深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)

1、吳 寅 芬,深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù),深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）,血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見(jiàn)。,,DVT的發(fā)病率,發(fā)病率高:美國(guó)145/10萬(wàn)，每年60萬(wàn)， 僅次于冠心病和高血壓居第三位。 診斷率低：忽視，80%無(wú)癥狀死亡率高：5萬(wàn)，全美總死亡率第三位國(guó)內(nèi)

2、無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)1/1000以上。,DVT的后果,引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張。血栓形成后綜合征 是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍 血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命。,,,DVT的發(fā)生病因：,1、血管內(nèi)膜損傷 2、血流異常 3、血液高凝狀態(tài),,,解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總

3、動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。,,DVT的易患因素,年齡（>40歲） ：血液濃縮，凝血因子活性增高，肌肉泵活性減少制動(dòng)：長(zhǎng)時(shí)間臥床（如術(shù)后、偏癱、心衰、心梗病人）惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質(zhì) 手術(shù)、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動(dòng)減少 術(shù)前禁食吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病 妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療,易患因素—手術(shù)、

4、創(chuàng)傷,術(shù)中制動(dòng),術(shù)后長(zhǎng)期臥床使靜脈血流速度減慢腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈受壓麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng),出現(xiàn)高凝狀態(tài)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙,易患因素—手術(shù),據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)20%發(fā)病，2～3小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上62.5%（國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較

5、國(guó)內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。,易患因素—手術(shù),止血藥、輸血 病人輸入庫(kù)存血（紅細(xì)胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。,易患因素—惡性腫瘤,惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì),導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活,容易發(fā)生DVT。 惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降,不能及時(shí)有效溶解血栓中的纖維旦白,引起血液黏度增高。惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強(qiáng),是DVT形

6、成的另一個(gè)原因,易患因素—孕產(chǎn)婦,增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血回流不暢。妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄凝血因子增加，血液粘稠度增加。產(chǎn)后1-2個(gè)月，使用止血藥，產(chǎn)后“坐月子”,激素與DVT,雌激素：升高血粘度，提高纖維蛋白原， 凝血因子Ⅶ和Ⅹ濃度，增加血小板的粘附性和聚集作用孕激素：導(dǎo)致血管彈性、張力減弱,DVT的診斷,D-二聚體-陰性預(yù)測(cè)值達(dá)98%彩色多普勒超聲：管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)及頻譜信號(hào)，靜脈加壓后

7、管腔無(wú)塌陷下肢靜脈造影—DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)MIR:檢測(cè)無(wú)癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓,DVT臨床表現(xiàn),不典型，僅約30%有癥狀發(fā)生時(shí)間：手術(shù)第一天即可出現(xiàn)，麻醉時(shí)即開(kāi)始，3天達(dá)高峰。患者紅腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀不明原因的低氧血癥、呼吸困難等,,DVT的治療---不理想,一般治療：絕對(duì)臥床休息2W，抬高患肢30℃，禁止按摩和擠壓患肢?？鼓委煟浩毡檎J(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)--肝素融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成3d內(nèi)或并發(fā)肺栓塞

8、時(shí)—鏈、尿激酶介入方法：置入下腔靜脈網(wǎng)防止肺栓塞手術(shù)取栓,重在預(yù)防,涉及人員—廣泛發(fā)病率—高治療效果—差治療風(fēng)險(xiǎn)—大后果—嚴(yán)重（生活質(zhì)量差、死亡）病人及家屬難以接受,DVT預(yù)防策略,促進(jìn)下肢血液循環(huán)1、抬高下肢20-30度，盡量避免膝下墊枕，不宜曲髖、曲膝過(guò)度或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩下肢比目魚(yú)肌、腓腸肌 3、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：間歇性做下肢伸展運(yùn)動(dòng)、翻身做足、趾活動(dòng)（跖屈、背屈、內(nèi)外翻） 盡早下床活動(dòng)，充分

9、發(fā)揮下肢肌肉泵作用,DVT預(yù)防策略,踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每2小時(shí)1次，每次1~2組，每組20個(gè)。背屈：正常20-30°跖屈：約40-50°,DVT預(yù)防策略,促進(jìn)下肢血液循環(huán) 抗血栓壓力襪（GCS） 借壓力梯度促進(jìn)下肢靜脈血液回流，保護(hù)血管壁 手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率僅5.6%，不穿的病人發(fā)病率可高達(dá)

10、24% 西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為常規(guī),DVT預(yù)防策略,,DVT預(yù)防策略,彈力襪穿著方法1. 一手伸進(jìn)襪筒,捏住襪跟的部位,另一手把襪筒翻至襪跟。2. 把絕大部分襪筒翻過(guò)來(lái)、展順,以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。3. 兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身,把腳伸入襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。4. 把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身佛平。,DVT預(yù)防策略,,DVT預(yù)防策略,彈力襪

11、穿著注意事項(xiàng)選擇適合的尺寸（必要時(shí)重新測(cè)量）正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下3cm）適時(shí)穿脫（術(shù)前、約15h/d，直到正?；顒?dòng)）保持局部干燥、清潔護(hù)士每班評(píng)估、記錄 --腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）,DVT預(yù)防策略,促進(jìn)下肢血液循環(huán) --間歇充氣壓縮泵(IPC),DVT預(yù)防策略,IPC使用注意事項(xiàng) 一般壓力不超過(guò)40mmHg 松緊適度（動(dòng)脈缺血） 經(jīng)常評(píng)估核實(shí)情況及肢體情況 可持續(xù)至

12、術(shù)后2天,DVT預(yù)防策略,機(jī)械性裝置使用禁忌癥嚴(yán)重的外周血管病嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變嚴(yán)重的下肢水腫近期下肢皮膚移植嚴(yán)重的下肢缺血性病變腿部畸形,DVT預(yù)防策略,改變血液粘稠度避免或減少使用止血?jiǎng)?、避免輸血使用稀釋血液的藥物：低右適當(dāng)補(bǔ)液飲食：低脂、豐富維生素、飲水 避免禁食、禁水過(guò)度,DVT預(yù)防策略,預(yù)防性使用抗凝劑：術(shù)前12h停用

13、術(shù)后6-12h開(kāi)始風(fēng)險(xiǎn)----出血肝素：皮下注射東菱迪芙：降解纖維蛋白原,DVT預(yù)防策略,減少血管壁受損避免下肢靜脈穿刺： 采血、輸液、留置針提高手術(shù)技術(shù)： 減少不必要的血管結(jié)扎、 暴露及機(jī)械性刺激縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間,DVT預(yù)防策略,減少血管壁受損偏癱患者避免患側(cè)輸液     對(duì)血管有刺

14、激性的藥物盡量選用深靜脈     避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間     推廣普及留置針,DVT預(yù)防策略,密切觀察病情下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。缺乏特異性，診斷困難術(shù)后觀察體溫、腓腸肌壓痛、左下肢疼痛防止過(guò)度腹脹