頸部淋巴結疾病的超聲診斷特點

1、頭頸部淋巴結的解剖和淺表淋巴結的正常聲像圖,,淋巴結,是淋巴管向心行程中的必經器官一般為灰紅色、質軟的扁圓形小體，直徑5-20mm，一側隆凸，另一側凹陷稱為門，是神經血管的出入處與凸側面相連的淋巴管為輸入淋巴管，數目較多，與凹面相連的淋巴管為輸出淋巴管，數目較少,,皮質區(qū)：最外層，有大小不一的淋巴濾泡。未受抗原刺激時小而少，受抗原刺激后可布滿整個淋巴結副皮質區(qū)：皮質和髓質之間，無明確分界，是一片彌漫的淋巴組織髓質區(qū)：淋巴結的中央

2、或靠近淋巴門處，由髓索和淋巴竇組成，內有密集的淋巴細胞和網狀內皮細胞組成,淋巴結的解剖,,淋巴結多匯集成群，以深筋膜為界，可將淋巴結分為深、淺兩種淺淋巴結活體常易觸及四肢淋巴結多位于關節(jié)屈側或肌肉圍成的溝、窩內，如腹股溝、腘窩、腋窩、肘窩等內臟的淋巴結多位于臟器的門附近或腹、盆部血管分支周圍，如：肝門、腎門,頭頸部淋巴管和淋巴結,頭部的淋巴結多位于頭頸交界區(qū)，由后向前枕淋巴結乳突淋巴結腮腺淋巴結下頜下淋巴結頦下淋巴結收

3、納頭面部淺層的淋巴，直接或間接匯入頸外側深淋巴結,,枕淋巴結 位于枕部皮下、斜方肌起點的表面，收納枕部、頂部的淋巴管乳突淋巴結 位于耳后、胸鎖乳突肌上端表面，也稱耳后淋巴結，收納顱頂及耳廓后面的淋巴管腮腺淋巴結 分深淺兩組，分別位于腮腺表面和腮腺實質內，收納額、顳區(qū)、耳廓和外耳道、頰部及腮腺等處的淋巴管下頜下淋巴結 位于下頜下腺附近，收納面部、鼻部和口腔器官的淋巴管頦下淋巴結 位于頦下部，收納頦部、下唇內側部和舌尖的淋巴管,頸部

4、的淋巴結,頸部的淋巴結分為頸前和頸外側兩組頸前淋巴結 位于舌骨下方及喉、甲狀腺、氣管等器官的欠費，收納上述器官的淋巴管，其輸出管注入頸外側深淋巴結頸外側淋巴結分深淺兩組 沿淺靜脈排列——頸外側淺淋巴結 沿深靜脈排列——頸外側深淋巴結,頸外側淺淋巴結,位于胸鎖乳突肌表面及其后緣處沿頸外靜脈排列收納頸部牽扯的淋巴管，并匯集乳突淋巴結、枕淋巴結及部分下頜下淋巴結的輸出管輸出管注入頸外側深淋巴結,頸外側深淋巴結,沿頸內

5、靜脈周圍排列上始于顱底、下至頸根部，在頸根部的淋巴結常沿鎖骨下動脈及臂叢排列收納頭頸部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃體、喉、氣管、甲狀腺等器官的淋巴結輸出管匯合成頸干。左頸干注入胸導管，右頸干注入右淋巴導管，在匯入部位常缺少瓣膜,,頸外側深淋巴結群中較重要的淋巴結,咽后淋巴結 位于鼻咽部后方，收納鼻、鼻旁竇、鼻咽部等處的淋巴——鼻咽癌頸內靜脈二腹肌淋巴結 又稱角淋巴結，位于二腹肌后腹與頸內靜脈交角處，收納腭扁桃體及舌

6、根部的淋巴管頸內靜脈肩胛舌骨肌淋巴結 位于肩胛舌骨肌中間腱與境內靜脈交叉處附近，收納頦下和舌尖部的淋巴管——舌癌鎖骨上淋巴結 位于鎖骨下動脈和臂叢附近——食管癌和胃癌,為方便表述淋巴結分布，1991年美國發(fā)表了頸淋巴結臨床分區(qū)和亞區(qū)的劃分，被各國醫(yī)師廣泛應用,I區(qū)：包括頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結；II區(qū)：頸內靜脈淋巴結上區(qū)；即二腹肌下，相當于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸鎖乳突肌后緣III區(qū)：頸內靜脈淋巴結中區(qū)。

7、從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界與II區(qū)相同。IV區(qū)：頸內靜脈淋巴結下區(qū)；從肩胛舌骨肌中間腱到鎖骨上，前后界與II區(qū)相同。V區(qū)：包括真厚三角區(qū)（或稱副神經淋巴鏈）及鎖骨上淋巴結；前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨VI區(qū)：內臟周圍淋巴結（或稱前區(qū)）包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管（喉返神經）淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。有人把咽后淋巴結也歸屬這一區(qū)。該區(qū)兩側界為頸總動脈和頸內靜脈，上界為舌骨，下界為鎖骨上窩,頸部淋巴

