病歷質(zhì)量控制要點

1、病歷質(zhì)量控制要點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病案質(zhì)量控制要點,2011.9.2,關(guān)于病歷的再認識,定義：《病歷書寫基本規(guī)范》明確界定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 換言之，病歷僅僅是醫(yī)療活動客觀的的文字表達。這種表達涵蓋了對符號……的詮釋。,病案質(zhì)量控制要點,——對病歷的認識 ——,定性與定位——定性：行業(yè)文檔；不是法律文書

2、——定位：國標；行標 非理性定性、定位問題——行政性的——行業(yè)的——醫(yī)院的——醫(yī)務(wù)人員自身的,——對病歷的認識 ——,,病案質(zhì)量控制要點,病歷的定性與定位,病歷問題,——四個差距與《病歷書寫基本規(guī)范》的差距；地區(qū)性差距同級別醫(yī)院間的差距社會視點的差距——主要是與《病歷書寫基本規(guī)范》的差距,——對病歷的分析 ——,病案質(zhì)量控制要點,——“信息依賴”觀念淡?。?——疾病信息收集較少“本次”癥候，缺乏

3、 本次疾病“參數(shù)”意識。表達馬虎了事。 ——信息收集的全程意識 ——信息收集的動態(tài)意識,——對病歷的分析 ——,問題病歷——雞蛋上的縫,病案質(zhì)量控制要點,臨床思維“嘈雜”——信息整理、分析、歸納不到位——主、客觀信息的整合給力欠缺——切合病例病情的 信息運用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻煩，幾乎立馬萎軟,——對病歷的分析 ——,,病案質(zhì)量控制要點,病案質(zhì)量中常見缺陷的具體表現(xiàn),病案質(zhì)量中常見缺陷的具體表現(xiàn),表述欠術(shù)

4、語化記錄內(nèi)容不完整、不準確、不及時“五花八門”的描寫，表現(xiàn)出記錄的習(xí)慣性與隨意性 醫(yī)“八股” 記錄內(nèi)容表現(xiàn)不系統(tǒng)、套話缺“心眼”的文字表述行業(yè)標準的表達缺少“時間”概念字跡“天書” ——提高病歷的分析 ——,二、病歷質(zhì)控要點,強化維權(quán)意識內(nèi)涵質(zhì)量控制病歷書寫規(guī)范化 ——質(zhì)控要點 ——,病案質(zhì)量控制要點,病歷中的各類簽字

5、應(yīng)注意維權(quán),,,,,,,,,,,,,,,,,病案質(zhì)量控制要點,法律法規(guī),現(xiàn)病史中提供者簽字 入院72小時病情告知的簽字 授權(quán)書授權(quán)人與代理人簽字 各類知情同意書的簽字 自動出院家屬簽字 各級醫(yī)師簽字 檢查報告雙簽字,病案質(zhì)量控制要點,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),現(xiàn)病史中提供者簽字：是指現(xiàn)病史提供者對其所提供的病史給予確認的簽字，大部分出現(xiàn)問題是未簽字的病例或參加商業(yè)保險患者。,——病歷中

6、的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,入院72小時病情告知的簽字：病人入院72小時病情告知是國務(wù)院頒布醫(yī)療事故條例中明確病人的知情權(quán)，它是法律要求的內(nèi)容，在病歷中不可缺少。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,授權(quán)委托書：授權(quán)委托書是行政法規(guī)的要求患者或家屬授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)，代理本人簽署相應(yīng)的同意書，負責(zé)與醫(yī)生聯(lián)系的委托人。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,各類知情同意書的簽字：包

7、括特殊檢查與特殊治療。在各類告知中主管醫(yī)師做好各項告知后一定要有家屬簽字和告知醫(yī)生的簽字。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,各種知情同意書質(zhì)檢標準,缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 0.5-1分無入院72 小時告知 3分，告知內(nèi)容不具體 1-2分選擇或放棄檢查治療或搶救措施及自動出院無患者或授權(quán)人簽名3分無病危通知單或病危醫(yī)囑 2分，告病危無告知內(nèi)容記錄 1-2分非患者簽名無授權(quán)委托書 3分，非授權(quán)委托人簽名

