青+磺胺（用于流腦）,聯(lián)用品種數(shù)量,聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,聯(lián)合用藥指征,1. 原因尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染,聯(lián)合用藥指征,4.

26、 需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 如：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 兩性霉素B+氟胞嘧啶,四、外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問題,1、Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，需要使用抗菌藥物的幾個(gè)高危因素2、外科常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 3、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥起始與持續(xù)時(shí)間,Ⅰ類切口手術(shù)需要使用抗菌藥物 的幾個(gè)

27、高危因素,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物 高危因素 1.范圍大、時(shí)間長 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡＞70歲 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營養(yǎng)不良,外科常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（1）,外科常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（2）,外科常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（3）,幾點(diǎn)

28、說明1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心

29、臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥起始與持續(xù)時(shí)間,給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。,手術(shù)切口分類,1、Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述

30、條件者2、Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)3、Ⅲ類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者4、Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),單純甲狀腺手術(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開復(fù)位術(shù)、疝修補(bǔ)、

31、非創(chuàng)傷性路腦手術(shù)、未切開腸腔的腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。,Ⅰ類（清潔）切口,剖宮產(chǎn)、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開和結(jié)扎術(shù)、骨科開放骨折、斷指再植術(shù)、泌尿外科輸尿管切開術(shù)、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開、腎取石術(shù)、腎切除、包皮環(huán)切術(shù)、陰莖手術(shù)、胃癌根治術(shù)、總膽管切開取石、肺切除術(shù)、闌尾切除、膽囊切除術(shù)。這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)分為Ⅱ類。另

32、外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會(huì)陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類,Ⅱ類（清潔-污染）切口,化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術(shù)如扁桃體、唇、腭裂手術(shù)屬于Ⅲ類。,,Ⅲ類（污染）切口,案例1,診斷 左下肢靜脈炎 血栓性靜脈炎處方用藥 五水頭孢唑啉 頭孢替安,解析血栓性靜脈炎簡稱靜脈炎，促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括靜脈血流瘀滯、血管損傷及高凝狀態(tài)。非感染性炎癥，無抗菌藥物使用指

33、征,適應(yīng)癥不適宜,案例2,診斷 皰疹性咽炎處方用藥 頭孢呋辛 頭孢他啶 阿奇霉素 頭孢克肟,解析皰疹性咽炎由柯薩奇病毒引起病毒性感染者，無指征應(yīng)用抗菌藥物,適應(yīng)癥不適宜,案例3,診斷 上呼吸道感染 處方用藥 阿昔洛韋片,解析上呼吸道感染常見病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等阿昔洛韋僅對(duì)皰疹病毒有效，適應(yīng)證有單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者

34、水痘、急性視網(wǎng)膜壞死,適應(yīng)癥不適宜,案例4,診斷反流性食管炎處方用藥頭孢地嗪,解析反流性食管炎由胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管所致的損傷性炎癥反應(yīng)非細(xì)菌感染性疾病，無使用抗菌藥物指征,適應(yīng)癥不適宜,案例5,診斷 慢性支氣管炎處方用藥 頭孢他啶+左氧氟沙星,解析 慢性支氣管炎是支氣管壁的慢性非特異性炎癥，只有急性加重期確有細(xì)菌感染指征時(shí)方可使用抗菌藥物,適應(yīng)癥不適宜,案例6,青霉素對(duì)不產(chǎn)酶的葡萄球菌、溶血性鏈