8、結亞區(qū),IA區(qū)：頦下區(qū)，無臨床重要性IB區(qū)：頜下區(qū)，口腔腫瘤轉移；IIA區(qū)：頸內靜脈淋巴結，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域，是第1站前哨淋巴結IIB區(qū)；位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結常常是鼻咽癌的轉移處VA區(qū)：副神經淋巴結VB區(qū)：鎖骨上淋巴結,,超聲檢測淋巴結病變的要求,二維圖像優(yōu)質彩色多普勒敏感，而不過度外溢，有優(yōu)質的濾波和降低噪聲的功能線陣探頭頻率在7-12Hz,對超聲醫(yī)師的要求,熟悉淺表淋巴結的分布、引流

9、范圍，能夠分辨正常的淋巴結和異常的淋巴結能夠熟練調節(jié)儀器，根據病變的具體特點予以最佳顯示,超聲對淋巴結的分類,正常淋巴結增生性（反應性）淋巴結轉移性淋巴結惡性淋巴結淋巴結核,正常淋巴結聲像圖,長橢圓形，或扁平狀，形同腎臟包膜完整，境界清內以高回聲為主皮質 包膜下周緣線狀低回聲，薄而纖細 副皮質區(qū)：聲像圖無法區(qū)分 髓質區(qū) 中央高回聲區(qū)域，由淋巴竇、脂肪組織和小血管組成,正常淋巴結的變異,淋巴結徑線5-20mm

10、一般5mm左右，不易檢出頜下淋巴結長徑在10mm左右角淋巴結長徑在20mm左右腹股溝淋巴結長徑30mm以上 共同點：長短徑比值>2 髓質為主，皮質較薄 門部血流纖細，內部一般無血流,,頸部正常淋巴結的超聲特點,頸淺淋巴結長徑<5mm，低回聲，皮髓質無明顯分界，血流稀少頸深淋巴結位于頸內靜脈（血管鞘內）周圍，扁圓形，長徑10mm左右

11、，橫徑<5mm，血流稀少,,鎖骨上一般檢測不出淋巴結，如果檢出>5mm的淋巴結，或淋巴結呈類圓形，周圍組織回聲略高，認為異常頸深上部、近頜下腺和腮腺下極，有1-3個淋巴結，雙側對稱，長徑>10mm，部分可達20-30mm，皮質增厚，血流稀少,注意：,熟悉頸部淺、深淋巴結解剖熟悉各個部位淋巴結正常形態(tài)，大致徑線范圍按區(qū)域有規(guī)律掃查大小不重要，結構最關鍵,,分布正常的頸部淋巴結通?？稍陬M下、腮腺區(qū)、頸上區(qū)、頸后三

12、角區(qū)發(fā)現。轉移性的頸部淋巴結是位置特異性的。 在已知原發(fā)瘤的患者，轉移性淋巴結的分布有助于鑒別轉移類型及幫助腫瘤分期。 如果原發(fā)瘤未知，已證實的轉移性淋巴結的分布可為我們確定原發(fā)瘤提供線索。淋巴瘤和結核性的淋巴結腫大也有特定的分布。,,原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結轉移癌

13、 頸內淋巴結群原發(fā)于口腔腫瘤的淋巴結轉移癌 頜下區(qū) 頸上區(qū)原發(fā)于鼻咽癌的淋巴結轉移癌 頸上區(qū) 頸后三角原發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌的轉移癌 頸內淋巴結群原發(fā)于非頭頸部腫瘤的淋巴結轉移癌 鎖骨上窩 頸后三角淋巴瘤

14、 頜下區(qū) 頸上區(qū) 頸后三角結核 鎖骨上窩 頸后三角,,大小惡性淋巴結通常較大。但是，炎性的淋巴結也可和惡性淋巴結一樣大。而且，轉移性的淋巴結也可表現為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結的大小不能作為鑒別診斷的唯一標準。然而，在臨床實踐中，當原發(fā)瘤明確的患者，當動態(tài)

15、連續(xù)觀察淋巴結呈持續(xù)性增大時，強烈提示為轉移性淋巴結。而且，惡性淋巴結大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應方面用處較大。,,外形惡性和結核性的腫大淋巴結通常呈圓形，短軸/長軸的比率大于或等于0.5，反應性的腫大淋巴結和正常的淋巴結通常較長或呈卵圓形。然而，有報道稱正常的頜下淋巴結和腮腺區(qū)淋巴結在外形上也趨向于呈圓形。而且，惡性淋巴結在早期累及時會在外形上呈卵圓形。因此，淋巴結的形態(tài)應在診斷中被當作是單獨的診斷標準。但是，淋巴結外

