糖尿病酮癥酸中毒護理查房

1、——糖尿病酮癥酸中毒,護 理 查 房,三、護理措施 ：,四、知識拓展 ：,主要內容,一、病史匯報 ：,二、護理體檢 ：,一、病史匯報 ：,XXX ，男 ，74歲 ，民族：漢，住院號：XXXXXX 患者因“意識不清兩天加重一天伴不能言語”入院。,既往史：高血壓20多年、糖尿病10多年、腦梗塞三次用藥史：珍菊降壓片、二甲雙胍緩釋片過敏史：否認藥物、食物、接觸過敏史,一、病史匯報 ：,患者腦梗塞留有右側肢體偏癱，吐字困難，

2、長期臥床，有飲水困難?；颊呓粘霈F漸進性咳痰無力，精神逐漸變差，9月20日上午發(fā)現其神志不清，呼喚不應，未予重視，至21日上午病情加重，立即送入我院急診內科。急診查血糖：34.69 mmol/L、血酮體：（+）、白細胞：38.19×10^9/L。在急診予以抗感染、胰島素控制血糖、容量復蘇等搶救治療。為求進一步診治收入我科。,意識障礙待查糖尿病酮癥高滲性昏迷重癥肺炎感染性休克,一、病史匯報 ：,入院診斷：

3、,患者淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓直徑為1.5mm，反應遲鈍。Spo2：78%，立即予以氣管插管并機械通氣。 血壓：52/38mmhg，立即予去甲腎泵入。血糖：28.6mmol/L，胰島素泵應用中，速度8ml/h。,入科時：,一、病史匯報 ：,皮膚壓瘡大小變化：,一、病史匯報 ：,CVP值變化:,9 - 22：6.0 ~ 16.9 mmol/L 9 - 23：8.6 ~ 15.3 mmol/L9 - 24：7.7 ~ 1

4、8.7 mmol/L 9 - 25：9.1 ~ 14.8 mmol/L9 - 26：13.6 ~13.9 mmol/L,一、病史匯報 ：,血糖波動范圍：,一、病史匯報 ：,9 - 21：SIMV氧濃度：40%潮氣量：500ml頻率：15次/分PEEP：3 cmH2O,9 - 26： PS-CPAP氧濃度：40%PEEP：3 cmH2OPS：12 cmH2O,,呼吸機模式變化：,一、病史匯報 ：,

5、治療：(1)、補液擴容 (2)、糾正高血糖及高血酮癥，維持內環(huán)境平穩(wěn) (3)、抗感染 (4)、呼吸功能鍛煉,用藥：(1)、去甲腎上腺素 (6)、氨溴素、喘定 (2)、長源雪安、平衡液 (7)、力文、氨基酸 (3)、胰島素泵 (8)、人血白蛋白

6、 (4)、氯化鉀 (5)、天冊,一、病史匯報 ：,急診心功能：肌酸激酶同工酶：6 IU/L肌酸激酶：241 IU/L乳酸脫氫酶：250 IU/L ↑ 全程CRP ：超敏 CRP：> 5mg/L ↑常規(guī) CRP：82.93 mg/L ↑ 降鈣素原：1.6 ng/ml ↑ ECG：竇性心動過速 完全性右束支傳導阻滯,一、病史匯

7、報 ：,一、病史匯報 ：,一、病史匯報 ：,目前：患者神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓直徑為1.5mm，對光反射遲鈍。氣管插管接呼吸機輔助通氣，經氣道可吸出少量黃膿痰，Q4h指測血糖，胰島素以4ml/L持續(xù)泵入。9月26日24小時出入量平衡。詳見體格檢查。,神志： 嗜睡、 瞳孔： 左/右： 1.5 / 1.5 mm、靈敏度： 遲鈍 。生命體征：T 37.5 ℃ P 80 BP 140/80

