急危重癥患者心腦肺復蘇及轉運

1、典型案例分析——急危重癥患者心腦肺復蘇及轉運,ICU 劉麗娟,案例介紹,患者王**，男，20歲，30余分鐘前準備考試中出現(xiàn)雙上肢不自主抖動，持續(xù)約1分鐘后患者突然倒地，意識喪失，左側眉上受傷，伴四肢抖動、雙眼上吊、口吐白沫，約30s后出現(xiàn)口唇紫紺，無嘔吐，無大小便失禁，在場人員判斷呼吸心跳驟停后立即給予胸外心臟按壓，并呼叫我院急診科，急診科醫(yī)護人員到場后立即建立靜脈通道，患者抽搐，給予安定10mgiv后氣管插管接簡易呼吸器輔助呼吸、

2、期間給予電除顫1次，多次應用腎上腺素iv，繼續(xù)給予胸外心臟按壓同時轉運至我院急診科，立即接呼吸機輔助呼吸，患者心跳仍未恢復，繼續(xù)多次給予腎上腺素iv，于右側股靜脈放置雙腔深靜脈導管，并給予小蘇打iv drip,持續(xù)胸外心臟按壓，按壓約10分鐘后患者心跳恢復，心電圖示竇性心律，給予去甲腎腺素靜脈泵入，導尿，應用小蘇打后查血氣分析示血鉀2.8mmol/l（低血鉀癥），乳酸17.4mmol/L，為進一步治療，于2016.7.11 11：00轉

3、入我科?；颊咦园l(fā)病以來，未進飲食。初步診斷：呼吸心跳驟停 心肺復蘇后,CPR,安全轉運,電除顫,轉入后患者病情無好轉，心率上升，血壓下降，右肺呼吸音低于左肺，急拍胸片示右側氣胸，醫(yī)師予胸腔閉式引流；患者入院后間斷抽搐，持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物應用，血壓不穩(wěn)定，正腎素一度泵至最大量，氣管插管接呼吸機持續(xù)輔助呼吸。持續(xù)冬眠合劑4ml/h、力月西5mg/h、正腎素1.4ug/kg/min、丙戊酸鈉50mg/h泵入。心電監(jiān)護顯示心率110-130次/分

4、，血氧飽和度99%。自入院后總入量2410ml，總出量2530ml，尿量252ml，平衡-120ml。7.12 12:35 患者再次發(fā)生室顫，以利多卡因注射液50mg靜注，患者仍室顫，給予電除顫一次，患者恢復竇性心律。 治療原則1.繼續(xù)氣管插管接呼吸機輔助呼吸保證通氣，并積極預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生；2.繼續(xù)應用米力農(nóng)增強心肌收縮力，磷酸肌酸、果糖等積極營養(yǎng)心肌治療，監(jiān)測心肌酶及心臟彩超變化；3.血管活性藥物維持血壓，積極

5、抗癲癇治療；4.亞低溫治療降低腦代謝，繼續(xù)改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，監(jiān)測神志、瞳孔變化；5.患者目前血流動力學不穩(wěn)定，今日給予糖鹽水試行胃腸營養(yǎng)，注意耐受情況；6.監(jiān)測血鉀變化，積極維持水電解質平衡；7.抗栓泵預防下肢深靜脈血栓形成，避免出現(xiàn)肺栓塞。,復蘇后的綜合管理,2016-07-14目前診斷急性暴發(fā)心肌炎 呼吸心跳驟停 心肺復蘇后 心源性休克 惡性心律失常 室顫 低鉀血癥 缺血缺氧性腦病 中樞性呼吸衰竭 繼發(fā)性癲癇。患者心臟停跳

6、時間較長，目前深昏迷狀態(tài)，刺激無反應，腦水腫處于高峰期，結合上級醫(yī)院專家意見，今日應用白蛋白、速尿減輕腦細胞水腫，患者目前未再出現(xiàn)肢體抽搐，今日停用靜脈抗癲癇藥物，繼續(xù)監(jiān)測神志瞳孔變化。昨日試行胃腸營養(yǎng)無明顯胃潴留情況，今日應用百普素行胃腸營養(yǎng)，加用嗎丁啉促進胃腸蠕動，注意保持大便通暢。目前深昏迷狀態(tài)，刺激無反應。2016-07-15患者神志清，煩躁，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，去甲腎上腺素0.7ug/kg/min、冬眠合劑4ml/h、利

