小兒液體平衡特點和液體療法

1、小兒體液平衡特點和液體療法,湖北省中醫(yī)院 兒科華能,小兒體液平衡特點和液體療法,一、小兒液體平衡的特點1. 體液的總量與分布： 年齡越小，體液的含量相對越多，主要是間質(zhì)液相對更多。不同年齡的體液分布（占體重的%）液體分布 新生兒 1歲 2~14歲 成人體液總量 80 70 65 55~60 細胞內(nèi)液 35 40 4

2、0 40~45細胞外液 45 30 25 15~20間質(zhì)液 40 25 20 10~15血漿 5 5 5 5,,,,小兒體液平衡特點和液體療法,2. 體液的電解質(zhì)組成： 細胞外液的電解質(zhì)以Na+、Ca++、HCO3-等為主

3、 其中Na+量占其陽離子總量的90%以上，對維持細胞外液的滲透壓起主要作用。 細胞內(nèi)液以K+、Mg++、HPO4++和蛋白質(zhì)為主 K+大部分處于游離狀態(tài)，維持著其滲透壓 新生兒在出生數(shù)日內(nèi) 血鉀、氯偏高 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低

4、 小兒體液內(nèi)的電解質(zhì)組成與成人相似,小兒體液平衡特點和液體療法,3. 水代謝的特點 （1）水的需要量相對較大、交換率高： 年齡越小，出入水量相對越多。嬰兒每天水的交換量為細胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，故嬰兒體內(nèi)外水的交換率比成人快3~4倍； 小兒體表面積相對較大、呼吸頻率快，因此，兒童年齡愈小水的需要量愈大、不顯性失水相對多，對缺水的耐受力也愈差，在病理狀

5、態(tài)下較成人更易發(fā)生脫水。,小兒體液平衡特點和液體療法,兒童每日水的需要量年齡（歲） 需水量（ml/kg） <1歲 120~160 1~ 3歲 100~140 4~9歲 70~110 10~14歲 50~90兒童不顯性失水量

6、 年齡分期 每小時不顯性失水量（ml/kg）早產(chǎn)兒 2.0~2.5足月新生兒 1.0~1.6嬰兒 0.8~1.0幼兒 0.6~0.7兒童

7、 0.5~0.6,,,,,,小兒體液平衡特點和液體療法,（2） 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟： 兒童腎臟功能不成熟，年齡越小，腎臟對體液平衡的調(diào)節(jié)作用也越差。 嬰兒腎臟只能將尿液滲透壓濃縮至700mmol/L（成人1400mmol/L），每排出1mmol/L溶質(zhì)時需帶出1~2ml水（成人0.7ml）。 兒童腎臟的稀釋功能相對較好

8、，但腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，當攝水過多時易導致水腫和低鈉血癥。 又由于兒童腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，也容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。,小兒體液平衡特點和液體療法,二、臨床常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水（失水）： 是指體液總量尤其是細胞外液量的減少，由于水的攝入量不足和（或）損失量過多所致。 脫水發(fā)生時除失水外，還伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失

9、 嬰幼兒脫水判定標準： 皮膚粘膜干燥程度 皮膚彈性 前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）,小兒體液平衡特點和液體療法,小兒體液平衡特點和液體療法,1. 脫水的程度： 指患病后累積的體液丟失量。即病前與來診時體重的差值。 根據(jù)失水量的多少分為輕度、中度和重度,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中

10、度 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 5%～10% ＞10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡

11、 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干

12、 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少

13、極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,,,,捏起皮膚回復≥2秒,＊,＊,眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,口唇干燥、皸裂,皮膚彈性下降：,小兒體液平衡特點和液體療法,2. 脫水的性質(zhì)： 指現(xiàn)存體液的滲透壓改變 脫水時，水和電解質(zhì)均有丟失；但不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）的丟失比例不同，因而導致體液滲透壓的

14、不同改變。 據(jù)此，可將脫水分為 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 其中以等滲性脫水最常見，低滲性脫水次之，而高滲性脫水少見。 鈉是決定細胞外液滲透壓的主要成分，所以常用血清鈉離子濃度來判定細胞外液的