8、mmhg 鼻粘膜正常，鼻中隔無彎曲胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液顏色正常。置管時間：9-22氣管插管：距門齒 24 cm、氣囊壓力：30 cmH2O.機械通氣：模式：CPAP 、氧濃度：40%、PEEP：3 cmH2O、PS：12 cmH2O胸廓起伏正常，雙肺呼吸音粗。 腹部體檢：皮膚完好、軟， 腸鳴音 2次/分 。

9、 尿管：固定在位，置入時間：9-21。尿袋在有效期內。前日24小時尿量2600ml 四肢肌力無法查視，四肢皮膚完好。骶尾部可見12x8cm2 Ⅱ期壓瘡，表面已結痂，Braden皮膚壓瘡評分 ： 11分 。視頻回放,二、護理體檢 ：,三、護理措施 ：,（二）、清理呼吸道無效,三、護理措施 ：,1、遵醫(yī)囑予機械通氣，設置適宜的呼吸機參數，及時解除報警。保證氣道通暢，定時無菌吸痰，氣道評估Bid。2、遵醫(yī)囑應用抗生素

10、、止咳化痰藥物，控制肺部感染。3、保持內環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸中毒。4、注意觀察患者面色、口唇情況，監(jiān)測血氧飽和度。定時予血氣分析，根據情況調節(jié)呼吸機模式參數。,（一）、自主呼吸不能維持：與高血糖導致的酮癥酸中毒有關（9月21日）,護理目標：呼吸形態(tài)較前改善,護理措施：,護理評價：9-26呼吸機模式更換為PS-CPAP，呼吸形態(tài)較前改善，,三、護理措施 ：,（二）、清理呼吸道無效：與腦梗及肺部感染導致的嗆咳無力有關（9月21日）,護理目

11、標：及時清除痰液，保持氣道通暢,護理措施：,護理評價：9-26聽診雙肺呼吸音清。氣道通暢。,1、遵醫(yī)囑應用抗生素、止咳化痰藥,控制呼吸道感染。2、每日觀察呼吸情況，積極遵醫(yī)囑予以呼吸鍛煉。3、吸痰prn，協助Q2h翻身拍背，氣道評估Bid。4、觀察痰液的顏色、性狀、量，定時無菌吸痰，予加強氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。,三、護理措施 ：,（三）、水、電解質、酸堿平衡紊亂 ：與高血糖導致酮癥酸中毒有關（9月21日

12、）,1、遵醫(yī)囑予以及時、充分補液，糾正脫水。2、遵醫(yī)囑予胰島素持續(xù)靜脈泵入。Q4h檢測血糖變化，及時調整RI泵入速度。3、嚴格記錄24小時出入量 ，觀察cvp值。4、及時檢測血生化水平，遵醫(yī)囑及時糾正電解質、酸堿平衡紊亂。,護理目標：內環(huán)境平衡,護理措施：,護理評價：9月26日根據化驗結果，內環(huán)境較前有所好轉。,三、護理措施 ：,1、遵醫(yī)囑予抗生素治療。2、加強呼吸道管理，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。3、加強生活護理，予會陰擦洗B

13、id，口腔護理Q8h，床上擦浴Qd，保持床單位的整潔與干燥。,（四）、感染：與呼吸道感染有關（9月21日）,護理目標：感染得到控制,護理評價：感染指標較前好轉。9-26白細胞：27.8×10^9/L。,護理措施：,三、護理措施 ：,（五）、營養(yǎng)失調—低于機體需要量：與進食減少及高消耗有關（9月21日）,1、遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，鼻飼流質，每日鼻飼量＞1000ml。2、定期檢測血生化水平，遵醫(yī)囑予靜脈補充脂肪乳、氨基酸及人血

14、白蛋白等營養(yǎng)物質。3、積極治療感染，降低機體消耗。,護理目標：血生化指標正常,護理評價：9-26：白蛋白：32g/L。患者營養(yǎng)狀況較前未變差，仍偏低。,護理措施：,三、護理措施 ：,1、予以患者鼻飼流質，加強營養(yǎng)，增強患者的皮膚彈性。2、予患者寬松的衣服，勤擦洗更換，Q2h翻身。保護皮膚的完整性，防止受損。3、做好肛周護理，防止糞便刺激。4、皮膚壓瘡予以清潔消毒后，無菌敷料外用保護，定期評估分期及大小。,（六）、皮膚完整性

