超聲報告書寫規(guī)范與思維

1、超聲報告書寫規(guī)范及思維,,隨著國家頒布的新的醫(yī)療事故處理條例的實施，已把醫(yī)務人員推到矛盾的主要方面。病歷文書是檔案資料，也是處理判斷糾紛的主要依據，影像診斷報告是重要的病歷資料組成部分，所以對影像工作者來說，應高度重視，不能有半點馬虎。要有高度的責任意識、法律意識很強的自我保護意識。,第一部分：超聲報告的思維 -------哲學思維,1 客觀反映,影像學是通

2、過主觀圖像反映客觀的人體結構，超聲也不例外，其對客觀人體的反映不僅表現在超聲報告的描述中，而且表現在其診斷結論中 。,包括姓名、年齡、性別、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。,1.1描述方面,通過描述病變位置、形態(tài)、大小、邊緣、內部回聲、周圍情況、血流信號等，超聲醫(yī)生對病變情況可得出一具體印象。敘述部分（看圖說話）即在全面觀察的基礎上，按照一定順序進行醫(yī)學術語的描述。,但超聲反映病變的各方面有時也應有所側重。如在巨大腹部腫塊的描述

3、中，應重點客觀反映其有無包膜，與周圍組織（包括周圍臟器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有無腫大淋巴結，有無其他臟器轉移，因為此時了解巨大腫塊周圍關系及腫塊能否切除是臨床最關心的問題。而在乳腺小結節(jié)的描述中，除了準確的位置描述外，重點反映其良惡性的特征成為大家最關心的問題。此時結節(jié)的形態(tài)邊緣及其內有無微鈣化成為重點。因為該結節(jié)的良惡性特征將提示臨床下一步的治療是繼續(xù)隨訪還是近日手術。,必須突出重點，養(yǎng)成循序漸進的良好習慣，在全面細致觀察的基礎

4、上，在書寫每一份具體報告時都應當有所側重，突出重點，而不應千篇一律。,1.2結論方面,由于超聲圖像只是對患者病理解剖的反映，不能代替病理，況且存在一圖多病，一病多圖的現象，其反映病變的位置、形態(tài)、大小、物理性質（實性，液性，混合性）是客觀的，而對病變的性質是推斷的結果，所以在超聲結論中應多用可能、考慮、符合等推斷性詞語，這樣也可為臨床提供更大的思維空間，不應直接下某某Ca的診斷，因為所有疾病的超聲診斷準確率都不可能是100％。結論中客觀

5、反映病變的位置來源及物理性質，推測其病理診斷，才能有助于臨床得到客觀準確的信息，避免誤導。,2 矛盾的觀點：抓住矛盾的主要方面,術后病人進行檢查時，其矛盾的主要方面多由術前的疾病轉化為術后的并發(fā)癥，而術后并發(fā)癥中最常見為感染及出血等，掌握其特點，對重點部位（如手術區(qū)周圍，膈下等）仔細檢查，多能得出正確結論。而在急性創(chuàng)傷的患者中其矛盾的主要方面為外傷后疾病，其在超聲表現中多為積液，對肝腎，脾腎隱窩，劍下，盆腔進行檢查就能迅速得出結論。,要

6、針對臨床的問題進行回答：診斷報告必須針對臨床醫(yī)生希望了解的問題進行回答，如果報告沒有明確的針對性，不能回答臨床的問題，就不能認為是一份好的報告。,3 統(tǒng)一的觀點3.1 與其他影像方法的統(tǒng)一,基于同樣的人體解剖學、病理學基礎、超聲、CT、MR等用不同的成像原理，反映同樣的病變，其得出的結果是相統(tǒng)一的。,3.2 與臨床醫(yī)學的統(tǒng)一,超聲醫(yī)學為臨床醫(yī)學提供患者信息，反過來又從臨床醫(yī)學中得到患者信息，從而更準確地作出判斷，二者在為患者服務方面是

