愛愛醫(yī)資源骨關節(jié)炎藥物治療新進展肖衛(wèi)國

1、骨關節(jié)炎診斷及內科治療新進展,中國醫(yī)科大學附屬一院風濕免疫科肖衛(wèi)國,,骨關節(jié)炎（Osteoarthritis,OA），是以軟骨丟失及關節(jié)周圍骨反應的滑膜關節(jié)病，也稱退行性關節(jié)病、骨質增生、骨關節(jié)病等。影響人類健康最常見的關節(jié)疾患之一無種族和地域差異全球性風濕性疾病,,65歲以上人群中50%有OA的放射線證據75歲以上老年人群中100%至少1個關節(jié)有OA變化我國有5千萬以上OA患者55歲以下男女發(fā)病率相當。55歲以上以女性

2、居多高齡患者髖關節(jié)受累男性多于女性，手骨性關節(jié)炎女性多見,,OA發(fā)病與年齡、遺傳、外傷和肥胖等有關，是中老年最常見的風濕性疾病。隨著現代社會的進步，人口老齡化趨勢，OA已成為備受關注的醫(yī)療和社會問題。,,OA發(fā)病機制不僅僅是因關節(jié)軟骨消耗磨損、退行性變所致，而是多種因素聯合作用的結果，主要有： 1、軟骨基質合成和分解代謝失調； 2、軟骨下骨板栓塞使軟骨失去緩沖作用； 3、關節(jié)內局灶性炎癥，炎性細胞因子參與,病

3、理,軟骨變性：局灶性軟化、失去彈性、小片脫落、微小裂隙、糜爛、潰瘍大片脫落、軟骨下骨板裸露軟骨細胞減少、軟骨撕裂或微纖維化關節(jié)邊緣軟骨過度增生—骨贅—脫落—關節(jié)鼠骨質變化：骨質硬化—象牙樣變、軟骨下骨板囊性變滑膜改變：繼發(fā)性、滑膜細胞吞噬軟骨碎片、 局限性淋巴細胞、漿細胞浸潤,骨關節(jié)癥狀,疼痛：深在、定位不準，早期 關節(jié)活動后疼痛，晚期 休息

4、時疼痛 晨僵：局限于受累關節(jié)，不超 過15-30分，與氣候變 化有關 磨擦音：關節(jié)活動受限，負重 關節(jié)突然打軟,骨關節(jié)炎體征,關節(jié)壓痛，可使整個關節(jié)或者不同區(qū)域受累 被動活動時關節(jié)疼痛 關節(jié)活動時摩擦音 關節(jié)肥大：軟骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎 關節(jié)活動程度受限：

5、關節(jié)表面不光滑，肌肉痙攣和攣縮、機械阻滯（骨贅、游離體等）、 畸形、脫位：軟骨丟失，軟骨下骨塌陷、骨囊腫，骨過度生長，肌肉萎縮 關節(jié)強直：少見,X線基本表現：關節(jié)間隙不對稱狹窄、關節(jié)面硬化和變形邊緣性骨質增生和骨橋、關節(jié)面下囊性變、關節(jié)腔游離體,診斷與鑒別,原發(fā)性和繼發(fā)性 盡管根據臨床，X線和實驗檢查可以很直觀地對骨關節(jié)炎進行診斷，但常有不典型表現，需要鑒別： 1．發(fā)生在非典型部位的OA，常見于繼發(fā)

6、 性骨關節(jié)炎 2．伴有明顯炎性改變，應與RA鑒別,,3．與焦磷酸鈣鹽沉積有關的OA：退變過程迅速， 具有炎性特征，多病灶受累，（膝、腕、肩） X線表現介于OA與RA之間 4．發(fā)生于年輕者的OA：遺傳性疾病、家族史 5．炎癥后OA：常有明顯的原發(fā)炎性病變特征 6．與代謝性疾病有關的OA 7．伴有神經癥狀的脊柱骨關節(jié)炎：神經根受壓,治

7、 療,目前對OA的治療措施多是對癥性和補救性的從保護軟骨功能和糾正軟骨的代謝異常入手研發(fā)改變OA病情藥物是研究熱點。 （蛋白酶抑制劑、胰島素樣生長因子等）基因治療、組織工程學關節(jié)重建,（1）無癥狀的骨性關節(jié)炎患者不需治 療。（2）癥狀較輕者適當休息，避免過度 受涼，不需要藥物治療，但必須 對病人進行康復指導。（3）癥狀明顯者除康復指導外還需藥