15、滲透壓。,小兒體液平衡特點和液體療法,等滲性脫水 水和電解質(zhì)成比例地丟失，血清鈉離子濃度在正常范圍內(nèi)（130~150mmol/L）。細胞內(nèi)外液的滲透壓均正常，丟失的體液主要是細胞外液。 發(fā)生原因：多見于急性腹瀉、嘔吐、胃腸液引流、腸瘺及短期饑餓所致的脫水。 臨床表現(xiàn)：見于上述三度脫水的表現(xiàn)。,小兒體液平衡特點和液體療法,低滲性脫水 血清鈉離子濃度＜130

16、mmol/L，電解質(zhì)丟失的量比水多，血漿滲透壓減低。 發(fā)生原因：多見于營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉，腹瀉時補充過多的非電解質(zhì)液體，慢性腎臟疾病或心功能不全者長期限鹽并反復使用利尿劑和大面積燒傷等患兒。 臨床特點：脫水癥狀較其他兩種嚴重，較早發(fā)生休克。神經(jīng)細胞水腫可出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,小兒體液平衡特點和液體療法,高滲性脫水 血清鈉離子濃度＞150

17、mmol/L，電解質(zhì)的丟失比水少，血漿滲透壓增高，丟失的體液主要是細胞內(nèi)液。 發(fā)生原因：多見于腹瀉伴高熱，不顯性失水增多而補水不足（如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫、早產(chǎn)兒等），口服或注射過多的等滲或高滲液體，垂體性或腎性尿崩癥和大量使用脫水劑的患兒。 臨床特點：在失水量相等的情況下，其脫水征比其他兩種類型輕，主要表現(xiàn)為煩渴、高熱、煩躁不安、皮膚黏膜干燥。高滲性脫水可使神經(jīng)細胞脫

18、水、皺縮，腦血管擴張甚至破裂出血，亦可發(fā)生血栓，表現(xiàn)為肌張力增高、驚厥、昏迷、腦脊液壓力降低等，可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,小兒體液平衡特點和液體療法,（二）低鉀血癥： 指血鉀＜3.5mmol/L。1. 病因：鉀攝入不足：長期進食不足，液體療法時補鉀不足。鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、出汗過多，使用排鉀利尿劑，使用腎小管毒性藥物，間質(zhì)性腎炎，低鎂血癥，原發(fā)性低鉀性腎病，腎小球旁器增生癥，Cushing 綜合征等。

19、鉀分布異常（血鉀進入到細胞內(nèi)）：糾酸后鉀進入細胞內(nèi)致血鉀驟降，低鉀性周期麻痹、堿中毒和胰島素治療等。其他途徑失鉀：如燒傷，透析治療不當。,補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少,,低鉀血癥：,小兒體液平衡特點和液體療法,小兒體液平衡特點和

20、液體療法,2. 臨床表現(xiàn)心血管： 心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損。表現(xiàn)為心音低鈍、心臟擴大、心衰、猝死。心電圖示T波低平、S-T段下降、Q-T間期延長、出現(xiàn)U波、室上性或室性心動過速、室顫，亦可發(fā)生心動過緩和房室傳導阻滯、阿-斯綜合征。神經(jīng)肌肉： 興奮性降低。表現(xiàn)為肌無力（弛緩性癱瘓、呼吸肌無力）、痛性痙攣，腱反射消失、腸麻痹等。,小兒體液平衡特點和液體療法,泌尿系統(tǒng)：

21、 長期缺鉀可導致腎小管對抗利尿激素反應低下、濃縮功能減低，出現(xiàn)多飲、多尿、夜尿；腎小管泌H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒時伴反常性酸性尿。增加腎臟產(chǎn)氨而導致肝性腦病。慢性缺鉀可造成間質(zhì)性腎炎和腎囊腫。其他： 缺鉀還可導致胰島素分泌受抑制、糖原合成障礙，易發(fā)生高血糖癥。,小兒體液平衡特點和液體療法,（三）代謝性酸中毒 是由于原發(fā)性細胞外液

