新生兒復蘇更新指南

1、1,1,1,新生兒復蘇（新生兒復蘇新指南更新解讀）,南鄭縣婦幼保健院 兒科朱棟森 2016.9.19.,2,2,哪些新生兒需要復蘇,新指南包括：2015美國指南2016中國指南,2,在全球范圍內(nèi)，每年大約有100萬新生兒通過NRP技術改善了預后,所以復蘇指南也不斷更新。,3,新生兒復蘇的發(fā)展,1987年，美國兒科學會（AAP）和美國心臟病學會（AHP）開發(fā)了新生兒窒息復蘇項目（NRP），并向全世界推廣，大大降低了新生兒死亡率和

2、傷殘率。于2010年、2015年等，美國兒科學會（AAP）和美國心臟病學會（AHP）先后對新生兒復蘇指南進行了多次修訂,3,4,新生兒復蘇的發(fā)展,1）我國在上世紀90年代開展新生兒窒息復蘇工作2）我們國家新生兒復蘇項目專家組：結(jié)合中國國情，參考國際新指南和共識，于2004年制訂了我國的新生兒復蘇指南2005年，新一輪中國新生兒窒息復蘇培訓全面開展，強調(diào)對新生兒窒息的分段評估及應采取的干預措施。主要體現(xiàn)在以下幾個 30秒 ：

3、 第一個30秒（A） ：快速評估，保溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，必要時給氧 第二個30秒（B）：評估呼吸、心率和膚色，必要時正壓通氣。 第三個30秒（C）：繼續(xù)評估呼吸、心率和膚色，必要時正壓通氣加胸外按壓 第四個30秒（D）：重復評估呼吸、心率和膚色，必要時使用腎上腺素。3）隨后與2007年、2011年、2016年進行了三次修訂。,4,2016版中國新

4、生兒復蘇指南,中國新生兒復蘇專家組2016年在北京修訂了《2016版中國新生兒復蘇指南》，在中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志 2016年7月33卷7期等刊物上有刊登《2016版中國新生兒復蘇指南》主要內(nèi)容分四部分: 第一部分指南目標和原則 第二部分 新生兒復蘇指南 第三部分 正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復蘇情況 第四部分 復蘇后監(jiān)護,5,2016版中國新生兒復蘇指南,《2016版中國新生兒復蘇指南》強調(diào)：

5、在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：①快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇；②正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測；③氣管插管正壓通氣和胸外按壓；④藥物和/或擴容。《2016版中國新生兒復蘇指南》強調(diào)：評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。相比之下，我認為《2015年美國新生兒復蘇指南》所更新的內(nèi)容較多，值得學習

6、,6,7,1-7,2015版美國指南更新主要內(nèi)容,2015美國指南2016中國指南更新的主要內(nèi)容（13項）,1-7,新生兒心臟驟停的主要原因是缺氧引起的，故心肺復蘇的重點：依然在于肺部通氣方面,8,1-8,（1）關于美國新生兒復蘇流程圖,2015美國指南美國新生兒復蘇流程圖更新的內(nèi)容：增加了產(chǎn)前會診、醫(yī)療團隊和設備準備正壓通氣時增加了心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測正壓通氣方式調(diào)整為氣管插管或喉罩給氧胸外按壓時增加了氧濃度，建議純

7、氧給氧，并考慮CPAP,·,1-8,9,9,美國新生兒心肺復蘇2015版中文翻譯流程圖,關于新生兒復蘇流程圖,美國新生兒心肺復蘇2010版中文翻譯流程圖,10,10,2015美國新生兒復蘇流程圖,新生兒心肺復蘇2015版中文翻譯流程圖（2015美國）,11,11,2011中國流程圖,11,2011年中國新生兒復蘇指南流程圖,12,2016年中國>,1-13,13,美國2015新指南三個評估問題順序調(diào)整為：足月嗎？肌

8、張力好嗎？呼吸/哭聲好嗎？美國2010指南三個評估問題順序為：足月嗎？呼吸/哭聲好嗎？肌張力好嗎？,（2）關于快速評估的問題,2016中國指南不變出生后立即用幾秒鐘的時間 快速評估4項指標：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項“否”， 則進行以下初步復蘇,快速評估：美國為3項，中國為4項所有的新生兒都需要評估,1-14,（3）強調(diào)“黃金