8、 2分自動出院無患者或被授權(quán)人簽名 3分，無明確的后果告知 2分有創(chuàng)操作無告知同意書 3分已手術(shù)而無手術(shù)知情同意書 單項扣分已麻醉而無麻醉知情同意書 單項扣分,特殊檢查與特殊治療,有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查與治療（包括各種穿刺有創(chuàng)操作）。由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查與治療（如使用抗結(jié)核藥）。臨床實驗性檢查與治療。收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,——病歷

9、中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,自動出院家屬簽字：家屬或患者要求自動出院時，主管或值班醫(yī)生在其向家屬交代自動出院的明確后果時，應(yīng)有書面告知并請家屬進行簽字，不得書寫“家屬（或患者）要求自動出院，已向家屬交代病情危害，請示XX主任后同意出院”。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,病歷中的各類簽字應(yīng)注意維權(quán)——,病情變化或惡化的時間及病危程度目前的初步診斷及搶救處理措施可能的預(yù)后,病危通知,——病歷中的

10、各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,各級醫(yī)師簽字： 各級醫(yī)師簽字不論在病程中和告知中簽字都應(yīng)該在告知后或病程書寫完畢進行簽字，同時注意上級醫(yī)師審簽應(yīng)在認真審閱資料后進行簽字不要出現(xiàn)代簽或預(yù)留頁面的簽字現(xiàn)象。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點,檢查報告雙簽字： 在相關(guān)的質(zhì)控中心均有檢查報告雙簽字的規(guī)定，尤其化驗、放射、病理的報告中不能出現(xiàn)單簽現(xiàn)象。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),

11、病案質(zhì)量控制要點,內(nèi)涵質(zhì)量控制,三級查房內(nèi)容病歷討論記錄病程記錄搶救記錄,病案質(zhì)量控制要點,——內(nèi)涵質(zhì)量——,三級查房內(nèi)容,三級醫(yī)師查房的重要性和意義已被醫(yī)務(wù)人員所接受和認可，它是集體勞動和智慧的成果，三級查房是臨床醫(yī)療的重要活動，三級查房內(nèi)容是病歷中重要的記錄。通過三級查房記錄體現(xiàn)各級醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、各科協(xié)作配合情況、核心制度的落實。查房記錄應(yīng)客觀，真實、具體。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,——內(nèi)涵質(zhì)量——,住院醫(yī)師查房：對全部責(zé)任病人

12、作巡視查房，及時檢查診療計劃的落實情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果. 主治醫(yī)師首次查房：對病史及診斷、查體 有無補充，病歷書寫是否規(guī)范；提出進一步檢查治療計劃，盡可能確立診斷 主任首次查房：在臨床診斷與治療中有明 顯指導(dǎo)作用。查房內(nèi)容能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外發(fā)展的最新水平的進展及動態(tài)。,三級查房內(nèi)容,病案質(zhì)量控制要點,具體問題,上級醫(yī)師首次查房對診斷分析不到位，不能針對患者情況進行具體的病情與診斷分析；

13、一些需要鑒別的病歷無鑒別分析；在診斷及治療上不能對下級醫(yī)師起指導(dǎo)作用；主任查房內(nèi)容與主治雷同，體現(xiàn)不出不同層次醫(yī)師的查房；有些病歷查房內(nèi)容專科內(nèi)的情況分析很好，但專科以外情況無分析；日常查房表現(xiàn)為指示多分析少。個別病歷未體現(xiàn)出三級查房。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,三級醫(yī)師查房質(zhì)檢標準,未記錄上級醫(yī)師首次查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn) 1分/項無診斷分析， 無鑒別診斷 4分分析不足，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同

14、 2分主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、務(wù)處理意見或其他缺陷 1-3分副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見 2分主（副）任醫(yī)師首次查房未在患者入院后72小時內(nèi)完成 3分無上級醫(yī)師查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 單項扣分,——內(nèi)涵質(zhì)量——,與文獻綜述結(jié)合與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及臨床教學(xué)結(jié)合與專題講座結(jié)合與病歷書寫質(zhì)量檢查結(jié)合與提高外語水平結(jié)合與醫(yī)療安全結(jié)合,三級查房內(nèi)容,病案質(zhì)量控制要點,點評與

