肝癌消融圍手術(shù)期的處理

1、肝癌消融治療圍手術(shù)期的處理,,肝癌的消融治療,局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無(wú)水乙醇注射治療(PEI)；,肝癌的消融治療,具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行的特點(diǎn)而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和

2、經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)三種,肝癌的消融治療,肝癌手術(shù)切除率僅為20% ~30%。消融治療逐步發(fā)展成為肝癌局部治療的較為成熟、療效較好的治療方法。 聯(lián)合TACE治療早期肝癌，五年生存率與手術(shù)無(wú)顯著性差異。,圍手術(shù)期,定義：以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止時(shí)間：消融的圍手術(shù)期一般指術(shù)前3天至術(shù)后7天,肝癌的消融治療圍手術(shù)治療,術(shù)前:術(shù)前評(píng)估，術(shù)前的降期治

3、療術(shù)中：維持生命體征術(shù)后:治療并發(fā)癥、防止肝功能惡化,肝功能檢查,血清酶測(cè)定 ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。?-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。,肝功能檢查,膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅

4、素常超過(guò)171?mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降。血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,肝功能檢查,PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相

5、關(guān)，但無(wú)特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。,肝功能評(píng)估,Child-Pugh 評(píng)分,A級(jí)：5-6，B級(jí)：7-9，C級(jí)：10-15,預(yù)后與Child-Pugh 評(píng)分有關(guān)A級(jí)：可耐受手術(shù)或微創(chuàng)（射頻）治療B級(jí)：可耐受微創(chuàng)（射頻）治療C級(jí)：并非射頻治療絕對(duì)禁忌證，保肝，恢復(fù)到B級(jí)，爭(zhēng)取射頻治療,評(píng)價(jià)門(mén)靜脈高壓的情況,原因肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門(mén)靜脈高壓，而門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓可

6、以進(jìn)一步加重門(mén)脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。,評(píng)價(jià)門(mén)靜脈高壓的情況,手術(shù)前行上消化道鋇餐或胃鏡檢查合并門(mén)靜脈高壓口服普奈洛爾(心得安) 用法：從10mg／d開(kāi)始，逐日加10mg，直至靜息時(shí)心率下降到基礎(chǔ)心率的75％,腫瘤評(píng)估,部位：腫瘤的位置對(duì)治療時(shí)病人的體位、穿刺點(diǎn)的選擇、射頻針的

7、選擇、是否聯(lián)合其它治療有重要意義 大小：腫瘤直徑小于5厘米，可一次消融；腫瘤直徑大于5厘米，需分次消融 數(shù)目：數(shù)目較多需分次消融 分型及分期：指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后,BCLC,Adapted from: Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100:698-711.,原發(fā)性肝癌的臨床分期,腫瘤患者ECOG體力狀況評(píng)分,合并其他系統(tǒng)疾患,高血壓 降壓治療糖尿病 預(yù)防感染 皮膚燙傷心臟

8、病 膽心反射其它系統(tǒng)疾患有無(wú)金屬植入物,術(shù)前的治療,抗病毒治療保肝治療,肝癌的病因治療,在HCC選擇治療方法時(shí),應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)于基礎(chǔ)肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙）的治療在進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子靶向藥物治療和化療）時(shí)，宜注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量，可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,抗病毒藥物,α干擾素核苷類似物 免疫調(diào)節(jié)劑,,,L-核苷,無(wú)環(huán)磷酸鹽化合物,環(huán)戊烷/烯,抗

9、HBV核苷類藥物的分類,,α 干 擾 素,基因重組 IFN-α 2a：羅擾素，因特芬 IFN-α 1b：賽若金，運(yùn)德素 IFN-α 2b：干擾能，安達(dá)芬人淋巴細(xì)胞干擾素：惠福仁復(fù)合干擾素： 干復(fù)津長(zhǎng)效干擾素： PEGASYS,,AASLD2009更新指南一線治療原則,? 由于長(zhǎng)期使用中的高耐藥發(fā)生率，不主張優(yōu)先考慮

10、拉米夫 定和替比夫定，除非打算短期使用? 推薦將聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋作為一線抗 乙肝病毒藥物? 由于阿德福韋的作用比較弱，而且使用一年后耐藥率逐年 升高，推薦作為二線藥物? 初始聯(lián)合治療看起來(lái)效果不錯(cuò)，但是迄今研究未顯示優(yōu)于 恩替卡韋和替諾福韋單用,AASLD Practice Guideline. Hepatology 2009,5(30):1-36,,在臨床實(shí)踐中治療目標(biāo)：,降低血清HBV DNA

