淺析不同檢查方法對半月板損傷診斷的價值

1、淺析不同檢查方法對半月板損傷診斷的價值,李玉斌東汽茅箭醫(yī)院 外二科2012.3,背景,半月板損傷是骨科中常見的運動性損傷，青壯年的發(fā)病率最高，由于年齡、職業(yè)、勞動和運動強度的不同，其損傷的機會以及造成損傷的類型也不相同。膝關(guān)節(jié)是人體最復雜的關(guān)節(jié)，半月板作為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，其重要性不言而喻。,籃球運動員如保羅、阿里納斯，足球運動員如意大利后衛(wèi)巴爾扎利，德國國腳弗里德里希、默特薩克，巴西中衛(wèi)恩里克，法國后衛(wèi)馬蒂普，加納中場

2、埃辛，天皇巨星范尼、羅納爾多、歐文，以及我國的國腳邵佳一……這一系列體育明星有什么共同點?半月板損傷!在他們的職業(yè)生涯中，都有半月板損傷的傷病史!,,半月板損傷原因,,,,外傷,,退行性變,,,膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻或外翻,,半月板與脛骨平臺摩擦,,旋轉(zhuǎn)碾挫力超過 活動范圍,,,半蹲位或蹲位工作,,長期重復膝關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)和伸直動作,,,半月板被擠壓磨損導致裂傷,解剖與生物力學研究,根據(jù)解剖，半月板可以分為前角、體部和后角3各部分，有滑膜緣、游

3、離緣2個緣，和股骨面、脛骨面2個面。半月板損傷可以發(fā)生在半月板的任何一個部分,半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位或內(nèi)翻時，身體及股部猛然旋轉(zhuǎn)，半月板在股骨髁與脛骨之間，在受到縱向擠壓力量的同時又受到旋轉(zhuǎn)的牽拉力，從而致半月板撕裂。扭傷時膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，則撕裂部位愈靠后。破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，或者卷曲重疊在一起，將使關(guān)節(jié)活動發(fā)生機械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動，形成“交鎖”,半月板損傷的類型,半月板損

4、傷類型多樣，有邊緣撕裂，橫行撕裂，縱行撕裂，水平撕裂以及前后角撕裂。嚴重創(chuàng)傷病例的，半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。,半月板損傷的幾種檢查方法,半月板彈響試驗又稱麥氏(McMurray)試驗。是半月板損傷的檢查方法之一。檢查時，患者坐于床沿，屈髖屈膝。檢查者一手托于髕骨上，另一手握住足跟，若外旋小腿及足部并內(nèi)收小腿，再屈伸膝部，有彈響者常提示內(nèi)側(cè)半月板破裂。反之若內(nèi)旋小腿及足部并外展小腿，再屈伸膝部，有彈響者則提示外側(cè)半月板破裂。

5、如果彈響出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)伸直位則說明損傷在前角，若彈響出現(xiàn)在屈曲位則損傷在后角，屈膝90°出現(xiàn)彈響，則損傷在中央。,研磨試驗:病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內(nèi)外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛;反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。,超聲檢查半月板病變,屈膝90度時，探頭沿膝關(guān)節(jié)兩側(cè)膝眼處縱切掃查以顯示內(nèi)外側(cè)半月板的前角與體部，后取俯臥位，屈膝15度，于腘窩兩側(cè)縱斷掃查以顯示內(nèi)外側(cè)

6、半月板后角、體部，觀察其形態(tài)、結(jié)構(gòu)、損傷部位及大小,半月板超聲表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)倒置的三角形低回聲，三角形尖端指向關(guān)節(jié)間隙，底部朝向皮膚。常見病變有外傷性損傷，囊腫，退行性變。,診斷半月板損傷的超聲圖像指征為：均勻的半月板回聲內(nèi)出現(xiàn)強回聲區(qū)(包括光點，光斑，光條和光團)或強回 聲帶間有暗區(qū)、低回聲或無回聲,磁共振與關(guān)節(jié)鏡,半月板損傷的磁共振檢查,1983年Kean首先報道了MRI用于膝關(guān)節(jié)疾病的檢查，MRI的特點是：無創(chuàng)，高分辨率，特異性強

7、。（摘自實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學）在MRI成像序列中，半月板周圍有血供的部分是高信號，而正常半月板表現(xiàn)為低信號。,半月板損傷的MRI分級,Ⅰ級信號：表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的橢圓或球形高信號。,Ⅱ級信號：表現(xiàn)為水平，線性半月板內(nèi)高信號，未達半月板關(guān)節(jié)面。,Ⅲ級信號：半月板內(nèi)球狀高信號達一個或者兩個關(guān)節(jié)面。,Ⅳ級信號：半月板破碎，完全失去楔形。,相關(guān)文獻摘要,王文廣等，不同檢查方法對半月板損傷診斷價值的評價（醫(yī)學影像學雜志2OO8年第18