15、分析,以主任查房為題：——受查病種診斷評價。——受查病種療效評價?！獛椭挛会t(yī)師分析各種、類檢測報告?！懿椴》N相關(guān)信息新進展。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病歷討論記錄,疑難病例討論 要求：對時間范圍內(nèi)（入院兩周內(nèi)）仍未 明確診斷，或治療效果不好及復(fù)雜 危重病例進行討論。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病案質(zhì)量控制要點,病歷討論記錄,死亡病例討論要求：每一例住院死亡病人均應(yīng)進行

16、 死亡病例討論并作記錄。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病案質(zhì)量控制要點,病歷討論記錄,手術(shù)前病例討論記錄要求：對病情較重患者、新開展或手 術(shù)難度較大的手術(shù)必須進行手 術(shù)前病例討論。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病案質(zhì)量控制要點,病例討論質(zhì)檢標準,對診斷不清，療效不佳的病例未進行疑難病例討論或無分析 4分內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容明星缺陷 1-2分疑難、復(fù)雜或新開展的手術(shù)及探查術(shù)無術(shù)前討論 4分死亡病例討論不規(guī)范或過

17、于簡單 1-2分無死亡病例討論 單項扣分,病程記錄,及時、按時、準確、真實地記錄病程 整潔、清晰、避免涂改與錯別字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 時間完整 避免流水帳與患者或家屬的談話內(nèi)容及時詳細記錄,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,病程記錄（涂改與修改）,危險——隨意涂改或修改部分屬于關(guān)鍵時間、關(guān)鍵數(shù)字、關(guān)鍵內(nèi)容，超出醫(yī)療安全底線。 警告——隨意涂改或修改部分屬于關(guān)鍵時間、關(guān)鍵數(shù)字、關(guān)鍵內(nèi)容，接近醫(yī)療安全底線。 提示——隨

18、意涂改或修改部分屬于非關(guān)鍵內(nèi)容，不至于構(gòu)成醫(yī)療安全事件，但問題累加有可能發(fā)展為醫(yī)療隱患。告知——隨意涂改或修改部分屬于一時疏忽，其內(nèi)容不影響疾病的本來面貌，不被公認為偽造病歷的。,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,病程記錄（時間完整）,習(xí)慣有意識規(guī)范,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,病程記錄（避免流水賬）,病人在整個治療過程中的變化與反應(yīng)重要或異常檢查結(jié)果回報；治療、更改醫(yī)囑的依據(jù)分析輸血病歷中輸血的依據(jù)分析及輸血

19、反應(yīng)重要檢查操作治療記錄確診依據(jù)分析會診情況及對會診意見的執(zhí)行情況,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,具體問題,反映不出患者治療及效果的情況分析；異常檢查（有提示意義的）報告只記錄無分析；會診后執(zhí)行情況無記錄。病程記錄內(nèi)容不明確。不能及時反應(yīng)患者病情變化及治療情況；危重患者記錄不及時。更改醫(yī)囑，給與特殊治療無使用依據(jù)分析；抗生素使用無依據(jù)分析。,——診療規(guī)范 ——,具體問題,病程記錄間隔時間過長。確診日病程無診斷依據(jù)分

20、析。有創(chuàng)操作病程無記錄；有創(chuàng)操作后病程無病人生命體征情況病程記錄與護理記錄不一致。出院當天病程過于簡單；無上級醫(yī)師同意出院意見。,——診療規(guī)范 ——,具體問題,急會診采用電話會診不規(guī)范；會診及執(zhí)行情況病程無記錄。急會診不及時；會診內(nèi)容過于簡單。死亡記錄中死亡搶救經(jīng)過內(nèi)容過于簡單，病人突然惡化情況無生命體征記錄；或無搶救經(jīng)過記錄；臨終記錄內(nèi)容不全。搶救記錄搶救過程內(nèi)容過于簡單，臨終記錄內(nèi)容不全。,——診療規(guī)范 ——,會診、交接