9、1分鐘”,2015美國指南抓住“黃金1分鐘” ：在60秒鐘內(nèi)，快速完成初步評估、再次評估、啟動機械通氣（必要的情況下），依然是新生兒復蘇的要點抓住“黃金1分鐘，避免一切不必要的延遲和時間的浪費,1-15,（4）臍帶管理,2015美國指南 ：臍帶延遲結(jié)扎的問題2015：在不需要復蘇的足月兒/早產(chǎn)兒中，推薦延遲結(jié)扎臍帶30秒；但在需要復蘇的新生兒中，延遲結(jié)扎臍帶證據(jù)不足（不推薦延遲結(jié)扎），低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。2010：

10、在不需要復蘇的足月兒/早產(chǎn)兒中，推薦延遲結(jié)扎臍帶最少1分鐘；在需要復蘇的新生兒中，是否延遲結(jié)扎臍帶，均證據(jù)不足。,15,解析：在不需要復蘇的新生兒中，臍帶延遲結(jié)扎，跟減少心室內(nèi)出血、提高血壓和血容量、減少出生后輸血的需要、減少壞死性小腸結(jié)腸炎相關。目前發(fā)現(xiàn)唯一的副作用是可能引起膽紅素水平的輕微升高，繼而光療的需求增加。,（5）關于擦干和刺激,2016中國指南：擦干和刺激快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的

11、刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,1-16,早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設置，用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖,（6）體溫管理,2015美國指南：體溫是復蘇成功與否的預測指標之一，也是復蘇質(zhì)量的指標無窒息新生兒體溫應該維持在36.5—37.5℃之間避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫，可采取多種方式，如輻射保暖臺、塑料膜

12、包裹、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內(nèi)溫度等等高體溫可出現(xiàn)潛在的相關風險，也要避免（＞38℃）在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一個1小時，盡量避免低體溫，可能降低死亡率,1-17,18,體溫管理,2016中國指南：產(chǎn)房溫度設置為25~28 ℃提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設置用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖有條件

13、的醫(yī)療單位復蘇胎齡＜32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制,舊指南：室溫26℃以上將新生兒放在輻射熱源下32~35℃,19,19,（2015美國指南） 羊水糞染的胎糞吸引：羊水糞染并表現(xiàn)出肌張力低、呼吸較差的新生兒，應放置在輻射救護臺上，當新生兒出現(xiàn)無自主呼吸，或經(jīng)過初步復蘇后心率＜100次/分時，啟動PPV（Pos

14、itive Pressure Ventilation正壓通氣）；常規(guī)胎糞吸引因缺乏足夠證據(jù)，已經(jīng)不再推薦。產(chǎn)房醫(yī)療團隊中，應該至少有一位能熟練進行新生兒氣管插管的醫(yī)療人員。,（7）羊水糞染的胎糞吸引,2010：羊水糞染并出現(xiàn)肌張力低、呼吸較差的新生兒應該進行氣管內(nèi)胎糞吸引。,20,關于羊水胎糞污染,,20,羊水糞染的胎糞吸引,2016中國指南：吸引（清理口腔）必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理

15、分泌物過度用力吸引可導致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)應限制吸管的深度和吸引時間（＜10 s）吸引器負壓不超過100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,21,羊水糞染的胎糞吸引,羊水胎糞污染時的處理2015年美國新生兒復蘇指南：不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）2016中國指南：根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗， 2016中國指南作如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有

16、無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20 s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣,22,1-23,（8）關于心率評估,2015美國指南關于心率評估:使用3聯(lián)ECG （心電監(jiān)測）在復蘇的第一分鐘，心率的評估尤為重要，可使用3聯(lián)ECG（心電監(jiān)測Electrocardiogram）如使用聽診、觸診可能不準確估計心率使用脈搏血氧飽和度測定儀

17、測定心率可能實際測得值較低ECG的使用不能代替脈搏血氧飽和度測定儀對新生兒血氧飽和度的測定,1-23,1-24,24,心率評估（2015美國指南） ：使用3聯(lián)ECG2015：在足月兒和早產(chǎn)兒的復蘇過程中，3聯(lián)ECG的使用有助于精確了解新生兒心率，ECG的使用不能代替對患兒血氧飽和度的測定。2010：指南未提及3聯(lián)ECG的使用，但提及如何評估心率：間歇地聽診心前區(qū)，可評估心率；臍動脈搏動觸診比其他地方的觸診更能提供準確的心率數(shù)據(jù)；脈