22、中[H+]增高或[HCO3-]減少而導致血PH＜7.35的病理生理過程。1 .病因體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多，見于腹瀉、腸道造瘺、腎小管性酸中毒等。酸性物質(zhì)攝入過多，如長期服用鈣、氯化銨、水楊酸等。體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙，如饑餓性、糖尿病性酮癥酸中毒，脫水、缺氧、休克、心跳驟停所致的高乳酸血癥等。腎功能障礙。,小兒體液平衡特點和液體療法,2. 臨床表現(xiàn) 根據(jù)血液HCO3-的測定結(jié)果，臨床將酸中毒

23、分為輕（18~13mmol/L）、中（13~9mmol/L）、重（＜9mmol/L）三度。 輕度癥狀不明顯，主要靠病史和血氣分析做出診斷。 典型酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇櫻桃紅、腹痛、嘔吐、昏睡、昏迷。酸中毒時細胞通過H+-K+交換使細胞外K+增高，可導致心律失常和心力衰竭。酸中毒時血漿游離鈣增高，在糾酸后 血鈣下降，可使低鈣血癥的患兒發(fā)生手足搐搦癥。

24、 新生兒和小嬰兒酸中毒時呼吸改變不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。,代謝性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60輕度 13～18

25、 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20,小兒體液平衡特點和液體療法,小兒體液平衡特點和液體療法,三、液體療法 概念：液體療法是以糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡代謝紊亂，維持機體的正常生理功能為目的的治療方

26、法。（一）常用的液體1. 非電解質(zhì)溶液5%葡萄糖溶液：是等滲溶液（溶液所產(chǎn)生的滲透壓與血漿的滲透壓相等）。10%葡萄糖溶液：是高滲溶液。 葡萄糖輸入體內(nèi)后很快被氧化成水和CO2，不能維持血漿滲透壓故稱為無張力液體。使用目的是提供水分、能量，以減少蛋白質(zhì)的消耗，預防酮癥。,小兒體液平衡特點和液體療法,2. 電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉溶液：即生理鹽水，是等滲溶液。其Na+和Cl-濃度各為154mmol/L

27、，故Cl-高于血漿的Cl-濃度，因此，大量應用可使血氯增高，血漿HCO3-被稀釋，引起高氯性及稀釋性酸中毒，尤其在小嬰兒和腎功能不佳時。5%碳酸氫鈉溶液：為高滲溶液。在兒科液體療法中，要將其稀釋3.5倍成為1.4%的濃度成等滲液。 本溶液可直接提供緩沖堿，是糾正酸中毒的首選藥物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小嬰兒不可用其高滲溶液直接注射。,小兒體液平衡特點和液體療法,11.2%乳酸鈉溶液：為高滲溶液。應用時要

28、稀釋6倍成為1.87%的等滲溶液。乳酸鈉輸入人體后需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝將乳酸根氧化后產(chǎn)生HCO3-而起糾酸作用，故在休克、機體缺氧、肝功能不良和新生兒期不用。氯化鉀溶液：制劑為10%溶液。在兒科液體療法中不計算張力。用于糾正低鉀血癥。,小兒體液平衡特點和液體療法,混合溶液：把各種等滲溶液按不同比例配制而成，以避免或減少各自的缺點，適用于不同情況的補液需要。應用混合溶液是兒科液體療法的特點。2:1等張含鈉液：

29、 組成：0.9%氯化鈉2份，1.4%碳酸氫鈉1份（或1.87%乳酸鈉1份）。 作用：是基礎鈉鹽。用于糾正低鈉血癥，代替生理鹽水，以糾正生理鹽水不生理的缺點。 張力（電解質(zhì)占溶液總量的比例）：1張。,小兒體液平衡特點和液體療法,3:2:1液 組成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化鈉2份，1.4%碳酸氫鈉1份（或1.87%乳酸鈉1份）。 作用：用于糾正等滲性脫水。也

30、可以用于低滲性或高滲性脫水。 張力：1/2張。3:4:2液 組成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化鈉4份，1.4%碳酸氫鈉2份（或1.87%乳酸鈉2份）。 作用：糾正低滲性脫水。張力：2/3張。,小兒體液平衡特點和液體療法,6:2:1液 組成：5%葡萄糖6份，0.9%氯化鈉2份，1.4%碳酸氫鈉1份（或1.87%乳酸鈉1份）。 作