21、班質(zhì)檢標準,無交接班、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成 1分交接與接班記錄、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 1分會診單無會診目的、無會診意見、會診記錄有缺陷，或病程未記錄會診意見及執(zhí)行情況 1-2分已發(fā)出會診申請而未在無會診意見或會診發(fā)出后48小時內(nèi)無完成 單項扣分,點評與分析,病程記錄原則：真實——如實的反應(yīng)患者住院期間的治療 全過程及效果及時——各項記錄按時、及時準確—

22、—各項數(shù)據(jù)、信息不可模糊不清完整——完整地記錄患者所有的檢查、治療及其 相應(yīng)情況規(guī)范——應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》要求完成,——診療規(guī)范 ——,搶救記錄,搶救記錄臨終搶救記錄,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,搶救記錄,搶救記錄： 病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的有效的搶救過程。要體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性。,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,搶救記錄,臨終搶

23、救記錄： 病人瀕死或已發(fā)生臨床死亡，對其實施最后的搶救過程。要具體記錄病情惡化的時間和生命體征變化，死亡搶救方案的實施經(jīng)過。,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點,搶救記錄質(zhì)檢標準,搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救醫(yī)囑應(yīng)與搶救記錄內(nèi)容相一致，時間具體到分鐘。搶救記錄內(nèi)容有缺陷或不全 3分搶救記錄與醫(yī)囑不一致 2分無搶救記錄或搶救記錄與搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成 單項扣分,病歷書

24、寫規(guī)范化,入院記錄首次病程記錄手術(shù)記錄,——病歷書寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點,入院記錄/再入院記錄,主訴規(guī)范及與現(xiàn)病史的一致性現(xiàn)病史癥狀要系統(tǒng)，發(fā)病過程清楚，時間要準確。體格檢查注意不要遺漏主要的陽性體征及與本病有關(guān)的陰性體征。診斷書寫要規(guī)范 。,——病歷書寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點,具體問題,主訴不準確，用語不規(guī)范，文字過多不簡練，發(fā)病時間不明確等 1-2分主訴與現(xiàn)病史不符（時間上、癥狀與體征上) 2分現(xiàn)

25、病史癥狀不系統(tǒng)，疾病發(fā)生、發(fā)展的過程描述過于簡單，重要的陰性、陽性癥狀、體征漏項。 1分/項與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰 1分/項,——病歷書寫規(guī)范化——,具體問題,再入院記錄中上次住院治療經(jīng)過時間不明確，此次住院的目的未記載 1分/項既往史、個人史、家族史記錄簡單 1分/項查體遺漏或描述不明確主要陽性體征 2分/項輔助檢查未注明檢查時間和單位 1分/項初步診斷書寫不完整、不規(guī)范 1-2分,—

26、—病歷書寫規(guī)范化——,入院（再入院）記錄質(zhì)檢標準,主訴不規(guī)范或用診斷檢查代替 1-2分現(xiàn)病史：1、主訴不相關(guān)或不相符 2分2、發(fā)病時間描述不準確或未描述有無誘因；癥狀不系統(tǒng)1分/項3、疾病演變、診治經(jīng)過及一般情況未描述或描述缺陷 1分/項既往史：缺重要臟器疾病史或不規(guī)范 1分個人婚育史缺與診斷相關(guān)的個人史或不規(guī)范 1分家族史：缺遺傳史或如系遺傳史，病史詢問少于兩系三代家族成員 0.5-1分家族中有死亡者未

27、描述死因 0.5分,入院（再入院）記錄質(zhì)檢標準,頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺如何一項；與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分。 2分/項專科檢查未記錄或記錄有缺陷 2分有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 1分無初步診斷 2分，初步診斷不合理、不規(guī)范、排序缺陷 1分缺主治、住院簽名 1分/項無入院記錄或入院記錄未在24小時內(nèi)完成 單項扣分,點評與分析,主訴用盡可能少的、又是可以突出疾病特點的文字來完成