7、多卡因2mg/h、右美托咪定33.3ug/h持續(xù)泵入。患者心功能仍較差，給予鎮(zhèn)靜避免患者煩躁加重心臟負擔，注意維持患者電解質平衡，注意補液量及速度不宜過快過多，密切觀察患者病情變化，及時對癥處理。2016-07-15停用冰毯和冬眠2016-07-19拔除氣管插管2016-07-21患者轉出,神志的觀察、鎮(zhèn)靜評估,胃腸道的觀察,容量的評估,關注電解質變化,,搶救中,轉出前,轉運中,時間就是生命！ 心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算：

8、 ● 3～5 秒： 黑蒙 ● 5～10 秒： 昏厥 ● 15 秒左右： Adams-Stokes綜合征發(fā)作 ● 10～20 秒： 意識喪失 ● 30～60 秒： 瞳孔散大 ● 60 秒： 呼吸漸停止 ● 1～2 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 ● 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫 ● 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細胞死亡

9、 ● 8 分鐘： “腦死亡” ●心肺復蘇的——“黃金8分鐘”,各臟器對無氧缺血的耐受能力,大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時,無氧缺血時腦細胞損傷的進程,腦循環(huán)中斷：10秒—— 腦氧儲備耗盡20-30秒—— 腦電活動消失4分鐘 ——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘—

10、—腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時—— 腦組織均勻性溶解,CPR開始的時間 CPR成功率 1分鐘 ＞90％ 4分鐘內(nèi) 60％ 6分鐘內(nèi) 40％ 8分鐘內(nèi) 20％

11、 10分鐘內(nèi) 0％,心肺復蘇術CPR,每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！,國際規(guī)范化復蘇術分為三個階段 1. 基礎生命支持 （BLS） 2. 進一步生命支持 ( ACLS） 3. 持續(xù)生命支持 （PLS）,最初緊急處置：第一個ABCD (基礎生命支持BLS，最為重要),A Assessment + Airway

12、 判斷、開放氣道B Breathing 口對口人工呼吸C Circulation 胸外心臟按壓D Defibrillation 體外電擊除顫(AED) 如果一次電擊失敗，則立即轉入“第二個ABCD”,對于施救順序，最新的指南重申應遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時；30

13、次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,關注2015新指南,生存鏈「一分為二」,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,,舊版“生存鏈”,2010版的指南中，在 AED 就緒時，應先進行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟停患者，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應該在他人前往獲取以及轉變 AED 的時候開始心肺復蘇，在設備提

14、供后盡快嘗試進行除顫。,心臟電復律,心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴驼Ｐ穆傻囊环N有效方法。包括電復律和電除顫。用于轉復各種快速心律時稱為電復律。用于消除心室顫動時稱為電除顫。,電復律/除顫能量選擇,單向波是指半個正玄波，雙向波是指完整的正玄波。雙向波的優(yōu)點是單向波結束心臟干擾雜波后再給出一個方向的引導性電波，該引導性

15、電波接近心臟正常電信號，因此能更有效激發(fā)起心臟的正常工作。,單向波？ 雙向波？,除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉為心跳停止。早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%。如果將電極片放在距離起搏器或植入式心律轉復除顫器裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。,電擊除顫（defibrillation）,成人基礎生命支持及心肺復蘇質量,針對醫(yī)務人員的關鍵問題及重大變

16、更如下：（1）由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1 名施救者啟動急救反應系統(tǒng)，第2 名施救者開始胸外按壓，第3 名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4 名取回并設置好除顫器）。（2）運用績效指標，進一步強調了高質量心肺復蘇（包括以足夠的速率和深度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣）。（3）按壓速率

17、改為每分鐘100~120 次。（4）按壓成人深度改為至少5 cm，而不超過6 cm。,（5）為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。（6）判斷減少按壓中斷的標準是以胸外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標比例為至少60%。（7）如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預，對于院外心臟驟停患者可以考慮在綜合救治干預中使用被動通氣技術。（8）對于正在進行持續(xù)心肺復蘇且有高級氣