7、一個統(tǒng)一的整體。,4 發(fā)展的觀點4.1 疾病及對其認識的發(fā)展,所有的疾病都有其發(fā)展的過程，認識其過程在超聲工作中十分重要。如肝膿腫、血管瘤、胚胎停育、血栓等認識的發(fā)展性，要求超聲醫(yī)生不斷要不斷學習新知識，以適應其要求。,圖象記錄,采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。,5、超聲提示（超聲診斷）,根據前面四項的內容，結合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有多種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。,6、提

8、出建議,通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；③ 需進一步明確診斷者，如發(fā)現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；④ 其他一些原因。,第二部分：超聲報告書寫規(guī)范,科室報告書寫現狀：,過分依賴現成模板對病灶描述過于機械化，------內回聲不均勻病灶鄰近組織關系描寫不重視主次不分,首先：先描述臟器的整體方面----背景,第二步：著重

9、描述病變部位,對于具體病變部位的詳細描述,從外到內，從二維到彩流位置：位于X葉X段、X壁、X極形狀：圓形、類圓形、橢圓形、長條形，梭形等性狀：囊性、實性、囊實混合性、囊性為主，實性為主大小、數目邊界/包膜：清、不清或模糊，包膜有/無、聲暈、側方聲影、毗鄰關系,對于具體病變部位的詳細描述,實質內回聲均勻/不均勻，有否囊性變、鈣化點斑等呈XX征：落雪征、脂液分層征、面團征、牛眼征，平行管征、彗星尾征、假腎征等、彩色血流：血流豐

10、富，散在少量，呈星點狀、短桿狀、樹枝狀，,肝臟形態(tài)失常，左葉腫大、右葉縮小，表面不平呈鋸齒樣，實質回聲粗強、不均勻。于肝左外葉上段可見一不均質偏低回聲結節(jié)，大小約4.7x4.3cm，邊界清楚,CDFI可見腫瘤滋養(yǎng)血管由肝左外葉發(fā)出，并分支包繞腫塊，PW可引出動脈樣血流頻譜，峰值流速約59.3cm/s。該腫塊鄰近肝邊緣及胃。,另于肝右葉近膈處可見一不均質偏低回聲結節(jié)，大小約4.4x4.6cm，邊界清楚，周邊可見低回聲暈，并可見側方聲影，C

11、DFI其內未見明確血流信號。,該結節(jié)上方可見一低回聲小結節(jié)，大小約0.5x0.3cm。,肝門部肝尾葉前方可見一中等回聲結節(jié)，大小約1.8x1.0cm，邊界清楚，內可見淋巴結皮髓質結構,超聲診斷結論=,1、肝內多發(fā)實性占位性病變：考慮肝Ca，右葉者周邊小低回聲結節(jié)不除外周邊子灶，左外葉者可見動脈血供 2、肝門部肝尾葉前方中等回聲結節(jié)：淋巴結 3、肝硬化，脾大,充滿型膽囊結石,膽囊內充滿強回聲或整個膽囊呈弧形增強光帶，無回聲囊腔不顯示，

12、強回聲前方有時可顯示膽囊壁，后方結構則完全被聲影所掩蓋。,,,,,,第三部分：常見超聲報告的書寫,肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，于肝右葉可探及數個強回聲光團，較大約0.7cmx0.5cm，后方伴聲影.實質回聲光點分布均勻，血管紋理走向正常，門脈主干內徑約1.0cm。肝右葉膽管多發(fā)強回聲光團，考慮：結石可能,雙乳腺腺體層增厚，腺體組織回聲增強，可見乳導管擴張，于左側乳腺10-11點鐘位置大小約12mmx5mm，另于右側乳腺12點鐘位置可

13、探及1個結節(jié)樣低回聲團，大小約7mmx7mm，上述各低回聲團邊界清，內回聲尚均勻，CDFI顯示低回聲內未見明顯彩流信號。雙側乳腺小葉增生雙側乳腺內低回聲團，考慮：纖維瘤可能,肝臟形態(tài)飽滿，包膜光滑，肝光點細密，實質回聲分布不均勻，肝內可探及數個囊性無回聲區(qū)，較大的位于左內葉，大小約61x55mm，無回聲區(qū)邊界清，壁薄，內可見分隔帶回聲，后方回聲增強。肝前場回聲增強、后場回聲衰減，肝腎實質回聲比值增大。門脈主干內徑約10mm，肝內外