18、搏血氧飽和度檢測儀可不間斷復蘇過程持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和心率，但該設備需要1—2分鐘后才檢測出數(shù)據(jù)，且在低心排出量或低灌注的情況下，可能無法測出來。,關于心率評估,解析：在產(chǎn)房臨床（聽診、觸診）評估心率是不準確的，錯誤評估心率可導致不必要的復蘇搶救。ECG比脈搏血氧飽和度檢測儀更加準確測量心率。在新生兒出生后2分鐘內(nèi)，脈搏血氧飽和度檢測儀扮演次要角色，當使用時一般表明需要進一步干預。,1-25,評估心率,2016中國指南：評估心率可觸摸

19、新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6 s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015年美國新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。,25,26,26,吸氧管理（2015美國）：2015：＜35周的早產(chǎn)兒開始復蘇時，應用低流量給氧（21%——30%）。盡量讓其血氧飽和度接近

20、足月健康兒的正常值范圍。早產(chǎn)兒復蘇應用高濃度氧氣（≥65%）已不再推薦。該條建議避免患兒處于沒有明顯證據(jù)證明具有正面意義的多余氧氣環(huán)境中。2010：應用低流量吸氧（21%—30%）是合理的，為了達到和足月健康新生兒的血氧飽和度范圍，可提高吸氧濃度。大部分數(shù)據(jù)來自于無需復蘇的足月兒，來自于需要復蘇早產(chǎn)兒的資料僅一份。解析：新的數(shù)據(jù)表明（來源一份Meta分析，關于7個隨機研究資料），對比早產(chǎn)兒（＜35周）使用高濃度吸氧（≥65%），和使

21、用低濃度吸氧（21——30%），在提高出院生存率、防止支氣管肺部發(fā)育不良、防止心室內(nèi)出血或視網(wǎng)膜病變方面，均沒有明顯積極意義。,（9）吸氧管理,27,27,吸氧管理（2015中國）：用氧：推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃

22、度，使氧飽和度達到目標值（圖）。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動充氣式氣囊復蘇，有4種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）；連接氧源，不加儲氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧。,吸氧管理,1-28,（10）喉罩氣道通氣,2015美國指南：喉罩通氣的使用當面罩通氣不成功時，喉罩通氣可視為

23、氣管插管的替換方案在＜34周的早產(chǎn)兒中，或者在更大胎齡早產(chǎn)兒，氣管插管不成功或無法使用的情況下，推薦使用喉罩通氣,（11）關于氣管插管,2016中國指南如插入導管時聲帶關閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。,2016中國指南如插入導管時聲帶關閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就

24、會張開。,1-29,30,30,,（12）有效通氣的表現(xiàn),2010指南：有效通氣的表現(xiàn)心率、膚色、肌張力改善,30,2016中國指南：判斷有效通氣開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。,1-31,（13） 關于亞低溫治療,亞低溫治療：在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，在已正式發(fā)表治療方案指導下進行2015：在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨床試驗、多中心研究中心

25、等，在已正式發(fā)表治療方案的指導下進行2010：在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，＞36周并有進展性（中度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療性亞低溫治療；在醫(yī)療條件較差的地區(qū)，如在一些臨床試驗、多中心研究中心等使用亞低溫治療，則需要嚴格遵循已正式發(fā)表的亞低溫治療方案進行操作,32,32,復蘇后的特別注意5大事項,1）監(jiān)測血糖：早產(chǎn)兒糖原儲存低于足月兒， 經(jīng)復蘇后糖原很可能迅速地耗盡而發(fā)生低血糖。2）監(jiān)測早產(chǎn)兒呼吸暫停、心動過緩：復蘇后穩(wěn)定

26、期出現(xiàn)上述表現(xiàn)，可能是體溫異常、低氧、高碳酸血癥、低血糖、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、感染等首發(fā)的異常表現(xiàn)。3）恰當給氧和正壓通氣：早產(chǎn)兒易受低氧和高氧的損害，應在氧飽和度監(jiān)測下指導供氧或停止吸氧。如仍正壓通氣供氧，需定時測血氣指導。如無條件醫(yī)治則需轉(zhuǎn)運,32,33,33,復蘇后的特別注意5大事項,4）腸內(nèi)外營養(yǎng)支持：經(jīng)復蘇的早產(chǎn)兒可有消化道出血，并有早期喂養(yǎng)不耐受及以后的壞死性小腸結(jié)腸炎。開始數(shù)天予腸外營養(yǎng)，并可謹慎地給予母乳喂養(yǎng)。,33,