16、周皮質異常增生表明淋巴結內部有局灶性的腫瘤浸潤，是鑒別惡性淋巴結的一個有用的征象。,,,淋巴結邊界轉移性和淋巴瘤的淋巴結有銳利的邊緣，然而反應性和正常淋巴結的邊界不甚銳利。惡性淋巴結中的銳利邊緣被認為是由于腫瘤浸潤及淋巴結周圍脂肪沉積的減少，這增加了淋巴結和周圍組織之間的聲阻差。結核性的腫大淋巴結邊緣不甚銳利清晰，這是淋巴結周邊軟組織水腫和發(fā)炎所致。根據我們的經驗，邊界清晰銳利在鑒別診斷中意義不大。然而，在臨床實踐中，若已證實的惡性淋

17、巴結出現邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預后有所幫助。,,淋巴結門回聲,淋巴結門回聲是大多數頸部淋巴結（86％）正常的聲學特征，通常見于較大的淋巴結。在超聲上，淋巴結門回聲表現為與相鄰軟組織相延續(xù)。盡管轉移性、淋巴瘤、結核性的腫大淋巴結沒有淋巴結門回聲，但它們在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結門回聲的。這主要是因為髓質淋巴竇并沒有被充分破壞。因此，淋巴結門回聲的存在與否不能成為診斷的單獨標準。,,回聲,正常的、反應性的

18、、淋巴瘤的和結核性的淋巴結與臨近肌肉組織相比，其主要呈低回聲。除了轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結表現為高回聲外，轉移性的淋巴結通常呈低回聲。因此，淋巴結的高回聲是鑒別是否轉移自甲狀腺乳頭狀癌的一個有用征象。超聲醫(yī)生應當掃查甲狀腺，看是否能找到原發(fā)瘤以確定診斷。,,,淋巴瘤的淋巴結以前曾報道稱有假囊樣表現，比如，低回聲伴有后方回聲增強。隨著更先進探頭的應用，淋巴瘤的淋巴結不再具有假囊樣表現，而呈現出微結節(jié)的表現。,,鈣化,結內鈣化在頸

19、部淋巴結病中很少見。然而，大約50－69％的轉移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結可見結內有鈣化灶，應用高頻探頭掃查可表現為突出顯示、呈周邊分布，并且可伴有聲影。因此，淋巴結內出現特征性的鈣化是鑒別淋巴結轉移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要的征象。,,,結內鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結核性淋巴結，但鈣化通常較致密及聲影明顯。,,淋巴結內壞死,淋巴結伴有結內壞死被認為是病理性的。結內壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死。凝固性壞死表現為淋巴結

20、內部局部回聲增強，囊性壞死較凝固性壞死更為常見，表現為淋巴結內部出現回聲透亮區(qū)。囊性壞死常見 于結核性淋巴結及轉移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結。,,輔助特征,有助于評價頸部淋巴結病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋巴結融合成團。軟組織水腫表現為彌漫性的低回聲區(qū)及筋膜層次的消失。淋巴結融合成團是指多個異常的淋巴結浸及周圍軟組織而融合在一起的團塊。臨近軟組織水腫和淋巴結融合成團是結核性淋巴結的常見特征，這些征象在轉移性及淋巴瘤的淋巴結

21、中相對較為少見。結核性淋巴結的軟組織水腫及淋巴結的融合的高發(fā)生率被認為是由于淋巴結周圍的炎性反應。但是，我們也應該注意：在先前頸部接受過放射治療的患者，其淋巴結也可出現這種特征。,,,血流信號,正常的和反應性的淋巴結表現出門樣血流或乏血流狀態(tài)轉移性淋巴結通常表現為周邊血流或者混雜血流信號淋巴瘤樣淋巴結主要表現為混雜血流信號。由于周邊血流不出現在正常淋巴結及反應性淋巴結，則它一旦出現，應高度懷疑為惡性。,,結核性淋巴結有多種血流狀

22、態(tài)，類似良性及惡性的表現。盡管存在多種血流狀態(tài)，移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結核性淋巴結中很常見，這在結核性淋巴結囊性壞死中有很高的發(fā)生率。,,血流阻力,在評價頸部淋巴結的血流阻力（RI和PI）時，均值、最大值、最小值均有所報道。然而，我們發(fā)現，當應用均值時，測量有較高的重復性。,,RI和PI在鑒別良惡性淋巴結所起的作用目前還存在爭議。據報道，惡性淋巴結的RI和PI值比反應性淋巴結高。然而，另一項研究發(fā)現RI和PI在鑒別良惡性淋巴結時

23、并無顯著差異。我們的研究發(fā)現轉移性淋巴結的RI和PI要比反應性淋巴結高，這其中有一個例外，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結轉移癌其RI和PI值與反應性淋巴結類似。然而，我們發(fā)現，將淋巴結灰階超聲特點和血流模式相結合在鑒別轉移性淋巴結和反應性淋巴結有著很高的準確率。綜上，測量淋巴結的血流阻力在臨床實踐中可能不會變?yōu)槌Ｒ?guī)。,結論,超聲在檢查頸部淋巴結時是一項有用的影像方法。淋巴結的分布、灰階和能量多普勒超聲特點在確定頸部淋巴結病的原因上大有用處。