28、，在時間上予以突出?，F(xiàn)病史應(yīng)以主訴提出的癥狀和時間范圍為準進行描述，追查引起主訴的原因與誘因。全身檢查的書寫有些查體可以簡寫，但前題是以本次診療疾病為中心?？茩z查不能遺漏標志性的體征有助于疾病的診斷輔助檢查予以詳細記載 正確書寫初步診斷的確定,——病歷書寫規(guī)范化——,首次病程記錄書寫意義,培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力 充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能與病案書寫技術(shù) 培養(yǎng)醫(yī)師學(xué)會獨立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對疾病診斷開闊思

29、路,——病歷書寫規(guī)范化——,首次病程記錄,病例特點簡明扼要、重點突出。 擬診討論規(guī)范具體，要有診斷依據(jù)分析與鑒別診斷。診療計劃具體，治療原則明確，不要有診療以外的內(nèi)容。,——病歷書寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點,具體問題,時間不完整——往往時間只有年月日，不具體到幾點幾分，有的甚至無時間。病例特點重點不突出——篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式，拷貝入院記錄；流行病學(xué)特點概念不清。擬診討論不具體——或無鑒別診斷分析，思路局限、

30、層次不清；擬診不能結(jié)合病人情況分析，類似教科書。診療計劃不具體——治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容。,——病歷書寫規(guī)范化——,點評與分析,強調(diào)書寫時限流行病學(xué)概念；提煉特點擬診討論注重思維過程鑒別診斷的選擇診療計劃制定的可行性臨床診斷能力、治療能力、病程觀察能力的鍛煉,——病歷書寫規(guī)范化——,首次病程質(zhì)檢標準,照搬入院病史、體檢及輔助檢查，為歸納提煉，條理不清 2分擬診討論：1、無分析討論、無鑒別診斷 4分 2、分析討論

31、不夠、鑒別診斷不夠 2分診療計劃：診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容 2分無首次病程或未在入院后8小時內(nèi)完成 單項扣分,手術(shù)記錄,應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成（急癥手術(shù)立即完成）由術(shù)者或第一助手書寫（如系第一助手書寫，應(yīng)由手術(shù)者審簽）記錄詳細真實層次清楚，切忌涂改。術(shù)中所使用的特殊置換物，如人工晶體、人工股骨頭、心臟起搏器、各種支架、疝氣補片等產(chǎn)品的條形碼粘貼在病歷上備查。 要注意與麻醉記錄的一致性。,——病歷書寫

32、規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點,具體問題,無術(shù)者術(shù)前一天查看患者記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容不全，無術(shù)中出血量或切除標本送檢情況；無術(shù)者簽名。手術(shù)協(xié)議書無手術(shù)者（主刀）簽名；麻醉同意書無麻醉師簽名置入物條碼未粘貼在病歷中。有創(chuàng)操作無記錄或記錄不規(guī)范。,——病歷書寫規(guī)范化——,術(shù)后病程記錄,術(shù)后首次病程記錄應(yīng)對手術(shù)過程作個簡明扼要的總結(jié)記錄，而不是手術(shù)記錄的再版。應(yīng)重點描述病人術(shù)后的生命體征情況及給與的延續(xù)治療，以及術(shù)后觀察要點。,——病

33、歷書寫規(guī)范化——,圍手術(shù)期記錄質(zhì)檢標準,無術(shù)前小結(jié) 3分，無審批者簽名或缺項、漏項 1分/項無術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄 3分無手術(shù)安全核查記錄 3分，缺項、寫錯、不規(guī)范 0.5-1分，無簽名0.5-1分無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄 2分非術(shù)者或一助寫的手術(shù)記錄 5分，缺項、寫錯、不規(guī)范0.5-1分，無術(shù)者簽名的手術(shù)記錄 2分麻醉記錄未記錄病情變化和處理措施 1分/項，缺項、寫錯、不規(guī)范0.5分/項手術(shù)清點記錄完成不及時或?qū)戝e