11、水平降低或復(fù)常血清ALT水平誘導(dǎo)HBeAg消失或血清轉(zhuǎn)換誘導(dǎo)HBsAg消失或血清轉(zhuǎn)換,www.themegallery.com,Company Logo,保肝治療原則,重視整體、綜合性治療，不應(yīng)單純依賴某一種藥物抗病毒是治療病毒性肝炎的主要手段，但同時(shí)恰當(dāng)合理的保肝治療也是有益的輔助治療手段對(duì)于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治療更是必要的手段,肝炎藥物分類,抗自由基損傷藥物：主要為小分子活性肽，如硫普羅寧、還原型谷胱甘

12、肽、N-乙酰半胱氨酸促進(jìn)肝細(xì)胞代謝、修復(fù)：腺苷蛋氨酸（思美泰）、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓消炎降酶：甘草甜素、苦參素、聯(lián)苯雙酯，五味子促進(jìn)膽紅素及膽汁酸代謝：腺苷蛋氨酸(思美泰）、前列地爾、苦參堿、苦黃輔助/營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳，氨基酸，白蛋白,磷脂酰膽堿,還原型谷胱甘肽,茵梔黃、苦黃,解毒、抗氧自由基,保護(hù)細(xì)胞骨架,提高Na+-K+ATP酶活性,抗炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子,機(jī)制不祥？,腺苷蛋氨酸,增加膜的流動(dòng)性,保肝藥物的作用

13、機(jī)制,,術(shù)前用藥,維生素K1:促進(jìn)凝血,肌肉注射,1-2小時(shí)起效,3-6小時(shí)止血效果明顯注射用血凝酶:靜脈注射,5-10分鐘起效,持續(xù)24小時(shí);肌肉注射,20-30分鐘起效,持續(xù)48小時(shí);24小時(shí)總量不超過(guò)8KU鹽酸異丙嗪:靜脈注射,3-5分鐘起效;肌肉或皮下注射,20分鐘起效;抗組胺作用一般持續(xù)6-12小時(shí);鎮(zhèn)靜作用可持續(xù)2-8小時(shí)鹽酸哌替啶:鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡1/10-1/8,起效快,持續(xù)時(shí)間2-4小時(shí);與異丙嗪氯丙嗪組成冬眠

14、合劑,常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前談話，簽署知情同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)術(shù)前6小時(shí)禁食；2小時(shí)禁飲建立靜脈通路,肝癌的消融治療圍手術(shù)治療,術(shù)前:術(shù)前評(píng)估，術(shù)前的降期治療術(shù)中：維持生命體征術(shù)后:治療并發(fā)癥、防止肝功能惡化,術(shù)中,體位：根據(jù)病灶位置確定病人體位,舒適能長(zhǎng)期保持常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)鹽酸異丙嗪25mg及鹽酸哌替啶50mg入壺在整個(gè)治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、表情、血壓、心率、血氧飽和度的變化,傾聽(tīng)患者主訴,肝癌的消融治

15、療圍手術(shù)治療,術(shù)前:術(shù)前評(píng)估，術(shù)前的降期治療，術(shù)中：維持生命體征,處理即時(shí)并發(fā)癥術(shù)后:治療并發(fā)癥、防止肝功能惡化,術(shù)后處理,穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布覆蓋，腹帶肝區(qū)包扎。生命體征平穩(wěn)后離開(kāi)射頻室。心電監(jiān)護(hù)：24小時(shí)。臥床：絕對(duì)臥床6—12 h，如無(wú)異常24 h后可下床活動(dòng)。飲食：患者一般于術(shù)后4h即可進(jìn)食,流食-普食。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,發(fā)熱：吸收熱，3-5天，最長(zhǎng)約2W。38.5℃以上對(duì)癥，吲哚美辛栓1/3-1支納肛，賴氨匹林0.