31、用：糾正高滲性脫水。張力：1/3張?？诜a液鹽（ORS） 是WHO推薦的用于治療急性腹瀉合并脫水的一種口服液，具有糾正脫水、酸中毒及補鉀的作用。其作用機制是：小腸微絨毛上皮細胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同載體，當Na+和葡萄糖同時與位點結(jié)合時開始運轉(zhuǎn)，使鈉和水的吸收增加。ORS液電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。,口服補液鹽 Oral rehydration salt (ORS),WHO推薦2002年推薦的低滲透

32、壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml

33、該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L,,,,口服補液鹽 ( ORS ),2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,混合溶液,常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

34、 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2  1 500 30

35、 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4

36、 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液 (1/5張) 1 4

37、 500 9 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,,,,小兒體液平衡特點和液體療法,（二）第一天的補液方案口服補液法（ORT）：適應證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，

38、無腹脹 方法：輕度: 50~80ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補足， 少量多次；,,口服補液療法 （ORT),注意事項：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L

39、 ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,小兒體液平衡特點和液體療法,靜脈補液,適應證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹

40、脹嚴重者； 三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,小兒體液平衡特點和液體療法,靜脈補液 定量：第一天的補液量包括三部分累積損失量：治療前患兒丟失體液的總量，按脫水程度估算 輕度脫水50ml/kg， 中度脫水50~100ml/kg，

41、 重度脫水100~120ml/kg。繼續(xù)損失量：即開始治療后病因未除而丟失的體液量。 在禁食時按每日30ml/kg計算。生理需要量：即維持基礎代謝所需的水量， 按基礎代謝嬰兒每天50kcal/kg計算，則需供水60~80ml/kg。,小兒體液平衡特點和液體療法,綜上三部分液體量，第一天補液總量為： 輕度脫水：90~120ml

42、/kg； 中度脫水：120~150ml/kg； 重度脫水：150~180ml/kg。 計算總量后一般先按總量的1/2~1/3量給予，余量視病情決定取舍。,小兒體液平衡特點和液體療法,定性（定輸液種類） 根據(jù)脫水的性質(zhì)決定液體的種類。 等滲性脫水用3:2:1液（1/2張） 低滲性脫水用3:4:2液（2/3張）

43、 高滲性脫水用6:2:1液（1/3張）,小兒體液平衡特點和液體療法,定速（定輸液速度） 輕度脫水和中度脫水不伴有明顯酸中毒者，將全日補液量的一半（累積損失量）在8~12小時內(nèi)補完，速度約為每小時8~12ml/kg；另一半在其后的16~12小時內(nèi)酌情補給。 重度脫水有周圍循環(huán)衰竭時，首先要擴容 以2:1等張含鈉液10~20ml/kg（總量不超過300ml）于1/2~1小時內(nèi)

44、快速靜滴，以迅速改善有效血容量和腎功能。 擴容的液體和電解質(zhì)包括在頭8~12小時的補液內(nèi)。余下液體于12~16小時內(nèi)補完。 低滲性脫水的糾正速度可稍快； 高滲性脫水時補液速度要放慢，總量宜在24小時內(nèi)均勻輸入。,小兒體液平衡特點和液體療法,糾正酸中毒 經(jīng)過補液后，輕度酸中毒可隨之糾正 但若中度以上脫水伴有明顯酸中毒（PH&l

45、t;7.3）時，則需另加堿性液體來糾正。首選碳酸氫鈉，其用量為 無條件測定血氣或測定結(jié)果未出來前，可按提高血漿HCO3- 5mmol/L計算（5%NaHCO31ml/kg，可提高血漿HCO3- 1mmol/L），必要時2~4小時后可重復 有血氣測定結(jié)果時可按公式計算，NaHCO3的需要量（mmol）=（22-測得的HCO3- mmol/L）x0.6x體重（kg） 或