18、道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6 秒一次呼吸，10次/分。,BLS 人員進行高質量心肺復蘇的要點總結,迅速反應，團隊協(xié)作；盡快使用除顫儀；按壓別太用力，重在持久；按壓頻率穩(wěn)而快，不易過快；離開胸壁，充分回彈,Active Compression Decompression CPR,Mechanical Piston Device,機械胸外按壓裝置,在進行高質量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（如施救者有限、長時間心肺

19、復蘇、低溫心臟驟停時進行心肺復蘇、在移動的救護車內(nèi)進行心肺復蘇、在血管造影室內(nèi)進行心肺復蘇，以及在準備體外心肺復蘇期間進行心肺復蘇），機械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復蘇的替代品。,第二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術后盾),A Airway 建立人工氣道B Breathing 人工正壓通氣C Circulation 持續(xù)人工循環(huán) D Druggery 給予

20、復蘇藥物“D”—— 給予復蘇藥物 根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應的復蘇藥物。如： ◆ 腎上腺素（首選，雙向選擇） ◆ 利多卡因/乙胺腆呋酮（過快型） ◆ 阿托品/異丙腎上腺素（過緩型） ◆ 碳酸氫鈉（稍后使用）注：“D”還有另外兩層含義，即 Debasing temperature，包括頭部降溫與全身亞低溫療法；Differential diagnosis 病因鑒別診斷

21、,心臟驟停的12個可逆病因,復蘇后綜合管理——持續(xù)生命支持（PLS）,重癥患者的安全轉運,患者王X,男，65歲，意識障礙，呼吸減慢，擬診大面積腦梗，轉ICU,過程無氣管插管，無心電監(jiān)護，無搶救藥物，電梯內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳停止，胸外按壓，送ICU,在ICU搶救無效死亡，之后，糾紛，官司?；颊呃頧，男，術中出血多，術后轉ICU，轉運過程中有簡易呼吸機，無心電監(jiān)護，到ICU，發(fā)現(xiàn)面色肢端紫紺冰冷，室顫，心肺復蘇成功，但患者未蘇醒，家屬自動出院

22、?；颊咚蝀，心衰，在轉心內(nèi)過程中心跳停止，電梯內(nèi)緊急氣管插管，急送ICU搶救，發(fā)現(xiàn)氣管插管未在氣管內(nèi)，更換插管… 病人最終死亡。運送時，床太大，出不了電梯……糾紛。……,發(fā)生過的……,最安全的地方在哪里？,最安全的地方是在監(jiān)護病房（ICU） 醫(yī)生 護士 監(jiān)測 呼吸機 輸液泵 各類搶救儀器,轉運中并發(fā)癥,1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫

23、開6、意識改變7、墜床的危險,1.外界環(huán)境的改變2.儀器的改變3.護理級別的降低4.失去專業(yè)化的醫(yī)療隊伍,如何評估轉運的風險,病情因素設備因素環(huán)境因素時間因素人員因素,與病情相關的危險事件,禁止轉運,心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。,,與設備相關的風險,安全轉運原則------安全轉運而不致引起病情惡化,步驟 1. Decision: 決定：2. Planning: 計

24、劃：3. Implementing: 實施：4. Monitoring During the Transport：轉運期間監(jiān)測：,轉運前必須明確,轉運前交流和合作護送人員所需器材轉運中的監(jiān)護,院內(nèi)轉運—轉運前交流與合作,1、通過醫(yī)-醫(yī)與護-護交接以落實治療的延續(xù)性。交接內(nèi)容包括病情與治療的計劃2、轉運前，接收科室要保證可以立即對來到的患者進行治療和檢查3、及時通知轉運的其他相關人員（電梯等），以便從時間上能配合轉運，并保證

25、所需設備4、主治醫(yī)師要對轉運經(jīng)過清楚，病歷資料由原始治療科室送出,,醫(yī)生,病房/檢查科室,家屬,護士,,,,,電梯,,部門協(xié)作,院內(nèi)轉運—護送人員,兩名醫(yī)務人員負責轉運常常為一名醫(yī)生和一名護士其他—急救員/護工轉運團隊負責人分工明確： 醫(yī)生 監(jiān)測氣道和循環(huán) 護士 準備靜脈用藥，負責輸液,物品的準備,充足的估計轉運途中可能的情況，準備必要的物品,,藥品,氣道實施,氣體