8、卷第11期）選取了30例關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果分析，物理檢查，B超，磁共振對半月板損傷的診斷準確率分別為：60％、73％、83％；敏感性分別為：70％、83％、 96．7％；特異性分別為：29％、29％、60％。,許文根等，半月板損傷在MRI與關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)的比較研究（浙江臨床醫(yī)學2011年9月第 l3卷第9期） 67例關(guān)節(jié)鏡診斷患者中MRI對半月板損傷診斷的敏感度為82．0％，特異度為95．6％，準確度為93．4％。,施林楓等，B超對膝關(guān)節(jié)半月

9、板損傷的診斷價值（浙江臨床醫(yī)學2007年 11月第9卷第11期）B超檢查215例中193例診斷為半月板損傷，22例無損傷，關(guān)節(jié)鏡檢查215例中201例診斷半月板損傷，14例未見損傷。B超檢查無半月板損傷的22例中，關(guān)節(jié)鏡檢查 l8例有半月板損傷，4例無損傷。B超診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的準確率為93．5％，靈敏度為95．3％，特異性為87％。,討論,關(guān)節(jié)鏡檢查半月板損傷，由于其準確率高達98％以上，已被臨床上作為診斷半月板損傷的金標準。王亦

10、璁．骨與關(guān)節(jié)損傷[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．1001．以上三種方法，物理檢查，B超，磁共振等比較，準確率磁共振高于B超，B超高于物理檢查。,雖然麥氏試驗在半月板損傷中作為臨床檢查的重要手 段而被廣泛接受，但對其操作方法結(jié)果判斷等不同的醫(yī)生有 不同的結(jié)果，原因是操作時外旋內(nèi)收或內(nèi)旋外展的角度不同 所致，再者患者個體對痛覺的敏感性不一。 盡管麥氏試驗簡便易行，但施行時應反復操作，同時也不能因其結(jié)果陽性或陰性而肯定或否定

11、半月板損傷的診斷。,超聲檢查優(yōu)點在于：①無創(chuàng)傷無痛 ②能直接顯示半月板 內(nèi)部結(jié)構(gòu) ③簡單易行不存在禁忌證 ④重復性好，不光用于診斷 ，還 可多次檢查 ，⑤費用低廉患者容易接受。缺點是： 由于膝關(guān)節(jié)表面幾何形態(tài)很不規(guī)則 ， 骨性結(jié)構(gòu)多， 缺乏足夠的掃查平面 ，加之半月板 的位置深在等原因使得半月板的超聲掃查較人其 他部位更難進行。且圖像分辨率低，髕下脂墊，關(guān)節(jié)面軟骨退行變等產(chǎn)生的反射波可能引起誤診。對設備儀器以及操作者的經(jīng)驗要求高。

12、尚待進一步研究提高。,磁共振是目前診斷半月板損傷最常用的方法，其無痛苦，無副作用。有較高的診斷率。假陽性的可能原因有幾個方面：1，半月板變性嚴重 2，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)偽影。假陰性可能與體位不當，圖像質(zhì)量不佳有關(guān)。,總結(jié),綜上所述，不同的檢查方法各有優(yōu)缺點，物理檢查是進行其他檢查的基礎，雖然準確性略低，但仍然 必不可少。B超與MRI平掃的診斷準確性低主要是 在于區(qū)分半月板內(nèi)的異常信號是損傷還是退變時的特異性較低，容易出現(xiàn)假陽性與假陰性，筆者認

13、為對于半月板病變可以采用的檢查程序為物 理診斷進行初步篩選，根據(jù)患者的具體情況選擇B超或是MRI平掃，仍不能明確診斷的采用關(guān)節(jié)鏡檢查。,MRI已成為膝關(guān)節(jié)損傷最有效的無創(chuàng)診斷方法。MRI信號 表現(xiàn)為I級、Ⅱ級時在關(guān)節(jié)鏡檢查時可以為正常，所以MRI診 斷半月板早期退變有非常重要的價值，特別是MRI的Ⅲ級信號 對于半月板撕裂的診斷基本達到關(guān)節(jié)鏡診斷的準確率。而關(guān) 節(jié)鏡檢查為最終確診半月板損傷提供了清晰的鏡像和依據(jù)， MRI也無法替代關(guān)節(jié)鏡的