46、NaHCO3需要量（mmol）= (-EB) x0.3x體重（kg） 因5％碳酸氫鈉lml=0.6mmol，所需5％碳酸氫鈉量(ml)=(-BE)X0.5×體重(kg)。 一般將碳酸氫鈉稀釋成1.4％的溶液輸入；一般首劑給予計算量的一半，根據(jù)治療后的情況決定是否繼續(xù)給予剩余量。,小兒體液平衡特點和液體療法,糾正低鉀血癥 補液糾酸后常出現(xiàn)低鉀血癥，因此，在排

47、尿后應予補鉀。 口服補鉀：用氯化鉀每日200~300mg/kg。 靜脈補鉀：全日總量一般為100~300mg/kg（10%KCl 1~3ml/kg），均勻分配在全日靜脈輸液中。 靜脈補鉀的注意事項：1. 見尿補鉀（包括來院前6小時內(nèi)有尿）2. 氯化鉀在液體中的濃度不得超過0.3%（新生兒0.15%~0.2%）3. 全日補鉀量的靜脈

48、滴注時間不得短于8小時4. 禁止氯化鉀靜脈推注（包括從莫氏管中加入）,小兒體液平衡特點和液體療法,糾正低鈣血癥和低鎂血癥 低鈣血癥的處理：補液過程中如出現(xiàn)驚跳、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣5~10ml，用等量葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。心衰病人在用毛地黃制劑時慎用。 低鎂血癥的處理：在補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重者要考慮低鎂血癥，可測血鎂濃度。同時用25%MgSO4每次0.2~0

49、.4ml/kg，深部肌肉注射，每日2~3次，癥狀好轉(zhuǎn)后停用。,小兒體液平衡特點和液體療法,（三）第二天以后的補液方案 經(jīng)過第一天補液后，若脫水及電解質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正則可改口服補液；若仍需靜脈補液者則補充繼續(xù)丟失量和生理需要量。生理需要量：每日60~80ml/kg；繼續(xù)丟失量：丟多少，補多少。 若第二天脫水及電解質(zhì)紊亂尚未糾正，則根據(jù)當前脫水的程度按第一天的補液方案來實行。,小兒體液平衡特點和液體

50、療法,（四）幾種常見病的液體療法嬰兒腹瀉的液體療法：按照前面所述的方案實行。急性感染的補液：補液時可按生理需要量計算，常用1/3~1/4張的含鈉液體，若有脫水，則按上述補液方案實行。小兒肺炎的補液：可按生理需要量計算每日60~80ml/kg。用1/4張液為宜。若出現(xiàn)脫水，則按上述補液方案實行，但液補總量要減少1/4~1/3，速度也宜稍慢。營養(yǎng)不良的補液：營養(yǎng)不良伴腹瀉脫水時，補液量比一般腹瀉患兒少1/3，速度宜稍慢，常用2/3張

51、液。,小兒體液平衡特點和液體療法,新生兒的補液：新生兒和早產(chǎn)兒的脫水和酸中毒的癥狀不明顯。一般表現(xiàn)為精神萎靡，食欲不振，面色蒼白，尿量減少，體重不增。因此，一經(jīng)診斷，宜早補液。補液時要注意以下幾點：1. 輸液量不宜過多。生理需要量一般按3~5天每日40~70ml/kg，6~7天每日70~100ml/kg，7天以后每日120~150ml/kg，同時參考新生兒成熟度、氣溫環(huán)境、體溫、有無吐瀉及其他疾病等情況予以增減。2.

52、 含鈉液不宜過多。常用1/4張液，有明顯酸中毒時，可用1.4%碳酸氫鈉液代替部分生理鹽水。3. 嚴格掌握補液速度。有脫水癥狀時，靜滴速度為每小時10ml/kg，無脫水癥狀時以每小時5~7ml/kg為宜。4. 出生后10天內(nèi)血鉀偏高，不要補鉀鹽。10天后，若低鉀給鉀量不超過每日200mg/kg，濃度以0.15%為宜，速度不宜過快。,小兒體液平衡特點和液體療法,復習題1. 試述小兒輕度脫水和中度脫水的臨床表現(xiàn)。2.