16、9mg肌注疼痛：出血、膽囊炎及近肝包膜的腫瘤治療后壞死所致局限性腹膜炎。只要無(wú)外科急腹癥指征，就可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。采用長(zhǎng)效和即效嗎啡類藥物聯(lián)合。惡心嘔吐：鹽酸甲氧氯普胺10mg入壺，托烷司瓊5mg入壺。感染：抗生素。肝功能損害：保肝、對(duì)癥1-2W。腎功能受損：水化、利尿，必要時(shí)透析。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,岀血:射頻針直接損傷；凝血功能障礙；腫瘤血供 豐富；損傷門(mén)脈或動(dòng)靜脈；針道燒灼處理: 凝血酶、導(dǎo)管栓塞、外科腸穿孔:數(shù)天

17、后出現(xiàn)，急腹癥 處理: 禁食、抗炎、支持 、外科膽系損傷:直接損傷或者RFA術(shù)后水腫壓迫處理: 抗炎; 末梢膽管：不積極處理；主膽管: PTCD或者膽道支架腫瘤種植:活檢；針道處理不充分處理：充分處理針道,止痛劑副作用的處理,惡心嘔吐呼吸抑制鎮(zhèn)靜便秘尿潴留阿片類藥物的戒斷綜合征,惡心嘔吐,在部分癌痛病人中是一種較主要的反應(yīng)刺激腦干化學(xué)感受器、胃排空延遲、繼發(fā)便秘引起很多患者在用阿片類幾天后身體即可適應(yīng)，自行停止嘔

18、吐若反應(yīng)較嚴(yán)重，在精神抑制藥物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制時(shí)，可用滅吐靈，東莨菪堿，羥嗪為預(yù)防其出現(xiàn)，應(yīng)在應(yīng)用止痛藥物的同時(shí)，按時(shí)地規(guī)律地服用止吐劑,呼吸抑制,由于腦干的呼吸中樞受到了直接影響（降低了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中二氧化碳的濃度的感受性）呼吸抑制一般極少發(fā)生，并非臨床的普遍現(xiàn)象長(zhǎng)期的重復(fù)應(yīng)用阿片類藥物的病人一般都能產(chǎn)生耐受疼痛是呼吸抑制的興奮劑當(dāng)呼吸頻率小于8次/分時(shí)可使用納絡(luò)酮的稀釋液（0．4mg溶于10ml生理鹽水中）治療

19、根據(jù)呼吸頻率來(lái)調(diào)整用量，可能需要重復(fù)用藥,鎮(zhèn)靜（嗜睡）,鎮(zhèn)靜是初用阿片類藥物的常見(jiàn)副作用大多數(shù)病人很快即可耐受如出現(xiàn)藥物誘發(fā)的持續(xù)性的鎮(zhèn)靜，最好辦法是減少每次給藥劑量并增加給藥頻率，也可換用其它阿片類藥物使用咖啡因(0.1-0.2)，利他林(5-10mg)，苯丙胺，醒腦凈（安宮牛黃水劑）,便秘,是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚由于阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)、胃排空延遲造成應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律

20、服用刺激性瀉劑以預(yù)防便秘導(dǎo)瀉藥物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤(rùn)腸丸多食用富含纖維的蔬菜和水果,尿潴留,發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿,阿片類藥物的戒斷綜合征,被稱為阿片類藥物的生理依賴性一般在突然停用阿片類藥物或同時(shí)服用納絡(luò)酮時(shí)才出現(xiàn)典型癥狀：焦慮、易怒、寒顫及熱斑、關(guān)節(jié)痛、

21、流淚、 鼻 溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性的流感樣綜合征相混淆半衰期較短的阿片類藥物停藥后6-12小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀24-72小時(shí)達(dá)到高峰半衰期較長(zhǎng)的阿片類藥物可延遲到停藥后24小時(shí)或更久才出現(xiàn)，而且程度可較輕,阿片類藥物的戒斷綜合征治療,處理 可使用阿片類受體拮抗藥納絡(luò)酮予以糾正，納洛酮可靜脈輸注、注射或肌內(nèi)注射。首次糾正呼吸抑制時(shí)，應(yīng)每隔2~3分鐘靜脈注射0.

22、1mg～0.2mg，直至產(chǎn)生理想的效果，即有通暢的呼吸和清醒度，無(wú)明顯疼痛和不適。如果給10mg后還未見(jiàn)反應(yīng)，就應(yīng)考慮此診斷問(wèn)題。本品大于必需劑量時(shí)可明顯逆轉(zhuǎn)痛覺(jué)缺失和升高血壓。同樣，逆轉(zhuǎn)太快可引起惡心、嘔吐、出汗或循環(huán)負(fù)擔(dān)增加。,療效評(píng)估,術(shù)后1周MRI、CT術(shù)后2周肝功能及腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA等術(shù)后1月TACE,術(shù)后隨訪,可根治的HCC（消融術(shù)后） 頭2年每3個(gè)月監(jiān)測(cè)AFP和影像學(xué)，以后間隔6個(gè)月監(jiān)測(cè)AF