15、受損：與營養(yǎng)不良、長期臥床有關（9月21日）,護理目標：現有壓瘡逐漸好轉，不發(fā)生新的壓瘡,護理評價：骶尾部壓瘡面積較前減小。,護理措施：,三、護理措施 ：,（七）、自理能力喪失：與腦血管病變及肢體無力有關（9月21）,1、抬高患肢并保持肢體功能位，防止肢體水腫。2、口腔護理Q8h，會陰擦洗Bid，溫水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持患者清潔舒適。3、保持床單位清潔干燥，取舒適臥位，協助Q2h翻身翻身，拍背。4、予鼻飼流質，保護胃腸

16、道功能。,護理目標：滿足患者日常生活需要,護理評價：患者日常生活需要可以滿足。,護理措施：,（八）、有低血糖的危險：與持續(xù)使用胰島素有關（9月21日）,1、密切監(jiān)測血糖變化，隨時調整胰島素泵入速度。2、每日補充足夠的能量，滿足機體需要。3、嚴密觀察低血糖反應，如患者出現多汗，哆嗦，甚至抽搐，應立即停泵胰島素，并排查是否低血糖。,三、護理措施 ：,護理目標：不發(fā)生低血糖癥狀,護理評價：至9-26未發(fā)生低血糖癥狀。,護理措施：,,四、

17、知識拓展,胰島素泵護理要點,四、知識拓展,一、指測血糖相關知識,二、胰島素泵速率的調節(jié),三、觀察與護理,主要內容,,應用胰島素泵時，監(jiān)測血糖的頻率？,每1h監(jiān)測血糖，血糖控制平穩(wěn)（血糖測定連續(xù)三次以上達到控制目標）后，可每4-6h監(jiān)測血糖一次[2]。,[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病診治指南(節(jié)選)[J].糖尿病臨床.2013,7(3):108-114,四、知識拓展,ICU患者病情危重，徐紹鵬等認為血糖控制在10mmo

18、l/L以下時，對ICU患者最好[3]。,[3] 徐紹鵬,萬征.重癥監(jiān)護室患者的最佳血糖值[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2010,2(2):69-73.,ICU患者的最佳血糖值是多少？,四、知識拓展,指測血糖是否準確？,大多數便攜式血糖儀是準確的，但是對于靜脈使用胰島素的患者，作為常規(guī)血糖測定并不理想。臨床醫(yī)生必須意識到在貧血、缺氧及藥物干預的情況下它的準確性受影響。（證據質量：很低）[7],建議[7]： 對于休克、應用

19、升壓藥、嚴重外周組織水腫和長期靜脈輸注胰島素的患者，選用動脈或靜脈的全血標本而不是指尖毛細血管的標本監(jiān)測血糖。（證據質量：中等）,[7] 王沈華,張茂.危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南[J].中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(8):838-839,四、知識拓展,胰島素泵速率的調節(jié)？,胰島素計量參考表的制定和使用，使患者的血糖穩(wěn)定控制在正常水平，減少了高血糖和低血糖的發(fā)生率[4]。,[4] 楊曉梅,張惠蛟,李芳.胰島素計量參考表

20、在ICU持續(xù)泵注胰島素患者中的應用[J].護理實踐與研究,2014,11(4):21-22.,四、知識拓展,觀察與護理,[5] 李麗娟.糖尿病合并肺結核病病人的護理.現代臨床護理.2004,3(1):32.,四、知識拓展,觀察與護理,[6] 王藝東:腦卒中急性期的血糖調控[J].中國神經疾病雜志.2000,23(27):124.,四、知識拓展,9-22：白蛋白：27.9g/L，球蛋白：38.6g/L 9-24：白蛋白：26.8