14、膽管未見明顯增寬。脂肪肝肝多發(fā)囊腫膽、雙腎未見明顯異常,前列腺切面內徑54×38×34mm，形態(tài)正常，包膜完整，實質回聲分布均勻，部分向膀胱突入。前列腺增生,前列腺大小約48x43x46mm，形態(tài)飽滿，實質回聲分布不均勻，內可見范圍約24x7mm。前列腺增生伴鈣化,膀胱充盈時： 　　絕經后子宮，切面增大，形態(tài)飽滿，包膜完整，于宮壁內可探及一低回聲團，大小約27×26mm，邊界欠清，向包膜

15、外突起，內回聲尚均勻。余實質回聲分布均勻，內膜線顯示欠清?！∽訉m低回聲團，考慮：肌瘤可能,雙側下肢動脈內中膜增厚（左側較厚約1.1mm，右側較厚約1.1mm）、毛糙，于右側腘動脈內可探及多個強回聲光斑，較大約1.7mmx0.9mm。CDFI顯示上述動脈內血流通暢，斑塊處見充盈缺損，頻譜大致正常。 雙下肢深靜脈管壁不厚,血管腔內徑正常,其內未見明顯異?；芈?，探頭加壓管腔閉合良好。彩色多普勒顯示,管腔內血流連續(xù)完整,邊緣規(guī)則,未見異常血

16、流信號。雙側下肢動脈粥樣硬化伴右側多發(fā)斑塊形成雙側下肢深靜脈未見明顯異常,膽囊切面大小形態(tài)正常，壁不厚，囊腔內透聲好，內可探及數個強回聲光團，較大約6x4mm，后方伴聲影。膽總管內徑約3mm。 　膽囊多發(fā)結石、慢性膽囊炎,雙腎稍體積增大，雙腎皮髓質分界不清，腎實質回聲消失，內可見多個大小不等的液暗區(qū)，最大的左腎約90×42mm。雙腎積水,肝臟切面形態(tài)正常，包膜光滑，于左內葉至右前葉間及左外葉分別可探及一實

17、性包塊，大小分別91x63mm、32x25mm，較大的邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內回聲強弱不均；另于肝左外葉及右葉分別可探及一稍高回聲結節(jié)，大小分別約11x8mm、8x5mm，邊界清，內回聲均勻；余肝實質回聲光點分布均勻，血管紋理走向正常，門脈主干內徑約8mm，肝內外膽管未見增寬。肝內實性占位，性質待定，建議CT進一步檢查肝高回聲結節(jié),右側腋下可探及1個稍低回聲腫物，大小約80x50x22m，腫物邊界清，內回聲不均勻，內并可探及多發(fā)條

18、狀稍高回聲，CDFI顯示腫物內未見明顯血流信號。右腋下實性腫物，考慮：脂肪瘤可能,雙腎切面大小形態(tài)正常，包膜完整，皮髓質分界清，腎竇無分離，于左腎中下盞可探及一個強回聲光斑，大小約6x4，后方伴聲影。　 膀胱充盈良好，壁光滑，腔內透聲好，內未見異?；芈?。 雙側輸尿管未見明顯增寬?！?前列腺切面內徑42×32×28mm，形態(tài)稍飽滿，包膜完整，實質回聲分布均勻。前列腺稍大左腎小結石右腎、膀胱未見明顯異常，雙側輸

19、尿管未見明顯擴張,增強法律意識和自我保護意識，工作中認真、細致，做到一絲不茍，下結論時應留有探討的余地，明確的結論可提出明確的診斷意見，而對一些疾病的結論（如腫瘤）尤其是病理定性診斷提出應慎重，只需提供大體診斷意見于臨床參考，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。,醫(yī)技科室工作是被動的，按要求我們醫(yī)院檢查比例不夠，臨床醫(yī)生對影像檢查還是重視不夠，每次醫(yī)院綜合考評（全區(qū)）比例都偏低。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，影像科室數質量的提高是必然的趨勢。,第四部份