8、物治療，急性期需注意休息。,處理骨性關節(jié)炎的主要原則,,OA治療包括3個環(huán)節(jié)，遵守個體化原則  控制關節(jié)疼痛癥狀  保護關節(jié)功能，減少殘疾  宣傳教育,非藥物治療,患者的教育：至關重要，常被忽視  大多OA預后良好  OA發(fā)生發(fā)展是多因素的  自我調控，避免和減少不利因素 減輕體重、勞逸結合,,避免創(chuàng)傷和不良姿勢注意保暖，防止受涼受潮使用護膝、護腰、軟底

9、鞋使用輔助裝置防止關節(jié)的過度使用，與職業(yè)有關的應調換工作,2．控制體重,研究發(fā)現，老年婦女減輕體重5公斤，可使發(fā)生膝癥狀性OA的危險性降低50%節(jié)食加運動—減肥—改善膝關節(jié)功能,3．合理的鍛煉,醫(yī)療體育增加關節(jié)周圍肌肉的力度和耐力—關節(jié) 穩(wěn)定保持或增加關節(jié)的活動范圍提高日?；顒拥墓δ埽_到減肥的目的 過度運動，可加重病情,,,原則： 個體化、循序漸進 制定合理的訓練計劃，根據

10、關節(jié)不同， 選擇不同的項目,4．物理治療,熱療、水療、紅外線、超短波、離子導入、電刺激等—改善局部血液循環(huán)、緩解肌緊張、減輕疼痛、改善關節(jié)功能中醫(yī)、針炙、按摩,藥物治療,改善癥狀藥 改變病情藥,,改善癥狀藥物緩解疼痛、暫時改善關節(jié)功能不能阻止OA進展不良反應多、不宜長期應用,1. 鎮(zhèn)痛劑：,① 對乙酰氨基酚（醋氨酚、撲熱息痛） 解熱鎮(zhèn)痛效果好 與NSAIDs效

11、果相似 對胃腸粘膜、肝、腎較安全 ② 阿片類鎮(zhèn)痛劑（曲馬多） 止痛效果強 適用于NSAIDs有禁忌或無效者 副作用：呼吸抑制、心悸、惡心、依賴性等,2．NSAIDs：用于OA的炎癥期不宜選用對關節(jié)軟骨基質蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生宜選用對軟骨基質蛋白聚糖合成有促進作用的NSAIDs ：洛索洛芬、雙氯芬

12、酸、美洛昔康等。 胃粘膜保護劑 -- 推薦PPI COX-2抑制劑,,3．糖皮質激素：不主張全身應用 關節(jié)腔內局部注射 滑膜炎關節(jié)積液時,,改變病情藥物 藥物特點：改善關節(jié)疼痛及關節(jié)活動能力 阻止病情發(fā)展,1．  氨基葡萄糖：,市場上常見：葡立、 維骨力、 奧泰靈 作用機理： 1．  提供蛋白聚糖合

13、成的前體物質，補充內源性 軟骨成分 2．  刺激軟骨細胞產生有正常多聚體結構的蛋白 多糖，促進滑膜合成透明質酸 3．  抑制損傷軟骨的酶，如基質金屬蛋白酶、膠原 酶、磷脂酶A2等 4．  抑制超氧化物自由基的產生,,,,國內外多項臨床實驗表明，每日750～1500mg氨基葡萄糖（奧泰靈）連續(xù)使用4-1

14、2周，可緩解疼痛癥狀，改善關節(jié)活動能力，優(yōu)于NSAIDs及安慰劑，耐受性好，副作用少。推薦劑量1500mg/日,2．關節(jié)腔內注射透明質酸,粘彈性補充療法，關節(jié)液的主要成分 恢復滑液流變學特性——粘彈性 關節(jié)屏障保護及潤滑減震 抑制滑膜炎癥，降低痛覺敏感性 改善關節(jié)功能 分子量小—半衰期短—療程長 分子量大—半衰期長—療程短—注射次數 少—感染機會小,3. 雙醋瑞因（Diaoerin，安必

15、丁）,大黃提取物 抗炎、保護關節(jié)軟骨，抑制IL-1和自由基的 產生和釋放 抑制基質金屬蛋白酶（MMP）的活性 穩(wěn)定溶酶體膜,4．生物制劑,IL-1受體拮抗劑可溶性IL-1受體抗炎性細胞因子，可減少ＩＬ－１β和ＴＮＦ－α的生成：IL-1、IL-10、IL-13過氧化物酶體增殖蛋白激活性受體促細胞分裂劑激活性蛋白激酶（ＭＡＰＫ）抑制物ＩＬ－１β轉化酶抑制劑選擇性ＮＯ合成酶抑制劑：Ｎ-亞氨乙基-L-賴氨