26、準備,監(jiān)護設備,其他,最低要求的轉運設備,必備設備便攜監(jiān)護儀( 或標準血壓計) 、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號氣管導管、吸氧管、吸痰管等有條件應具備設備呼氣末CO 2 監(jiān)測、便攜式呼吸機、輸注泵、動脈導管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀等,轉運車,轉運床,轉運前工作,正確評估氣道安全性，確保氣道暢通。保持兩條靜脈通道，控制活動性出血，積極液體復蘇，升壓藥物的應用，血液動力學基本

27、穩(wěn)定方能轉運（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。積極原發(fā)疾病的針對性處理。,轉運開始前盡可能的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病處理。,轉運病人的首要任務,首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉運前或是轉運中，病情的觀察與處理都應集中于 保持氣道開放 呼吸 循環(huán)三個方面,判斷氣道是否通暢？途中保持通暢的能力,氣道和呼吸的評估,B 頻率

28、 呼吸音呼吸的費力程度唇色 血氧飽和度 意識狀態(tài),A,氣道與呼吸的提前干預吸痰霧化吸入改善體位改善吸氧人工氣道,循環(huán)的評估與干預,心率 心律 C血壓皮溫 微循環(huán)灌注意識狀態(tài),擴容靜脈通路,神經(jīng)系統(tǒng)的評估與干預,降顱壓適當鎮(zhèn)靜、約束,綜合干預,消化系統(tǒng)腸梗阻,1）留置胃管；2）抬高床頭，觀察 有無嘔吐。3）出現(xiàn)嘔吐立即胃 腸減壓（

29、備負壓 吸引器）。,評估血糖RI的使用,暫停胃腸營養(yǎng)液暫停使用胰島素,根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素,,,正常,欠佳,轉運中的監(jiān)測—如何轉運,評估患者轉運或檢查時，醫(yī)務人員應始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化,把患者護送到指定的地點注意管道的護理轉運出現(xiàn)意外情況怎么辦？,遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。,評估內(nèi)容,神經(jīng)系統(tǒng)----意識狀態(tài)

30、，煩躁---適當震驚并約束呼吸系統(tǒng)----呼吸情況，舌后墜---備口咽通氣管，建議呼吸器、氣管插管包循環(huán)系統(tǒng)---心律失常、血壓異常---除顫儀，藥物 調整消化系統(tǒng)---出血---觀察出血量，藥物，緊急手術其他--- 檢查各種管道通暢，氣管插管，加強固定，清空尿袋 骨折病人用夾板固定、 頸托 評估微泵用藥，確保轉運有足夠用藥 檢查靜脈通路是否通暢，連接是否緊密，有創(chuàng)與無創(chuàng) 要標記顯明

31、 記錄轉運前生命體征，與轉運中比較,轉運病人管道護理原則,,,,,,確保通暢,妥善固定,標記在位,防止感染,M1,M2,M4,M3,安全轉運注意事項---體位,1、保持頭部在大輪端，因大輪轉速慢、穩(wěn)而減輕震動。2、上下坡時頭部始終在高端，以免引起患者不適。3、顱腦損傷者要側臥位或頭偏向一側，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道。4、胸部外傷取半臥位，以減輕呼吸困難。5、休克患者取中凹臥位。,轉運指南1：重癥患者轉運的目的

32、 是使患者得到必要的 診治，轉運決策應充 分權衡獲益與風險。,轉運指南2：重癥患者的轉運應由 接受過專業(yè)訓練的醫(yī) 務人員完成,轉運指南3：重癥患者的轉運應使用 符合要求的轉運工具。,中國重癥患者轉運指南（20

33、10）（草案）重癥患者院際流程圖,評估患者病情是否穩(wěn)定,評估轉運的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要,權衡轉運的利弊，患者是否適合轉運,選擇接受機構，是否接受轉運,維持目前治療,維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病,通知家屬/獲得知情同意，選擇轉運模式，通知轉運相關人員，準備轉運設備及藥品,轉運實施,后效評價及改進,是,否,是,是,是,否,否,否,總結--安全轉運的原則,有經(jīng)驗的醫(yī)護人員必要的設備和交通工具全面的檢查和評估病情全面