34、、不規(guī)范 0.5-1分未粘貼植入物條碼 3分,圍手術(shù)期記錄質(zhì)檢標準,缺術(shù)后病程記錄或內(nèi)容簡單 1-2分，缺項。寫錯、不規(guī)范0.5/項，缺術(shù)后三天中某一天病程 1分/次，術(shù)后三天內(nèi)無術(shù)者查看患者記錄 1分無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成 單項扣分無麻醉記錄 單項扣分,輸血及有創(chuàng)操作質(zhì)檢標準,輸血及血制品當天病程中無記錄或有缺陷 1分/次輸血病例無五項檢查報告或不全或無輸血反應(yīng)記錄 1分/項有創(chuàng)操作記錄操

35、作過程簡單 1-2分無有創(chuàng)操作記錄或記錄未在操作結(jié)束后及時完成 單項扣分,診療技術(shù)及合理用藥質(zhì)檢標準,未及時記錄病情變化，記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 1分/次未按規(guī)定記錄病程 1分/次未記錄異常結(jié)果，或無分析、無處理意見 2分/次未記錄采取的診療措施；未對更改的藥物、治療措施進行說明；病情變化無分析 2分/次圍手術(shù)期抗菌藥物延時使用無依據(jù)分析；未體現(xiàn)抗菌藥物分級管理 2分,輔助檢查、醫(yī)囑及護

36、理質(zhì)檢,醫(yī)囑開具或停止時間不明確 0.5分/項醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 1分/項醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名 1分/項缺對診斷治療有重要價值的輔助檢查報告單或無審核1-2分,首頁、病歷書寫質(zhì)檢標準,首頁空項、填寫不規(guī)范、填寫錯誤 0.5分首頁醫(yī)療信息未填寫 單項扣分病歷涂改或修改不規(guī)范 1分/處病歷記錄簽名由他人代簽 1分/處病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾 2分字跡潦草、頁面不整潔，排序有誤、缺頁、少頁0

37、.5/項病歷中拷貝行為致嚴重錯誤 單項扣分嚴重涂改或偽造行為 單項扣分,出院記錄,入院時情況住院治療經(jīng)過出院診斷 出院時情況 出院時醫(yī)囑,——病歷書寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點,點評與分析,要求：務(wù)必將住院期間最主要的治療方式、用藥、特別的輔助檢查寫清楚出院時情況應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時達到的狀況家屬或病人提出自動出院時要注明自動出院出院醫(yī)囑必須清楚、詳細、具

38、體,——病歷書寫規(guī)范化—,死亡記錄,入院后的主要檢查與治療病情惡化的時間及發(fā)展過程具體搶救經(jīng)過及搶救持續(xù)時間家屬拒絕搶救的記錄死亡的準確時間造成死亡的直接原因參加搶救人員,——病歷書寫規(guī)范化—,,出院（死亡）記錄質(zhì)檢標準,出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；記錄死亡時間要具體到分鐘。1、某一部分內(nèi)容簡單或記錄有缺陷 1分/項 2、無醫(yī)師簽名 1分，3、死亡記錄無死亡原因、死亡時間 1分/項住院診斷、

39、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求或治療經(jīng)過不具體 3-5分出院情況簡單，無針對性，出院醫(yī)囑不具體無出院（死亡）記錄或未在24小時內(nèi)完成 單項扣分,單項扣分,1.已手術(shù)而無手術(shù)知情同意書 單項扣分2.已麻醉而無麻醉知情同意書 單項扣分3.無上級醫(yī)師查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 單項扣分4.無死亡病例討論 單項扣分5.已發(fā)出會診申請而未在無會診意見或會診發(fā)出

40、后48小時內(nèi)無完成 單項扣分6.無搶救記錄或搶救記錄與搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成 單項扣分7.無入院記錄或入院記錄未在24小時內(nèi)完成 單項扣分8.無首次病程或未在入院后8小時內(nèi)完成 單項扣分,,,,,單項扣分,9.無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成 單項扣分10.無麻醉記錄 單項扣分11.無有創(chuàng)操作記錄或記錄未在操作結(jié)束后及時完成 單 項扣分12.首頁醫(yī)療信息未填